Алкогольный гепатит — заболевание, воспалительное состояние печени, вызванное чрезмерным потреблением алкоголя в течение длительного периода времени. Если у вас это заболевание, вы должны прекратить употреблять алкоголь. Продолжающееся употребление алкоголя может привести к дополнительным проблемам со здоровьем, таким как цирроз (постоянные рубцы) печени или даже печеночная недостаточность.
Заболевания печени, развивающиеся в результате злоупотребления алкоголем, вносят весомый вклад в показатели заболеваемости и смертности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), употребление алкоголя ежегодно приводит к смерти около 3300000 человек (KR Chacko, J. Reinus, 2016). Однако, несмотря на достаточную осведомленность общественности об опасных последствиях злоупотребления алкоголем, объемы потребления спиртных напитков растут и одновременно закономерно увеличиваются показатели заболеваемости и смертности от алкогольной болезни печени (АХП). Сейчас сроком АХП обозначают широкий спектр поражений печени, вызванных токсическим воздействием алкоголя: стеатоз печени, острый алкогольный гепатит (АГ), фиброз и цирроз печени (ЦП). Установлено, что алкогольный ЦБ составляет почти 50% в структуре смертности от ЦБ и 1% — в структуре смертности от всех причин в мире (M. Masarone et al., 2016). Около 38% всех операций по трансплантации печени в Европе в последние годы выполняются именно из-за АХП (R. Adam et al., 2012).
Следует отметить, что ту или иную степень стеатоза печени имеет место у 90% лиц, злоупотребляющих алкоголем (P. Mathurin et al., 2007). Показатели смертности при тяжелом течении АГ очень высокие — 20-50% в течение 3 мес с момента диагностирования заболевания (D. Arsene et al., 2016; P. Mandrekar et al., 2016), поэтому таким больным следует немедленно назначать лечение, залогом успеха которого, безусловно, является полная абстиненция.
Что касается АГ, то он присутствует в 10-35% пациентов, госпитализированных в связи с алкоголизмом. Более чем у 50% пациентов выявляют заболевания печени поздней стадии, затруднено ЦБ (часто — декомпенсированным). Даже при относительно низком степени тяжести АГ примерно у 50% пациентов риск его прогрессирования с развитием ЦП. Следует отметить, что представление о хроническом алкоголизме как о заболеваниии, которое преимущественно встречается в асоциальных слоях населения, уже не соответствует реальности — все чаще врачи-гастроэнтерологи сталкиваются со случаями, когда оно формируется у лиц с высоким уровнем социального благополучия и до поры до времени остается «скрытой» проблемой.
Причины
Когда алкоголь обрабатывается в печени, он производит высокотоксичные химические вещества. Эти химические вещества могут повредить клетки печени. Эта травма приводит к воспалению и алкогольному гепатиту.
Хотя тяжелое употребление алкоголя вызывает алкогольный гепатит, врачи не совсем уверены, почему развивается состояние. Алкогольный гепатит развивается только у меньшинства пьяниц. Он также может развиваться у людей, которые пьют умеренно.
Поскольку алкогольный гепатит не встречается у всех алкоголиков, другие факторы могут влиять на развитие заболевания. К ним относятся:
- Генетические факторы, влияющие на то, как организм обрабатывает алкоголь
- Наличие других заболеваний печени, таких как гепатит С
- Недоедание
- Употребление без еды в три раза увеличивает риск заболевания
Женщины подвергаются большему риску (в два раза чаще, чем мужчины) развития алкогольного гепатита. Это может быть связано с различиями в том, как тела мужчин и женщин поглощают и разрушают алкоголь.
Симптомы
Симптомы алкогольного гепатита варьируются в зависимости от количества повреждений печени. Если у вас умеренный случай заболевания, у вас могут не возникнуть никаких симптомов. Однако, больше повреждений происходит, вы можете начать испытывать:
- изменения аппетита
- сухость во рту
- потеря веса
- тошнота и рвота
- боль или припухлость в животе
- пожелтение кожи или глаз (желтуха, желтуха)
- лихорадка
- изменения в психическом состоянии, включая путаницу
- усталость
Симптомы алкогольного гепатита похожи на симптомы, вызванные другими болезнями. Если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов, обратитесь к врачу, чтобы получить правильный диагноз и начать лечение.
Диагностика
Если у вас есть симптомы алкогольного гепатита, врач спросит о истории болезни и потреблении алкоголя.Он проведет физический осмотр, чтобы узнать, увеличена ли печень или селезенка. Также требуются тесты для подтверждения диагноза. Они могут включать:
- Полный анализ крови
- Тест функции печени
- Сканирование компьютерной томографии брюшной полости (КТ)
- УЗИ печени
Врач может назначить биопсию печени, если эти тесты не могут подтвердить диагноз. Биопсия печени — это инвазивная процедура (с определенными неотъемлемыми рисками), которая требует удаления образца ткани из печени. Биопсия покажет, есть ли заболевание печени и есть ли у вас алкогольный гепатит.
Безопасные дозы
Как правило, сами пациенты не признают наличия у них алкогольной зависимости и не обращаются за медицинской помощью, из-за чего алкогольная болезнь печени диагностируется уже на достаточно поздних стадиях, когда клинические симптомы поражения печени ярко манифестируют. В то же время пациенты убеждены в том, что употребляют алкоголь в умеренном количестве, «безопасном» для здоровья. Эксперты ВОЗ четко разъясняют, что под «умеренным употреблением алкоголя» подразумевается употребление алкогольных напитков не чаще 1 раза в месяц в дозе, не вызывает заметного опьянения. При этом человек вполне сохраняет контроль над количеством выпитого алкоголя и способность критически оценивать свое поведение, у нее не нарушается моторика и координация. Человек употребляет спиртные напитки, не испытывая в них потребности, причем, как правило, пытается избежать таких ситуаций и позволяет себе выпить только «по традиции» или «за компанию». Человек употребляет преимущественно слабоалкогольные напитки, а если ей приходится выпить крепкий (40°) напиток, она испытывает отвращение и проявления интоксикации.
Безопасна для печени доза алкоголя с позиции терапевта:
- неважно что, важно сколько;
- для мужчин это примерно 60 мл водки или других крепких напитков, или 300 мл сухого вина (9-11 °), или 660 мл пива (4-5 °), для женщин эти количества следует разделить пополам;
- повреждения печени уже существует, если за 3-4 дня подряд приняты> 80 г этанола в сутки.
Понятие «безопасная доза» существует только для здоровых людей!
Безопасная доза алкоголя с позиции нарколога исключает ежедневное употребление алкогольных напитков:
- единица (ОД) алкоголя =% спирта в напитке — количество напитка (мл) / 1000;
- норма — 2-3 ЕД для женщин, 3-4 ЕД для мужчин;
- обязательно должно быть как минимум 2 «сухих» дней в неделю!
Игнорирование любой из этих норм приводит к формированию алкогольной зависимости — вопрос лишь в том, как быстро.
Тестирование на алкогольную зависимость
Для определения алкогольной зависимости делают тесты.
Тест CAGE
Наиболее простым, рутинным тестом, который позволяет определить наличие у человека скрытой зависимости от алкоголя и рекомендован к широкому применению в клинической практике, является тест CAGE. Он содержит 4 вопроса, на которые должен ответить пациент.
- Возникало ли у вас ощущение того, что вам следует уменьшить употребление спиртных напитков?
- Возникало ли у вас чувство раздражения, если кто-то из окружения говорил вам о необходимости ограничить употребление спиртных напитков?
- Возникало ли у вас чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?
- Приходилось ли вам начинать утро с порции спиртного после эпизода употребления алкогольных напитков, имел место накануне?
Каждый ответ «нет» оценивается как 0 баллов, ответ «да» — как 1 балл. Общая оценка 2 балла и выше свидетельствует о наличии у человека клинически значимых проблем, обусловленных употреблением алкоголя. Это является поводом рекомендовать такому пациенту обратиться за консультацией к наркологу.
Индекс Меддрея
Что же касается прогноза при алкогольном гепатите, то его можно оценить для каждого конкретного пациента, рассчитав так называемую дискриминантные функцию, или индекс Меддрея. Он является критерием тяжести АГ и рассчитывается по следующей формуле:
Индекс Меддрея = 4,6 × (ПЧ пациента — ПЧ контроль) + показатель содержания общего билирубина в сыворотке крови (мг / дл),
где ПЧ – протромбиновый час у секундах.
Прогноз АГ считается неблагоприятным при значении индекса Меддрея ≥32. Индекс Меддрея, равный 32-54, является терапевтическим окном для лечения стероидами.
Прогноз смертности в течение 90 суток после установления диагноза АГ можно рассчитать, определив так называемый индекс MELD (модель диагностики терминальной стадии заболевания печени) по следующей формуле:
Индекс MELD = 3,8 × log e (билирубин, мг / дл) × 11,2 × log e (МНО) + 9,6 × loge
(креатинин, мг / дл) + 6,4,
где log e — натуральный логарифм, МНО — международное нормализованное отношение.
Прогноз 90-дневной выживаемости считается неблагоприятным при значении индекса MELD> 18.
Для быстрого расчета этих показателей врачам-практикам целесообразно использовать доступные в интернете онлайн-калькуляторы.
Лечение алкогольного гепатита
Лечение алкогольного гепатита может включать препараты, которые уменьшают воспаление в печени и улучшают функцию печени.
Врач может также назначать витамины и питательные добавки, если вы недоедаете. Эти питательные вещества могут быть поданы через питательную трубку, если у вас проблемы с едой. Подающая трубка проходит из вашего носа или рта в желудок, позволяя жидкости, богатые питательными веществами, проникать в тело.
Врач может рекомендовать пересадку печени, если ваша печень сильно повреждена. Чтобы получить право на пересадку, вы должны продемонстрировать, что вы не будете продолжать пить, если получите новую печень. Вам также нужно будет воздерживаться от алкоголя в течение как минимум шести месяцев. В некоторых случаях вам также может потребоваться консультация.
Согласно Рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской коллегии гастроэнтерологов и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AGA-ACG-AASLD) по лечению алкогольного гепатита (2012), все пациенты с АГ требуют соответствующих консультаций квалифицированных специалистов-наркологов для обеспечения полного отказа от употребления алкоголя (класс 1, уровень В). Всех пациентов, страдающих АГ или АХП поздней стадии, необходимо проверить на наличие нарушений режима питания (белково-калорийной недостаточности), а также дефицита витаминов и минералов. Пациентам с заболеванием тяжелой степени показана агрессивная терапия с проведением энтерального питания (класс 1, уровень В). Пациенты с лкогольным гепатитом низкого и средней степени тяжести (индекс Меддрея <32) без печеночной энцефалопатии в случае снижения уровня билирубина или индекса Меддрея течение первой недели после госпитализации должны находиться под тщательным наблюдением. Такие пациенты могут не нуждаться в специфических медикаментозных вмешательств, и при наличии в них указанной благоприятной динамики можно ограничиться нутритивной поддержки и суровой абстиненции (класс III, уровень А). Больным с индексом Меддрея ≥32 показано лечение кортикостероидами (преднизолон 40 мг / сут в течение 28 дней с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 недель до полной отмены). При наличии противопоказаний к приему кортикостероидов в этих пациентов можно рассмотреть целесообразность назначения пентоксифиллина по 400 мг перорально три раза в день в течение 4 недель.
Гепапротекторы
В реальной клинической практике при АХП широко используют гепатопротекторы. Препараты этой группы часто не включаются в клинических руководств за того, что они предназначены для патогенетической, а не для этиотропного лечения. Но это никоим образом не отменяет целесообразности их применения в комплексном лечении АГ и АХП. Хотя пока не получено убедительных данных по снижению смертности от АГ или улучшение качества жизни пациентов на фоне применения гепатопротекторов, при их курсовом назначении наблюдается очевидная положительная динамика лабораторных маркеров АХП и в частности алкогольного гепатита, которая рассматривается как объективный признак улучшения состояния пациентов.
Эссенциале Форте Н
При алкогольном поражении печени патогенетически обоснованным является назначение оригинального препарата Эссенциале ® Форте Н, который уже длительное время применяется в клинической практике, имеет солидную доказательную базу и хорошо зарекомендовал себя с позиций эффективности, безопасности и переносимости. Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), которые входят в состав Эссенциале ® Форте Н — это пластичный материал для регенерации гепатоцитов. В то же время пока хорошо известно, что ключевым фактором инициации воспаления в печени является оксидативный стресс, поэтому антиоксидантные свойства ЭФЛ в составе Эссенциале ® Форте Н способствуют реализации противовоспалительного эффекта этого препарата. На сегодняшний день в научной литературе содержатся данные 121 экспериментального и 217 клинических исследований, посвященных изучению влияния ЭФЛ на процессы воспаления и регенерации в печени. Доказательная база, обосновывает клиническое применение оригинального гепатопротектора Эссенциале ® Форте Н, в общем насчитывает 255 клинических исследований. Терапия с применением этого препарата характеризуется хорошим комплаенсом. Предпочтительными показаниями к назначению ЭФЛ является патогенетическое лечение поражений печени и профилактика (т.е. собственно гепатопротекция).
Следует отметить, что терапия Эссенциале ® Форте Н имеет для пациентов с АГ и АХП еще и определенное мотивационное значение: поскольку курс лечения должен быть длительным, у врача есть аргументы для того, чтобы при эффективной поддержке нарколога убедить больного отказаться от употребления алкоголя хотя бы на период лечения.
Отказ от алкоголя
Вам нужно прекратить пить, если поставлен диагноз алкогольного гепатита. Вы можете восстановить повреждение печени, избегая употребления алкоголя.
Даже если повреждение слишком велико, чтобы обратить его вспять, вы все равно должны прекратить пить, чтобы предотвратить дальнейший вред вашей печени. Вам может понадобиться помощь, особенно если вы боретесь с алкогольной зависимостью. Обязательно поговорите со своим врачом о различных вариантах лечения. Есть много отличных больниц и клиник, которые специализируются на детоксикации.
Для пациентов с АГ критически важна полный отказ от алкоголя, но следует понимать, что сама по себе она не гарантирует полного восстановления функций печени. За 18 мес абсолютной абстиненции только у 27% пациентов наблюдается полное восстановление, у 55% отмечается стала гистологическая картина персистирующего АГ, а в 18% происходит прогрессирование до цирротических изменений в печени. Патогенетическое лечение хронических заболеваний печени гепатопротекторами является обоснованным и должно использоваться у пациентов с АГ. При выборе конкретного гепатопротекторам важным является индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от имеющихся у него клинико-лабораторных синдромов поражения печени. Необходимыми элементами комплексного лечения больных АХП и в частности АГ является наркологическая поддержка, полноценное питание и гепатопротекторное терапия, которую, исходя из патогенеза заболевания, логично реализовывать, в том числе, с помощью препаратов на основе ЭФЛ (Ессенциале® Форте Н). В случае необходимости назначения комбинированной гепатопротекторного терапии вопрос о продолжительности курса лечения каждым из препаратов решается индивидуально.
Профилактика
Лучший способ предотвратить алкогольный гепатит — избегать алкоголя или, если вы пьете, делать это только в умеренных количествах. Вы также можете предотвратить алкогольный гепатит через правильное питание и защищая себя от гепатита С. Гепатит С — это заболевание, передающееся через кровь, которое распространяется путем обмена игл и другого оборудования для употребления наркотиков или путем незащищенного секса.
Долгосрочный прогноз
Прогноз зависит от тяжести симптомов и количества повреждений печени. Он также зависит от того, сможете ли вы прекратить пить. Если симптомы мягкие и вы перестаете пить, прогноз обычно положителен.
Если вы не прекратите пить, а ваше состояние ухудшится, общий результат и шансы на выздоровление также ухудшатся. Алкогольный гепатит может привести к печеночной энцефалопатии. Это состояние возникает, когда токсины, обычно отфильтрованные вашей печенью, остаются в крови. Эти токсины могут вызвать повреждение головного мозга и привести к коме. Состояние может ухудшиться, если у вас развивается рубцевание печени (цирроз) в результате вашего употребления.
Клинический случай
На амбулаторную консультацию обратилась пациентка Т. (36 лет) с жалобами на общую слабость, плохое субъективное самочувствие, повышение температуры тела до 37,2 ° С. Жалобы появились около 2 недель назад, в связи с чем она предварительно обратилась к гастроэнтерологу частной клиники. В результате обследования был установлен диагноз: хронический активный гепатит с переходом в ЦБ. Была рекомендована госпитализация и назначено следующее лечение: дексаметазон внутримышечно (в / м), S-аденозил-метионин внутривенно (в / в), аргинина глутамат в / в, витамины В1 и В6 в / м, витамин С в / в, силимарин внутрь и пробиотики. Но пациентка отказалась от этого лечения из-за наличия в схеме гормонов. Установление диагноза ЦБ и стероидофобия побудили пациентку повторно обратиться к врачам с целью получения альтернативной консультации и обсуждения возможностей проведения лечения без применения кортикостероидов. Из анамнеза жизни известно, что пациентка уже более 10 лет почти ежедневно употребляет различные дорогие алкогольные напитки, при этом точное количество выпитого не фиксирует. Зависимость от алкоголя пациентка отрицает и считает, что употребляет алкогольные напитки «умеренно».
Ранее жалоб на состояние здоровья не было, сведений о травмах, гемотрансфузии или операции в анамнезе нет. Имеет собственный бизнес, не курит, активно занимается спортом (фитнес, пилатес, аэробика).
Объективно: Состояние удовлетворительное. ИМТ = 17,6 кг / м2. Язык ярко-красного цвета. Печень увеличена, очень плотная, безболезненная; ее правая доля пальпувалася на 10-12 см ниже реберной дуги, левая — на 5-7 см. Отмечается незначительное расширение подкожных вен передней брюшной стенки. Асцит отсутствует, по данным ультразвукового исследования отмечаются нормальные размеры портальной и селезеночной вены, селезенки, нормальный гепатопетальний кровоток.
Лабораторные данные на момент обращения:
При анализе лабораторных показателей обращает на себя внимание гипокоагуляция, в частности снижение ПВ и протромбинового индекса (табл.). Характерно повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) при нормальном уровне АлАТ (АЛТ), а также существенное повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЛФ). ФиброТест показал результат F4, что должно свидетельствовать о наличии цирроза печени, однако в дальнейшем не подтвердилось.
Оценка по тесту CAGE составила 2 балла (свидетельствует о наличии скрытой алкогольной зависимости), индекс Меддрея — 34 (свидетельствует о тяжелом АГ), индекс MELD — 15 (риск смерти в течение ближайших 3 мес составляет 13%).
От консультации нарколога пациентка категорически отказалась. Так как индекс Меддрея составил 34 (> 32), больной показана госпитализация и специфическая противовоспалительная терапия (преднизолон), от которой она категорически отказалась, что обусловило назначения ей терапии пентоксифиллином. Поскольку в клинической картине у пациентки наблюдались цитолиз и воспаление, холестаз, нарушение детоксикационной и белково-синтетической функции печени, целесообразно было признано также проведение патогенетического лечения. В частности, в качестве стабилизатора мембран гепатоцитов был избран оригинальный препарат на основе ЭФЛ — Эссенциале ® Форте Н.
Назначенное лечение:
- пентоксифиллин 400 мг 3 раза в сутки в течение примерно 4 недель
- Эссенциале ® Форте Н — 2 капсулы 3 раза в сутки длительно;
- УДХК 750 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес;
- L-орнитина-L-аспартат 2 пакетика 3 раза в сутки — 4 недели.
При дальнейшем длительном (> 2 лет) наблюдении за пациенткой было установлено, что периодически она все же возвращалась к злоупотреблению алкоголем — то есть происходили эпизодические «срывы», которые были объективно подтверждены умеренным повышением в это время уровней АСТ и ГГТ. Пациентку удалось убедить в необходимости консультации нарколога, но его рекомендаций она не придерживалась. Оценка динамики лабораторных показателей на фоне проводимого лечения показала снижение уровня общего билирубина, повышение уровня альбумина и увеличение протромбинового времени и протромбинового индекса. Это свидетельствует об эффективности лечения, но при этом критически важна абсолютная отказ от алкоголя, поскольку даже периодический минимальный его токсическое воздействие является причиной персистенции алкогольного гепатита. Данные ФиброТест и еластометрии (F1) свидетельствуют об относительной ценность определения лабораторных маркеров фиброза в первичной диагностике у данной категориии пациентов.
