Амбулаторная хирургия

Амбулаторная хирургия развивается и в настоящее время в США составляет до 65% случаев хирургической практики. В этих условиях анестезия должна обеспечивать быстрое пробуждение, раннюю активизацию и освобождать пациента от боли и тошноты. Регионарные методики были бы идеальны в этих ситуациях. Мета-анализ опубликованных данных подтверждает более низкие болевые баллы и меньшую частоту возникновения тошноты и рвоты после амбулаторных операций, но дает основания полагать, что для выполнения регионарных блокад нужно дополнительное время, и (в случае блокад нейроаксиальных) потенциально возможно удлинение времени выписки. Хотя многие методики, описанные в этой книге, подходят для амбулаторных условий, пристальное внимание к выбору препарата и выполнению блокады необходимо, чтобы сделать регионарную анестезию эффективной в амбулаторной хирургии. При этом существует ряд специфических проблем.

А. Необходимое время. Выполнение регионарных методик часто требует больше времени, чем общая эндотрахеальная анестезия, и развитие хирургической анестезии может быть замедленным, особенно при выборе длительно действующих препаратов. Эти проблемы можно решить следующими путями.

1. Использование комнат для индукции. Несколько исследований показали, что выполнение блокады за пределами операционной может сделать потраченное время сопоставимым с общей анестезией и в некоторых обстоятельствах обеспечивает более короткое время оборота места. Вознаграждением становится более скорое пробуждение после операции, выполненной только под регионарной блокадой, и пациент обычно сразу готов к переводу в отделение постнаркозного наблюдения и чаще к фазе 2 или выписке.

2. Использование простых регионарных методик, таких как спинальная анестезия или внутривенные регионарные методики.

3. Препараты короткого действия с быстрым развитием эффекта, такие как хлоропрокаин и лидокаин, также сокращают время, начиная действовать быстро, обычно в течение времени, необходимого на укладку пациента, хирургическую подготовку и обкладывание.

Б. Уровень успешности также был проблемой приемлемости регионарных методик в амбулаторных условиях. Приверженность простым методикам, таким как внутривенная регионарная анестезия или спинальная анестезия, повышает эффективность и надежность этих блокад. Использование методик блокад периферических нервов под ультразвуковым наведением может существенно сократить время их выполнения и повысить надежность, но этот вопрос до настоящего времени не выяснен.

Нейроаксиальные блокады

Центральные блокады должны быть наиболее эффективными и надежными, но для них необходим очень тщательный подбор препаратов. Другая проблема в том, что для выписки необходимо полное разрешение блокады, что также обязывает тщательно подбирать местный анестетик и дозу.

А. Спинальную анестезию проще всего выполнить, и это наиболее надежная методика для амбулаторных пациентов. Она подходит для операций на нижних конечностях, таких как артроскопия колена и голеностопа, а также для операций по поводу грыж, в промежности и в периректальной зоне. Низкодозовую гипобаричную анестезию использовали даже для абулаторнойлапароскопии.

1. Время выполнения в опытных руках сопоставимо с общей эндотрахеальной анестезией. Блокаду модно выполнить по любой методике, из описанных выше , включая гипобаричную инъекцию в положении складного ножа для операций на прямой кишке.

2. Выбор препарата критически важен.

а. Бупивакаин показан редко, так как действует долго, и особенно из-за большой вариабельности длительности блокады. Клинические исследования описывают среднее время длительности и время выписки приблизительно 2 ч, но со стандартным отклонением почти в час. Этот препарат следует оставить в резерве для более длительных операций и использовать небольшие дозы 5 или 6 мг.

б. Лидокаин был традиционным препаратом для амбулаторных пациентов, особенно при операциях длительностью 60—90 мин, во время которых не нужны литотомическое положение или артроскопия колена. К сожалению связь лидокаина с транзиторной неврологической симптоматикой (ТНС) побудила многих искать альтернативы. Тем не менее это подходящий выбор для некоторых коротких операций.

в. 2-Хлоропрокаин переживает возрождение интереса к нему как к коротко действующему препарату с тех пор, как появились его версии, не содержащие консервантов. Предварительные исследования показывают, что длительность хирургической анестезии приблизительно равна 60 мин после введения 40 мг, с прекращением блокады в течение 2 ч. ТНС встречается редко. Время выписки сопоставимо даже с быстро действующими общими анестетиками. Для некоторого удлинения действия можно добавить фентанил, но сочетания адреналина с этим препаратом следует избегать. Вопрос нейротоксичности 2-хлоропрокаина остается из-за проблем содержания в нем консервантов. В настоящее время следует применять только растворы без консервантов.

3. Высказывалось мнение в пользу односторонней спинальной блокады для амбулаторных операций, в частности на колене и стопе. Для этого необходимо удерживать пациента в положении на боку в течение 5—15 мин, за которые гипербаричный раствор сконцентрируется в нижележащей ноге. Эта методика позволяет использовать меньшие дозы препарата, но не ускоряет восстановление, несмотря на уменьшение выраженности боли и снижение риска возникновения тошноты в палате пробуждения. Ее использование может быть ограничено у пациентов с высоким риском тошноты и случаями, когда блокаду можно выполнить в наркозной комнате.

4. Осложнения у амбулаторных пациентов такие же, но некоторые особенности могут ограничить у них применение спинальной анестезии.

а. Постспинальная головная боль. Применение игл малого диаметра с закругленным срезом значительно снизило частоту этого осложнения, но риск его по-прежнему остается, особенно у пациентов младшего возраста. Следует внимательно отнестись к выбору иглы, предпочитая самый маленький размер, с которым планируемая блокада выполнима, обычно 25 G или менее. Родителям обязательно нужно предоставить всю необходимую информацию по наблюдению за ребенком и действиям в случае развития определенной симптоматики. Средства для проведения лечения должны быть под рукой.

б. Задержка мочи традиционно ассоциируется со спинальной блокадой, но обычно возникает после длительных случаев анастезии. Задержка чаще бывает у пожилых мужчин и после промежностных операций, например в области ануса. Опыт со спинальной анестезией препаратами короткого действия (2-хлоропрокаин, прокаин, лидокаин, малые дозы бупивакаина) при операциях с малым риском показал, что риск задержки мочи не выше, чем при общей анестезии.

в. ТНС. Этот синдром возможен при использовании любого местного анестетика, и особенно настораживает его появление у амбулаторных пациентов, так как ТНС развивается обычно уже после выписки. Пациентов следует предупреждать о возможности этих симптомов и их временном характере, но целесообразно также проконтролировать по телефону, и при необходимости — успокоить пациента.

Б. Эпидуральный блок. Спинальная анестезия ограничена методикой с одной инъекцией, требующей однократного подсчета дозы, отвечающей требованиям хирургического вмешательства — но не задерживающей выписку. В ситуациях, где длительность планируемой операции не очевидна, эпидуральная анестезия, особенно с катетером, обеспечит разумную альтернативу. После эпидуральной инъекции меньше вероятность постпункционной головной боли; однако технически она труднее и занимает больше времени, а ее действие развивается медленнее.

1. Выбор препарата. Выполнение эпидуральной блокады в наркозной комнате 2-хлоропрокаином обеспечит адекватную сенсорную анестезию за время, необходимое для перемещения пациента в операционную и завершения хирургической обработки и обкладывания. Использование эпидуральной анестезии с 2-хлоропрокаином при артроскопии колена или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии сопоставимо по времени выписки с общей анестезией пропофолом. Лидокаин приемлем для более длительных операций, таких как восстановление передней крестообразной связки, где 60—90 мин обычно достаточно. Если планируется более длительная операция, разумно использовать постоянную методику с препаратом длительного действия и усилением при необходимости. Время действия мепивакаина или бупивакаина неприемлемо для большинства отделений амбулаторной хирургии.

2. Послеоперационная анальгезия. Как при эпидуральной, так и при спинальной инъекции прекращение действия блокады (необходимое для выписки) также сопровождается полной утратой анальгетического эффекта. Следует побуждать хирурга к выполнению блокады разреза местными анестетиками, включая введение местного анестетика в полость сустава в случае артроскопии. Полезны вспомогательные блокады периферических нервов. Анальгетическое лечение пациента должно быть комплексным и включать нестероидные анальгетики, а также небольшие дозы опиоидов орально перед выпиской. Избыточная доза опиоидов гасит позитивный эффект отсутствия тошноты. Была показана целесообразность и других нопиоидных препаратов, таких как габапенин, клонидин и магнезия.

В. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия также применяется у амбулаторных пациентов, особенно когда требуется быстрое развитие крестцовой или поясничной анестезии — а нужная длительность неясна. Специфическими примерами служат артроскопия колена и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. В этих ситуациях можно использовать небольшие дозы препаратов короткого действия без опасения, что операция окажется длительнее анестезии. Хотя на выполнение этой методики требуется несколько больше времени, она обеспечивает быстрое развитие действия, что может перевесить некоторые недостатки регионарной анестезии для амбулаторных пациентов.

Блокады периферических нервов

В отличие от нейроаксиальных методик периферические блокады можно выполнять препаратами длительного действия, обеспечивающими как хирургическую анестезию, так и длительную анальгезию даже после выписки и, таким образом, помогающими снять проблему тошноты и рвоты, связанную с анальгезией опиоидами. Критически важно обеспечить помощь в передвижении пациенту с онемевшими конечностями, необходима осторожность при перевязках конечности во избежание повреждения в период ее онемения, но результаты нескольких исследований показали безопасность такой практики.

А. Блокады верхней конечности

1. Операции на плече часто выполняют амбулаторно. Такие пациенты — идеальные кандидаты для регионарной анестезии.

а. Межлестничная блокада обеспечивает прекрасную анестезию самого плеча, достаточную для простой артроскопии, особенно если не предполагается болезненных манипуляций на костях. В подобных ситуациях более подходящими могут быть местные анестетики более длительного действия или методика с постоянным катетером. Было показано, что выполнение этой блокады уменьшает послеоперационную боль и потребность в анальгетиках, увеличивает частоту первой фазы шунта и уменьшает число случаев госпитализации на ночь (4,24—26). Если блокада выполнена в наркозной комнате, время начала операции сопоставимо с общей анестезией.

(1) Лидокаин или мепивакаин дадут 6—8 ч анальгезии после 1 ч хирургической анестезии.

(2) Бупивакаин 0,25%-й может обеспечить 12—18 ч анальгезии, часто достаточной для всей ночи после таких операций, как восстановление ротаторной манжеты.

(3) Ропивакаин в концентрации 0,25% или 0,5% обеспечит приблизительно 10 ч анальгезии у большинства пациентов.

б. Если все же избрана общая анестезия, надключичный блок нерва обеспечит некоторую дополнительную анальгезию,ноне такую эффективную, как при межлестничной блокаде.

2. Операции на кисти и предплечье. Существует несколько методик.

а. Внутривенная регионарная анестезия — прекрасный выбор для периферических операций, если предполагается использовать турникет, а операции относительно небольшие. Быстрое восстановление функции ускоряет выписку, и было показано, что выполнение этой методики дешевле общей анестезии. Лидокаин — прекрасный выбор, но обеспечивает послеоперационную анальгезию в меньшей степени.

б. Надключичная блокада — самый простой и надежный метод анестезии плечевого сплетения ниже ключицы, но ее избегают в большинстве амбулаторных отделений в связи с риском пневмоторакса. Применение ультразвукового наведения может уменьшить такой риск и восстановить популярность этого метода в амбулаторной хирургии.

в. Подключичная блокада применяется широко и, как межлестничная, эффективно обезболивает, снижает потребность в анальгезии, увеличивает оборот палат пробуждения и ускоряет выписку и (хотя для этого могут потребоваться две инъекции) может быть более комфортна для пациентов, чем блокада подмышечная.

г. Подмышечная блокада остается наиболее популярной в амбулаторных условиях в связи с минимальным риском пневмоторакса (по сравнению с более центральными блокадами). Для нее необходимы несколько инъекций, особенно если нужна анестезия предплечья и плеча , но ее действие развивается быстро, время до выписки получается короче, чем при общей анестезии, и анальгезия сохраняется в течение нескольких часов. Применимы все методики, описанные в гл. 12.

Б. Блокады нижней конечности. Спинальная и эпидуральная анестезия хорошо подходят для нижних конечностей, но не обеспечивают анальгезию, как было изложено выше. Блокады периферических нервов требуют больше времени, и, как правило, нескольких инъекций, но обеспечивают прекрасную анестезию к выписке.

1. Артроскопия колена. Блокада бедренного нерва, усиленная инъекцией в месте введения инструментов, может обеспечить хорошие условия для операции. Если планируется тотальная анестезия и нужна послеоперационная анальгезия, показано сочетание бедренной (или поясничного сплетения) и седалищной блокад. Эта методика обеспечивает более скорую выписку, чем общая анестезия, и увеличивает оборот палат пробуждения. Некоторым пациентам для анальгезии приходится дополнительно блокировать запирательный нерв. При этой блокаде возможна утрата силы в четырехглавой мышце, и пациентам для передвижения могут потребоваться костыли, которые, впрочем, после такой операции нужны в любом случае.

2. Восстановление передней крестообразной связки. Для таких длительных операций эффективно сочетание блокад периферических нервов. В частности, длительно действующая блокада бедренного нерва обеспечит комфорт от 18 до 24 ч после операции, особенно после забора части надколенного сухожилия. Если эти блокады выполнены в наркозной комнате, «время занимаемое анестезией» в операционной может заметно сократиться по сравнению с анестезией общей при такой же операции.

3. Операции на стопе. Для операций, которые на стопе особенно болезненны, блокада ветвей седалищного нерва в подколенной ямке обеспечивает прекрасную анестезию, более скорую выписку и длительную анальгезию. При вовлечении тыла стопы может потребоваться дополнительная инъекция к бедренным ветвям вдоль медиальной стороны колена. Более проксимальные блокады не нужны и могут ограничивать подвижность.

В. Операции на туловище

1. Операции на молочной железе можно выполнять под паравертебральными блокадами с легкой седацией. И здесь использование длительно действующих местных анестетиков обеспечит продолжительную анальгезию и ускорит выписку. Удовлетворенность пациентов хорошая, но потенциальные осложнения этого метода делают его не лучшим выбором при малых операциях на молочной железе, несмотря на преимущества при больших операциях.

2. Операции по поводу грыж — идеальная ситуация для регионарных методик в связи со значительным дискомфортом после них. Нейроаксиальные блокады, дополненные местной инфильтрацией, выполненной хирургом, работают хорошо (как и местная анестезия сама по себе). Послеоперационную анальгезию можно также обеспечить дополнительно подвздошно-паховой и подвздошно-подчревной блокадами. Хорошие условия для операции и анальгезию создают паравертебральные блокады, которые могут обеспечить и послеоперационную анальгезию, поскольку они не мешают подвижности и выписке пациентов.

Методики с постоянным катетером

В применении регионарных методик это область с большими перспективами. Применение катетера может обеспечить 72—96 ч анальгезии после выписки и избавляет пациента от частых побочных эффектов оральных опиоидных анальгетиков после выписки. Есть обширный опыт применения таких катетеров в исследовательских центрах. Осложнения бывают редко. Кроме качественной анальгезии и снижения побочных эффектов применение катетеров обеспечивает хорошую удовлетворенность пациентов и ускоряет возврат к повседневной деятельности пациентов после болезненных операций.

А. Верхняя конечность

1. Болезненные операции на плече можно успешно провести с постоянным катетером. Межлестничные катетеры обеспечивают прекрасное обезболивание до 72 ч, с более низкими баллами по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), снижают потребление опиоидов и улучшают сон. За катетерами непросто ухаживать в связи с тем, что подвижность шеи ведет к смещению катетера. Надежная фиксация очень важна, может быть полезным подкожное туннелирование.

2. Подключичные катетеры эффективны при операциях на кисти и предплечье. Они также обеспечивают несколько дней анальгезии лучшей, чем оральные анальгетики, улучшают качество сна, и их проще фиксировать к коже.

3. В некоторых случаях использовали подмышечные катетеры, но за ними труднее ухаживать из-за подвижности места введения.

Б. Нижняя конечность

1. Постоянные катетеры к бедренному нерву обеспечивают обезболивание лучше, чем оральные опиоиды или методики с одной инъекцией, а также могут поддерживать баллы ВАШ и потребление опиоидов на значительно более низком уровне в течение нескольких дней. Катетер к седалищному нерву можно добавить при тяжелом дискомфорте, но два катетера для большинства пациентов в домашних условиях могут сделать ногу громоздкой и проблемной для ухода,

а инфузия в один катетер к бедренному нерву обеспечит адекватную анестезию при добавлении минимальных доз оральных анальгетиков. 2. Катетеры в подколенной ямке подходят для операций на стопе и демонстрируют значительное преимущество перед применением только оральных анальгетиков. Их можно установить из латерального доступа, но фиксировать их к ноге легче после установки из заднего доступа.

В. Проблемы ведения. Достоинства постоянных катетеров впечатляют. Тем не менее есть сомнения относительно дополнительного времени на их установку и необходимого оборудования, а равно и потенциальных/теретических осложнений. Они, без сомнений, требуют больше усилий в послеоперационном периоде и помощи в проведении инфузии дома (как минимум еще одного человека). Опыт показывает, что данные проблемы преодолимы и устройства надежны.

 

1. Оборудование. Как было сказано, выбор достаточно широк.

а. Катетеры. В большинстве случаев это эпидуральные катетеры, просто подведенные к периферическим нервам. В связи с этим они подвержены таким же проблемам перегиба и преждевременного выпадения. Исключением является стимулирующий катетер, который может облегчить локализацию нерва при помощи периферического нейростимулятора. Надежная фиксация (при помощи туннелирования или мощного лейкопластыря) предупредит смещение. Следует соблюдать осторожность и не вводить катетер слишком глубоко, что снизит вероятность перегиба или узлообразования под кожей и не затруднит его удаления (обычно самим пациентом дома).

б. Наборы для катетеризации предлагают несколько производителей, и выбор основывается на личных предпочтениях. Выпускаются специальные наборы для блокад с периферическим нейростимулятором, в которые входит стимулирующая игла Туохи, которая позволяет локализовать нерв и подвести к нему катетер. При использовании ультразвукового наведения достаточно простого эпидурального набора с большой иглой.

в. Дозаторы. Существует множество вариантов. Есть устройства механические и работающие от батареек, широко варьируют потенциальные объемы и способы перезарядки дозаторов. В стандартном диапазоне скоростей инфузии они в основном надежны, хотя в некоторых моделях точность может снижаться по мере уменьшения объема. Выбор обычно строится на доставляемом объеме и цене. Более сложные дозаторы обладают возможностью введения дополнительного болюса, а самые современные электронные дозаторы можно программировать. Еще одно важное для амбулаторных пациентов свойство — наличие сумки или лямки через плечо для ношения устройства дома.

2. Растворы. Чаще всего используют разведенные растворы бупивкаина или ропивакаина, оба в низких концентрациях (0,125—0,2%) обеспечивают хорошую сенсорную анальгезию с минимальным моторным блоком. Скорости инфузии 4—6 мл/ч обычно достаточно для анальгезии, но функция «болюсная доза» повышает гибкость устройства. Ропивакаин может производить впечатление более выраженного разделения моторной и сенсорной блокад в связи с его меньшей мощностью и имеет потенциальное преимущество меньшей кардиотоксичности , хотя концентрации и объемы, используемые для инфузии к периферическим нервам, вряд ли в состоянии оказать токсическое действие, даже при миграции катетера в вену.

3. Связь. Отчетливые инструкции и доступность поддержки принципиально важны для эффективной работы катетеров у амбулаторных пациентов. Пациенты, имеющие проблемы с пониманием инструкций (языковой или образовательный барьеры), — не лучшие кандидаты для применения этих методик. Инструктирование перед операцией полезно, но детальный обзор дозатора и процесса после операции крайне важен. Большинство амбулаторных пациентов ошеломлены инструкциями и беспокойством относительно своей операции; таким образом полезно проинструктировать пациента в спокойный период непосредственно перед выпиской и обеспечить также набором письменных инструкций. У пациента должен быть круглосуточный контакт с врачом на случай возникновения проблем или обеспокоенности, а анестезиологическая служба должна контактировать с пациентами напрямую по крайней мере один раз каждый день после выписки. Большинство пациентов способны и не возражают удалить катетер самостоятельно, дома, но часто в этот момент им нужна помощь по телефону. Хороший способ научить пациента — показать ему еще до выписки, как удаляют катетеры, предупредив, что ни боли, ни кровотечения не будет.

4. Типичные проблемы. Телефонные звонки от пациентов удивительно редки, особенно вне рабочего времени госпиталей. Даже наиболее типичные проблемы возникают редко, и как правило, они легко разрешимы.

а. Неадекватная анальгезия. В этом случае пациента инструктируют как ввести болюс и перепрограммировать дозатор (если возможно) на подачу раствора с большей скоростью. Если это не помогло, то можно заподозрить миграцию или отсоединение катетера, и пациенту, возможно, придется посетить госпиталь для оценки ситуации или замены катетера, или для однократной инъекции длительно действующего препарата. Другим объяснением может быть нераспознанная опиоидная зависимость, при которой может потребоваться назначение оральных опиоидов, несмотря на адекватную сенсорную анальгезию.

б. Смещение катетера — еще одна типичная проблема. Смещение может случиться в результате простого постоянного натяжения трубок при движении, но чаще бывает из-за непреднамеренного натяжения катетера в результате падения дозатора. Замена катетера часто затруднена, и простой переход на оральную анальгезию может оказаться предпочтительным, особенно если с момента операции прошло уже немало времени.

в. Образование жидкости под повязкой типично в результате утечки вдоль стоящего катетера. Как правило, достаточно устной поддержки пациента.

г. Истинная инфекция встречается редко, но любые симптомы типа покраснения и уплотнения должны стать причиной для срочного возвращения в госпиталь и осмотра подозрительной зоны.

д. Локальная токсичность анестетика — проблема в основном теоретическая, и сообщений о ней при объемах и концентрациях, используемых с периферическими катетерами, нет.

е. Трудности при удалении бывают редко, но если при попытке удаления возникает боль, а особенно парестезия, пациента необходимо вернуть в госпиталь для уточнения проблемы и помощи.

ж. Простым обучением можно решить множество мелких проблем, таких как беспокойство пациента относительно чувства покалывания или тяжести, связанных с блокадой. Пациентов следует проинструктировать о том, что они могут принимать оральные опиоиды в небольших дозах для контроля боли за пределами блокированной зоны (тыльная часть колена при бедренной, верх стопы при подколенной блокадах). Пациентам необходимо объяснить, что анальгезия будет сохраняться в течение нескольких часов после удаления катетера, но они должны начать принимать оральные анальгетики в этот временной период.

Заключение

Регионарные методики, властности периферические катетеры после болезненных операций, обеспечивают амбулаторным пациентам значительные преимущества. Лучшая анальгезия, меньше тошноты и рвоты, более скорая выписка при блокаде периферических нервов руки, ноги и туловища хорошо подтверждены документально. Нейроаксиальные методики требуют тщательного подбора препарата и дозирования, если нужно избежать задержек с выпиской. При всех методиках использование быстро действующих анестетиков с выполнением блокады в наркозной комнате помогут сократить нужное для анестезии время. Необходимо предпринять все усилия для преодоления этих проблем, поскольку потенциальные преимущества впечатляют.

Оставьте отзыв

Ваши первые воспоминания могут быть вымыслом
Кошачий паразит заставляет начать свой бизнес
Частная медицинская клиника или государственная?
В жаркие дни машина превращается в печь