Анестезия межреберная и терминальных нервов туловища

Блокада межреберного нерва, как и паравертебральный доступ, обеспечивает альтернативу спинальной или эпидуральной блокаде для поверхностной анестезии при операциях на брюшной стенке и стенке грудной клетки. Эта методика обеспечивает интраоперационную и послеоперационную анальгезию до 12 ч, без недостатков симпатэктомии, связанных с аксиальными блокадами, и является полезной альтернативой, когда нейроаксиальные блоки противопоказаны. Она более утомительна, так как приходится делать множество инъекций и один пропущенный нерв может испортить общий результат. Более дистальная блокада терминальных ветвей грудных или верхних поясничных нервов у фасции прямой мышцы или в паху также может обеспечить обширную послеоперационную анальгезию при небольших разрезах по средней линии или в паху.

Анатомия

A. Периферические соматические нервы грудной клетки выходят из позвоночника и тут же образуют небольшую дорсальную и большую вентральную ветвь. Эти вентральные соматические ветви идут латерально под соответствующим им ребрами. Внутренний нижний край каждого ребра имеет борозду для нерва и соответствующих ему артерии и вены, остающихся, таким образом, под прикрытием наружного края ребра, что защищает проходящий здесь пучок от прямого воздействия снаружи. Эту межреберную борозду в дальнейшем закрывает фасция наружной и внутренней межреберных мышц. Под внутренней межреберной мышцей лежит париетальная плевра.

Б. Рядом со среднеподмышечной линией борозда становится менее определенной и нерв мигрирует от ребер и отдает латеральную кожную ветвь, направляясь вниз. С учетом этих двух факторов надежную анестезию труднее выполнить за пределами передней подмышечной линии. Основной ствол продолжается вперед, обеспечивая сенсорную и моторную иннервацию мышц и кожи передней части грудной клетки (Т2—6) и живота (Т7—11). Терминальные ветви этих нервов проходят сквозь фасциальный футляр прямой мышцы живота, достигая средней линии, и опять скрываются в хорошо определенной фасциальной плоскости этого футляра вдоль его средней линии.

B. 12-й межреберный нерв уникален тем, что не имеет тесной связи с соответствующим ему ребром. Ветви от 12-го нерва отходят ранее, сливаясь в подвздошно-паховый нерв, и вероятность того, что стандартная подреберная инъекция обеспечит анестезию этого нерва, невысока.

Г. Подвздошно-паховый нерв представляет собой ветвь первого поясничного корешка, которая идет рядом с сопровождающей его ветвью, подвздошно-подчревным нервом, распространяясь в пах. Эти два нерва успешно проходят сквозь поперечную мышцу, наружную и внутреннюю косые мышцы живота недалеко от уровня передней верхней подвздошной ости, они обеспечивают чувствительность в зонах внутренней поверхности бедер и подчревной.

Д. Первый и второй межреберные нервы также отличаются тем, что их первичные ветви соединяются с нижними нервами плечевого сплетения или распространяются на руку как межреберно-плечевой нерв, обеспечивающий чувствительность медиальной поверхности верхней части руки.

Е. Ребра сами по себе различны. По задней средней линии, все они хорошо защищены медиально толстыми паравертебральными мышцами. Нижние шесть легко пальпируются латеральнеє этих мышц, они широкие плоские и относительно поверхностны. Верхние ребра более защищены лопатками и связанными с ними мышцами, выглядят уже и глубже, добраться до них технически труднее, что делает в этой зоне паравертебральный доступ более рациональным.

Показания

A. Двухсторонняя блокада с 6 по 12 межреберный нерв обеспечивает анестезию брюшной стенки в соответствующих дерматомах, т. е. от мечевидного отростка до лобка. Также расслабляются абдоминальные мышцы этой зоны. Анестезия не распространяется на висцеральную брюшину. Блокада этих нервов, таким образом, будет вызыватьдостаточную анальгезию и релаксацию для разреза передней брюшной стенки. Двусторонняя блокада необходима при любых разрезах по средней линии в связи с тем, что боковая иннервация перекрывается так, что сенсорные дерматомы пересекаются друг с другом по средней линии.

Б. Для интраабдоминальных операций необходима дополнительная анестезия чревного сплетения или общая анестезия. Такая комбинированная методика идеально подходит для операций на верхних отделах живота, таких как холецистэктомия, спленэктомия или гастрэктомия. Даже при висцеральной анестезии обычно требуется интубация трахеи; контролируемая вентиляция и легкая дополнительная общая анестезия потребуются практически всем, а особенно тяжело больным пациентам. Для операций на средних отделах брюшной полости (по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, резекция толстого кишечника и т. п.) эту методику можно дополнительно усилить паравертебральной блокадой первого и второго поясничных нервных корешков.

B. Односторонняя блокада межреберных нервов полезна для снижения потребности в анестетиках во время торакотомии. Она уменьшит потребность в анальгетиках после операции, хотя не так успешо, как при абдоминальных операциях. Паравертебральный доступ может потребоваться для верхних ребер. Изредка межреберная анестезия целесообразна в качестве самостоятельного способа при поверхностных операциях на грудной стенке. Она применима, однако, для установки дренажных трубок или для анальгезии при чрескожном дренировании желчных путей. Односторонняя блокада трех или более ребер полезна для обезболивания переломов ребер. Сегменты выше и ниже повреждений также необходимо блокировать, так как сенсорные дерматомы перекрываются. Эта методика эффективна при острой постторакотомной боли или боли после разреза надкостницы, а также боли по средней линии живота. Было показано, что межреберный блок в этих ситуациях улучшает вентиляторную функцию и снижает потребность в наркотиках у здоровых пациентов. Обезболивание не так эффективно, как эпидуральная инфузия, и межреберные блокады приходится часто повторять для предупреждения возобновления боли.

Г. Блокада терминальных ветвей от 9-го до 11-го межреберных нервов в фасциальном футляре прямой мышцы обеспечивает приблизительно 10 ч анальгезии после операции по поводу пупочной грыжи или лапароскопических гинекологических операций с доступом через пупок.

Д. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов около передней верхней подвздошной ости аналогично обеспечивает анальгезию при грыжесечении или операциях в паху. Комбинация блокады фасциального футляра прямой мышцы и этих двух нервов может обеспечить анальгезию при разрезах в нижней части средней линии, как, например при кесаревом сечении.

Препараты

Основная цель этой методики — пролонгированное действие, в связи с чем идеальны длительно действующие аминоамиды.

A. Бупивакаин или левобупивакаин 0,5%-й с 1:200 000 адреналина в дозе 3—5 мл на ребро при межреберной блокаде даст 9—14 ч анальгезии, а также на короткое время адекватную релаксацию мышц во время операции. Аналогичная анальгезия терминальных нервов возникает при инъекции в фасциальный футляр прямой мышцы и в пах.

Б. Ропивакаин равно эффективен, но действует на треть короче.

B. Более низкая концентрация 0,25% больше подходит для послеоперационной анальгезии, когда в моторной релаксации необходимости нет. Таким образом уменьшается общая доза. Это важное соображение, так как высокая васкуляризация зоны инъекции становится причиной самого высокого уровня анестетиков в крови при сравнении с любыми другими блокадами периферических нервов.

Техника

А. Блокада межреберных нервов, задний доступ. Этот классический доступ можно выполнить в положении пациента лицом вниз, или, если у пациента болит или напряжен живот, в положении сидя или на боку. Положение на боку помогает в наибольшей степени сместить лопатку, но это позволяет блокировать только одну сторону тела. Основная опасность положения лицом вниз — угнетение дыхания и обструкция дыхательных путей в результате седации, которая обычно необходима, чтобы пациент смог перенести 14 инъекций. Необходим пристальный мониторинг.

1. Пациента укладывают лицом вниз с руками, свешивающимися с краев каталки или кровати так, чтобы лопатка сместилась вбок от средней линии. Подушка, подложенная под живот, поможет выгнуть спину и облегчит пальпацию ребер. Голову поворачивают на бок, для обеспечения адекватного состояния дыхательных путей.

2. Рисуют анатомические ориентиры. Маркируют остистые отростки и затем соединяют нижний край 12-го ребра с точкой в 7 см от средней линии. Обычно этим обозначается точка наиболее острого заднего угла ребра. Затем маркируют шестое или седьмое ребра, там, где их легче всего ощутить между лопаткой и околоостистыми мышцами, обычно в 4—5 см от средней линии. Проводят линию с каждой стороны, соединяя эти два первично промаркированных ребра. Нижние края остальных ребер от 6-го до 11-го маркируют вдоль этих линий с каждой стороны. Расстояние между 11-ми 12-м ребрами будет больше, чем между остальными. Если, кроме того, выполняется блокада чревного сплетения, кожу для его блокады также маркируют в это время.

3. Пока идет обработка спины и подготовка оборудования, ассистент продолжает мониторировать состояние поциента и начинает внутривенную седацию. Наиболее рационально сочетание анальгетика с препаратом амнестического действия.

4. После обработки кожи и обкладывания делают «лимонную корочку» в каждой промаркированной точке маленькой иглой. Реакция пациента на эти 14 инъекций обычно укажет, достаточна ли седация.

5. Начиная с самых нижних ребер блокируют межреберные нервы. 12-й нерв можно пропустить, поскольку вариабельность его пролегания делает анестезию ненадежной. Анестезиолог стоит сбоку от пациента со шприцем в каудальной руке (правой если он слева от пациента). Указательный палец краниальной руки устанавливают на кожу сразу выше самой нижней маркировки кожи, он должен лежать на теле ребра. «Лимонную корочку» оттягивают краниально так, чтобы она лежала на средней точке ребра. Иглу 22 G вводят через «лимонную корочку» к ребру. Контакт с надкостницей должен быть осторожным как для сохранения комфорта пациента, так и во избежание зазубривания кончика иглы.

6. С иглой, безопасно установленной на ребре, краниальной рукой теперь осуществляют контроль за шприцем и иглой. Павильон иглы удерживают между большим и указательным пальцами, в то время как средний палец лежит вдоль тела иглы. Локтевое ребро ладони лежит на спине и стабилизирует кисть от случайного, непреднамеренного изменения глубины. Пальцы каудальной руки теперь движут кольца шприца и приготовлены для инъекции. Поддерживая угол иглы и шприца под 20° краниально, кончик иглы слегка приподнимают от надкостницы и «шагают» кпереди, пока он не пройдет под нижний край ребра. Естественное сокращение кожи (ранее оттянутой вверх для смещения «лимонной корочки» над ребром) помогает игле переместиться в правильное положение. Шприц и игла должны всегда оставаться параллельными их изначальному краниальному углу с каждым «шагом» по направлению к краю ребра. Чаще всего причиной неадекватной анальгезии бывает отклонение оси шприца от каудального угла.

7. После того как игла оказалась под ребром, поддерживают краниальный наклон и иглу продвигают на 2—3 мм к межреберной канавке. В это время краниальной рукой, продолжая контролировать шприц, вводят 3—4 мл раствора анестетика. Внутрисосудистого введения следует избегать, тщательно аспирируя перед каждым введением. Тщательно и очень понемногу «покачивая» кончик иглы можно с большей вероятностью избежать внутривенной инъекции. Если игла попала в сосуд, покачивание делает ее внутрисосудистое пребывание временным. В парестезии необходимости нет — если речь не идет о нейролитической блокаде. Во время инъекции верхняя рука лежит на грудной клетке, обеспечивая надежный контроль шприца. Пальцы каудальной руки используются только для инъекции, но не для продвижения шприца или иглы.

8. После инъекции шприц и иглу немедленно возвращают на безопасную дорсальную поверхность ребра. Пальцы каудальной кисти вынимают из колец шприца и корпус бережно удерживают между большим и указательным пальцами, что позволяет контролировать шприц. Теперь верхняя рука уступает контроль каудальной руке и снова используется для поиска следующего ребра, в то время как игла остается «припаркованной» на только что заблокированном ребре.

9. Передавая контроль из одной руки в другую, шприц и иглу продвигают от одного ребра к следующему. Если шприц нужно наполнить, его отсоединяют от иглы и иглу оставляют в коже для обозначения блокады последнего нерва.

10. Ребра противоположной стороны можно инъецировать, дотянувшись через среднюю линию или перейдя к другому краю каталки. Если анестезиолог перешел к противоположному краю, шприц лучше снова взять в каудальную руку. Теперь это обратный порядок, и для начинающих кажется неудобным, если каудальной оказывается не доминирующая рука. Если анестезиолог-правша пытается блокировать пациента справа шприцем в правой руке, будет трудно поддерживать нужный краниальный угол. Игла часто опирается и попадает каудальнеє, когда «идет» по ребру, и раствор местного анестетика не попадает на нерв.

11. Если планируются блокада чревного сплетения или поясничная соматическая блокада, то их выполняют на этом этапе.

12. После завершения блокады каталку с пациентом можно доставить в операционную и просто перекатить пациента на операционный стол, где блокаду можно протестировать, продолжить анестезию и начать операцию.

Б. Блокада межреберных нервов, доступ по средней подмышечной линии. Если у пациента вздут живот или боль препятствует укладке его в положение лицом вниз или на боку, к межреберным нервам можно подойти по средней или задней подмышечной линии в положении пациента лежа на спине. Это хороший доступ для послеоперационного обезболивания в завершении операции, если блокада межреберных нервов не была выполнена в начале операции. Она более неудобна, но технически не трудна.

1. Пациент лежит на спине, его руки разведены латерально на подставки. Ребра пальпируют и маркируют как можно дальше кзади, обычно по задней подмышечной линии.

2. Обработку кожи и обкладывание выполняют с обеих сторон, и если пациент встревожен, делают «лимонную корочку». (Это можно сделать в начале или в конце общей анестезии без необходимости в анестезии местной.)

3. Анестезиолог может стоять как у головного конца кровати, так и сбоку. Методика инъекции такая же, как и при положении лицом вниз, при этом шприц удерживает каудальная рука и контроль меняется между верхней и нижней руками по мере того, как игла «идет» по ребру, после выполнения инъекции шприц продвигают к следующему ребру.

В. Методика постоянной межреберной блокады. Постоянная методика также была описана с применением введения стандартного эпидурального катетера в межреберное пространство через иглу Туохи. Это введение может вызвать анестезию нескольких уровней в связи с медиальным распространением введенных растворов к перидуральным или паравертебральным уровням. Обычно это обеспечивает анестезию трех или четырех сегментов. Такая методика интраплевральной инъекции может быть полезной для послеоперационной анальгезии.

Г. Блокада фасциального футляра прямой мышцы. Двухсторонний блок необходим для анальгезии средней линии.

1. Оригинальный доступ основан на осязании. Иглы калибра 22 G длиной 4 см вводят с обеих сторон сразу медиальнее латерального края прямой мышцы на уровне пупка. Иглы продвигают до идентификации по повышению сопротивления передней фасции прямой мышцы, или идентификации плотной фасциальной плоскости, продвигая иглу вперед — назад до появления ощущения «царапанья». Входят в переднюю фасцию, заднюю определяют таким же образом. Затем, после аспирации и других тестов во избежание внутрисосудистого введения, местный анестетик (10—20 мл) вводят с каждой стороны. Если фасциальные плоскости не удалось идентифицировать легко, от методики следует отказаться в связи с риском попадания в брюшную полость и перфорации внутренних органов.

2. Этот блок легче выполнить под ультразвуковым наведением, которое позволяет легко идентифицировать фасциальные плоскости и снижает вероятность внутрисосудистого или внутрибрюшного введения при помощи прямой визуализации кончика иглы. Плоскости идентифицируют, установив датчик сбоку от пупка, и инъекцию в плоскости датчика выполняют такой же иглой, что упомянута выше, вводя местный анестетик сразу выше задней фасции.

Д. Подвздошнопаховая-подвздошноподчревная блокада. Эту методику чаще всего применяют у детей, и она описана в гл. 21, но также подходит (и желательна!) при грыжесечении у взрослых.

1. У взрослых иглу 22 G длиной 4 см вводят перпендикулярно коже на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости. Можно ощутить фасциальные плоскости наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц. Несколькими веерообразными инъекциями по 5 мл местного анестетика вводят по ходу извлечения иглы от уровня поперечной мышцы для создания «стенки» раствора между подвздошным гребнем и пупком, по ходу нервов. Необходима осторожность, чтобы не продвинуть иглу через поперечную мышцу в брюшную полость.

2. Ультразвуковое наведение и здесь позволяет точнее идентифицировать нервы, которые могут лежать на разных уровнях в фасциальных плоскостях. Датчик устанавливают на кожу сразу медиальнее передней верхней подвздошной ости, перпендикулярно ходу нервов. Нервы идентифицируют как гипоэхогенные зоны между фасциальными слоями, обычно между фасциями внутренней и наружной косых мышц, но они могут быть в разных положениях. Иглу длиной 4 см вводят в плоскости датчика и 5 мл местного анестетика направляют прямо к каждому нерву под прямым визуальным контролем.

 

Осложнения

А. Пневмоторакс — наиболее типичное осложнение межреберной блокады, но у опытных специалистов оно встречается редко. Ключевой момент профилактики — жесткий контроль глубины введения иглы верхней рукой, полностью лежащей на спине во время инъекции. Кроме того, игла остается в безопасности над ребром при каждом этапе блокады, за исключением собственно инъекции. Нижняя рука осуществляет более слабый контроль, так как не имеет опоры и имеет более длинный «рычаг», не делает ничего, за исключением инъекции, когда игла находится под краем ребра. Пальцы этой руки не вынимают из колец шприца, за исключением ситуации, когда игла «припаркована» над ребром. При соблюдении этих мер методика вполне безопасна и пневмоторакс случается менее чем у 1% пациентов. Его следует заподозрить при появлении у пациента кашля и боли в грудной клетке во время инъекции или если локализация ребер затруднена и сопровождалась частыми, глубокими и слепыми пробами (нежелательный вариант методики). Если пневмоторакс заподозрен клинически, следует выполнить рентгенографию грудной клетки и при подтверждении лечить утечку воздуха соответствующим образом.

Б. Обструкция дыхательных путей и угнетение дыхания — более частые осложнения межреберной блокады, связанные с общей седацией в положении лицом вниз во время выполнения блокады. Оборудование для вентиляции и реанимации, включая налоксон, должно быть доступно для немедленного применения. Показан кислород через назальную канюлю и пульсоксиметрия.

В. Неадекватность дыхания может развиться после межреберной блокады при моторной блокаде межреберных и верхних мышц живота у пациентов с неэффективно работающей диафрагмой и зависимостью дыхательного объема от межреберных мышц.

Г. Возможна системная токсичность. Из-за большого объема раствора, вводимого в высоко васкуляризированное пространство, системная абсорбция может быть значительной. Даже если к 0,5%-му бупивакаину добавлен адреналин, уровни бупивакаина в крови могут достигать 2 мг/мл, самого высокого показателя среди любых блокад периферических нервов. Более низкие концентрации бупивакаина или ропивакаина (0,25%) снижают уровни в крови приблизительно до 1 мг/мл. Аналогичные соображения касаются и использования больших объемов для блокады фасциального футляра прямой мышцы в попытке обеспечить более широкое распространение.

Д. Гипотензия развивается редко и может быть результатом субарахноидальной инъекции в дуральный рукав, если инъекция выполнена слишком медиально. Наиболее типично это приводит к эпидуральному или паравертебральному распространению МА к симпатической цепочке. Препараты, введенные в межреберное пространство, могут легко проникнуть медиально и распространиться на несколько дрематомов выше и ниже места инъекции.

Оставьте отзыв

Европейская клиника: отзывы о лечении рака толстой кишки на разных стадиях
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Ортопедические матрасы Орматек
Ортопедические матрасы Орматек
Лечение раковых заболеваний в Израиле
Лечение раковых заболеваний в Израиле