Анестезия в офтальмологии

Операции на глазах часто выполняют под регионарной анестезией, хотя топическая анестезия для удалении простых катаракт при небольших гибких хрусталиках набирает популярность. Офтальмологические пациенты в основном немолоды, с большей вероятностью системных заболеваний, что делает регионарные блокады, без тяжелой системной седации и общей анестезии, особенно для них целесообразными.

Анатомия

A. Наружные мышцы глаза формируют конус вокруг глазного яблока, с верхушкой в зрительном отверстии. Через это отверстие проходят зрительная артерия, реснитчатый ганглий, зрительная часть тройничного нерва, черепные нервы, снабжающие наружные мышцы глаза (III, IV и VI) и зрительный нерв.

Б. Сенсорная иннервация

1. Чувствительность глаза передается через афферентные волокна от роговицы и конъюнктивы.

2. Эти волокна проходят через реснитчатый ганглий в ретробульбарном пространстве к первой ветви (зрительная часть) V черепно-мозгового нерва.

B. Моторная иннервация

1. Моторные волокна экстраокулярных мышц выходят из черепно-мозговых нервов.

а. VI черепно-мозговой нерв (отводящий) иннервирует наружную прямую мышцу.

б. IV черепно-мозговой нерв (блоковый) иннервирует верхную косую мышцу.

в. III черепно-мозговой нерв (глазодвигательный) иннервирует все остальные мышцы глаза.

2. Глазодвигательный и отводящий моторные нервные волокна проходят через мышечный конус в ретробульбарном пространстве с реснитчатым ганглием. Блоковый нерв лежит вне конуса на верхней медиальной стороне глазницы.

3. Моторные волокна VII черепно-мозгового нерва (лицевого) контролируют сокращения мышц окружающих глаз. Эти волокна выходят из основания черепа рядом с сосцевидным отростком и идут вперед от козелка уха до разветвления в мышцах, окружающих глазницу.

Показания

A. Анестезиолог может обеспечить регионарную анестезию для операций на глазах сочетанием местной инфильтрации лицевого нерва и блокады моторных и сенсорных ветвей задней глазницы при помощи ретробульбарной или перибульбарной блокад.

1. Блокада лицевого нерва вызовет как сенсорную анестезию периорбтальной зоны, так и моторную блокаду век.

2. Бульбарная блокада создает акинезию, необходимую для экстракции катаракты, энуклеации и других поверхностных офтальмологических операций, равно как и сенсорную анестезию терминальных ветвей тройничного нерва в реснитчатом ганглии.

Б. Ретробульбарную или перибульбарную блокады выполняют при различных офтальмологических операциях, чаще всего при экстракциях катаракты и внутриглазных имплантациях хрусталика, но они не подходят для открытых операций на глазном яблоке.

B. С расширением использования малых разрезов при операциях по поводу катаракты растет популярность простой топической анестезии, значительное преимущество которой в отсутствии риска перфорации глазного яблока, связанного с более инвазивными инъекционными методиками, описанными здесь.

Препараты

А. Местные анестетики

1. Для блокады лицевого нерва подходят лидокаин или мепивакаин в 1%-й концентрации.

2. Для ретробульбарной и перибульбарной блокад используют более высокие концентрации, чтобы обеспечить адекватный мышечный блок. Лидокаин 2%-й подходит для коротких случаев, но 0,75%-й бупивакин или ропивакаин (как отдельно, так и в смеси с 2%-м лидокаином) обеспечат хорошую акинезию и более длительную анальгезию. Потенциальное преимущество более основательной анестезии необходимо сопоставить с риском внутрисосудистого введения в этой зоне.

Б. Добавки

1. Гиалуронидазу (7,5 ед./мл) добавляли при ретробульбарных инъекциях для улучшения распределения анестетика через мышечный конус. Послеоперационная диплопия после ретробульбарной блокады была приписана недостатку гиалуронидазы, предположительно недостаточному распределению местного анестетика, что обусловило фокальную миотоксичность.

2. Адреналин 1:200 000 добавить можно, но нет уверенности, что с бупвакаином он дает какие-либо преимущества. Кроме того, иногда он повышает риск вазоконстрикции артерии сетчатки.

3. Было показано, что регуляция pH при помощи натрия бикарбоната ускоряет развитие действия бупивакаина и снижает потребность в дополнительных блокадах при перибульбарной методике.

4. Описано добавление недеполяризующих мышечных релаксантов, таких как атракуриум при перибульбарных блокадах в попытке снизить время развития моторной блокады.

5. Некоторые авторы высказывались в пользу добавления клонидина для обеспечения более длительной анальгезии и акинезии. Побочные эффекты в виде гипотензии, седации и головокружения ограничивают дозу, но 1,0 мкг/кг, смешанный с раствором лидокаина-гиалуронидазы, может удлинить анальгезию с незначительными побочными эффектами. Необходимость такой длительности сомнительна при обычно коротких операциях по поводу катаракты.

Техника

А. Седация и мониторинг. При бульбарных блокадах внутривенная седация полезна для обеспечения анальгезии, амнезии и сотрудничества с пациентом, что важно для снижения вероятности повреждения глазного яблока. Применяли множество препаратов, но в этой ситуации идеальна самая кратковременная седация (как, например, малые дозы пропофола болюно). В связи со множеством сопутствующих болезней и преклонным возрастом пациентов при использовании седации необходим мониторинг и кислородная поддержка. После развития блокады этим пациентам во время операции дополнительная седация, как правило, не требуется.

Б. Блокада лицевого нерва. Лицевой нерв можно блокировать в любой точке: от терминальных волокон вблизи глаза до места выхода на основание черепа. Выбор обычно основывают на предполагаемой частоте и допустимом уровне побочных эффектов (обвисание лица, экхимоз).

1. Модифицированный доступ Аткинсона — простая методика блокады терминальных ветвей лицевого нерва. Иглу длиной 38 мм вводят через «лимонную корочку» на 2 см латеральнее края глазницы. Иглу продвигают сначала вверх, к верхнему краю глазницы и вводят 3—4 мл анестетика подтягивая иглу до точки вкола. Затем ее перенаправляют к нижнему краю глазницы и повторяют инъекцию, как при первом этапе. Сенсорная блокада век достигается подкожной инъекцией 1%-го лидокаина или мепивакаина через этот единственный прокол кожи. Такой доступ сопряжен с меньшей вероятностью вызвать периорбитальный экхимоз, чем классический доступ ван Линта, и он с меньшей вероятностью вызовет тотальный паралич лица, как это бывает при более проксимальном доступе (таком как доступы О’Брайена или Надбад-Ремана).

2. При доступе, который описал Аткинсон, иглу вводят над скуловой дугой на уровне латерального края глазницы и продвигают подкожно к верхушке ушной раковины. По мере извлечения иглы вводят 3—4 мл местного анестетика.

3. Классический доступ ван Линта немного более медиальный, в точке на 2 см кзади от латерального края глаза. 3 мл местного анестетика вводят по мере извлечения иглы к месту вкола. Иглу оставляют в коже и перенаправляют вниз и вперед, аналогично вводя 3 мл при извлечении. Две инъекции должны образовать V-образный контур вокруг глаза. Дополнительные 2 мл можно ввести у верхушки «V» для обеспечения анестезии более глубоких волокон.

4. О’Брайен описал более проксимальную блокаду лицевого нерва (рядом с ухом). Иглу вводят на 1 см кпереди от козелка ушной раковины и 2 мл местного анестетика вводят подкожно. Преимущества этой блокады включают парез мышц, окружающих глаз и меньшую вероятность периорбитальных кровоизлияний, которые огорчают пациентов и их близких.

5. Блокада Надбада—Ремана анестезирует лицевой нерв еще более проксимально. Для ее выполнения иглу длиной 16 мм вводят впереди сосцевидного отростка на основании черепа и направляют вверх и назад к шилососцевидному отверстию (как бы прицеливаясь на верхушку противоположного уха через череп). После тщательной аспирации для исключения попадания в близлежащую сонную артерию иглу фиксируют и вводят 3 мл местного анестетика.

6. Побочные эффекты

а. Методики О’Брайена или Надбада—Ремана вызывают ненужную сенсорную и моторную блокаду нижней части лица. Образующееся в результате провисание лица может приводить в замешательство пациента и его близких.

б. Более дистальные методики, однако, сопряжены с риском кровоизлияний «подбитый глаз».

в. Выбор точки инъекции должен быть компромиссом между этими побочными эффектами. Альтернативный способ избежать инъекции к лицевому нерву — использовать более значительные объемы анестетика при перибульбарной методике.

В. Ретробульбарная блокада — регионарная методика для офтальмологических операций, которую чаще используют офтальмологи, чем анестезиологи. Размещение местного анестетика внутри мышечного конуса глаза может обеспечить более скорое развитие действия, более основательную блокаду и требует меньше анестетика, чем другие регионарные методики, такие как перибульбарная или субтеноновая блокада.

1. Нанесение топического местного анестетика на конъюнктиву обычно выполняется как сопутствующий этап. Подходят тетракаин 1%-й или другие офтальмологические препараты.

2. Нижний край глазницы расположен в точке приблизительно на одной трети расстояния от латерального до медиального углов глазной щели. Эта точка обычно прямо ниже латерального края расширенного зрачка. Глаз удерживается в положении нейтрального взгляда вперед; девиация вверх и медиально может ротировать зрительный нерв и сосуды на предполагаемом пути иглы.

3. Иглу калибра 23 G длиной 38 мм с тупым кончиком вводят перпендикулярно в кожу и прямо в заднем направлении параллельно дну глазницы.

4. После продвижения иглы за экватор глазного яблока угол ее направляют медианазально под углом приблизительно 45° для прохода в мышечный конус. Вхождение в мышечный конус вызовет ротацию глазного яблока вниз, с ротацией глаза вниз на 15—30°. После того как игла прошла сквозь тело мышц в конус, эта тракция резко высвобождается, и глаз отскакивает назад, в нейтральное положение. Если такого отскока не произошло, иглу подтягивают и повторяют попытку, поменяв направление.

5. После тщательной аспирации медленно вводят 3—4 мл местного анестетика. Если игла в конусе, сопротивления инъекции быть не должно. Сопротивление может указывать на нежелательное внутримышечное положение, или попадание в глазное яблоко, и если такое ощущение есть, направление иглы необходимо изменить.

6. Если при инъекции пациент жалуется на боль, следует заподозрить перфорацию склеры. Многие блокады выполняются под седацией, которая может маскировать этот симптом. Другими указаниями являются продолжающиеся движения глазного яблока при продвижении иглы после того, как тела мышц пенетрированы. Для ретробульбарной блокады доступны специальные затупленные иглы, созданные для снижения вероятности перфорации глазного яблока, но лучшая защита — избегать слишком острого угла при продвижении иглы. Наиболее велик риск у пациентов с миопией, у которых глазное яблоко удлинено. Необходимо измерить аксиальную длину и поддерживать более крутой угол у всех пациентов, у которых аксиальная длина превышает 25 мм. В качестве альтернативы, перибульбарный блок может снизить риск перфорации у таких пациентов.

7. Глазное яблоко осторожно прижимают на 5 мин, чтобы улучшить распространение раствора, но прижатие прекращают каждые 30 с, чтобы сохранить кровоток сетчатки.

8. Несколько больший объем анестетика вызовет более надежный блок блокового нерва (моторная иннервация верхней косой мышцы), который лежит вне мышечного конуса, содержащего другие моторные нервы и реснитчатый ганглий. Недостаточность этой мышцы обычно не вызывает проблем, так как ее движения ограничены. Если настораживающие перекосы глаза сохраняются после классической ретробульбарной блокады, блоковый нерв можно блокировать дополнительной инъекцией 1 мл анестетика выше глазного яблока рядом с верхней косой мышцей.

Г. Перибульбарная блокада может снизить риск ретробульбарного кровотечения и перфорации глазного яблока, присущий классической ретробульбарной блокаде. Анатомические исследования дают основания полагать, что мышечный конус не является закрытым пространством с плотной перегородкой и что там есть простой доступ к реснитчатому ганглию иза пределов мышц. Перибульбарная игла не входит в мышечный конус, так что теоретически этот доступ снижает вероятность осложнений. Это предполагаемое снижение уравновешивается более замедленным развитием анестезии и необходимостью в повторной инъекции у 25—35% таких пациентов (7,9, 10) по сравнению с10% при ретробульбарной инъекции.

1. Топическая анестезия выполняется так же, как для ретробульбарной инъекции.

2. Иглу калибра 25 G длиной 38 мм вводят через конъюнктиву в нижней височной зоне выше нижнего края глазницы. Иглу продвигают слегка вверх (параллельно подъему дна глазницы на этом уровне) без какой-либо попытки войти в конус, и вводят 4—5 мл местного анестетика.

3. Иглу еще раз вводят в верхней назальной зоне сразу ниже и медиалнее надблоковой вырезки и вводят дополнительные 4—5 мл. И здесь введение иглы в основном тангенциально глазному яблоку без какой-либо попытки войти в конус. При обеих инъекциях иглу в глазницу вводят только на 25 мм. Этого в основном достаточно для прохождения за экватор глазного яблока, но введение в обоих случаях тангенциально глазному яблоку и вероятность войти в конус не велика.

4. Анестезия развивается медленнее, и блокаду нужно оценивать в течение 10 мин для решения вопроса о необходимости дополнительной инъекции. Утрата зрения при этом доступе случается не всегда, но анестезия седьмого нерва часто развивалась за счет диффузии анестетика в подкожные ткани верхнего века без необходимости в отдельной инъекции.

Д. Субтеноновая блокада была разработана как еще одна альтернатива для снижения вероятности повреждения глазного яблока. Это более сложный доступ, включающий медиальный разрез на конъюнктиве и теноновой капсуле и введении катетера с тупым кончиком.

Осложнения

A. Формирование ретробульбарной гематомы

1. Кровотечение относится к наиболее частым осложнениям ретробульбарной блокады и, по некоторым сообщениям, возникает в 1% случаев, хотя в более крупных исследованиях этот показатель ниже.

2. Следует устранить легко обратимые дефекты коагуляционных механизмов прежде, чем приступать к ретробульбарной инъекции.

3. Ретробульбарное кровотечение во время анестезии в офтальмологии является серьезным осложнением, которое может нарушать кровоснабжение сетчатки в случае развития избыточного давления. Симптомы включают немедленно развивающийся экзофтальм, повышение напряжения глазного яблока и появление крови под конъюнктивой. Необходимы мониторинг пульсации сетчатки и отмена операции. Для снижения давления может потребоваться хирургическое дренирование через латеральную кантотомию.

Б. Анестезия ствола мозга

1. Распространение анестетика в зону ствола мозга менее типично (менее 0,5%), но оно в большей степени угрожает жизни в связи с потенциальной возможностью остановки дыхания.

2. Механизм неясен, но это может быть следствием распространения анестетика вдоль зрительного нерва к стволу мозга.

3. Симптомами служат одышка и дисфагия. Вентиляция и поддерживающая терапия обычно достаточны для того, чтобы дождаться разрешения симптоматики.

B. Системная токсичность

1. Системная токсичность возможна в связи с близостью артерии сетчатки. Непреднамеренные инъекции под давлением в артериальную циркуляцию головы могут вызвать быстрый рост уровней местного анестетика во внутречерепной крови и судороги.

2. Необходимы тщательная аспирация и дробное введение.

Г. Окулокардиальный рефлекс

1. Любое растяжение экстраокулярных мышц может вызвать рефлекторную брадикардию.

2. Рекомендуется лечение атропином, блокирующим вагусный компонент, но в профилактике необходимости нет.

Д. Перфорация глазного яблока

1. Перфорация глазного яблока возможна даже при использовании тупых игл и даже при перибульбарной методике, но частота в целом менее 0,1%.

2. Факторы риска включают удлинение глазного яблока, повторные инъекции, перетяжку склеры в прошлом и использование игл с длинным срезом.

3. Перфорацию можно распознать по движению глазного яблока, когда игла движется перед инъекцией. Обычно перфорацию вызывает боль и беспокойство. Операцию необходимо отменить и начать соответствующее офтальмологическое лечение.

Е. Внутримышечная инъекция. Прямая инъекция местного анестетика в тело мышц может вызвать разрушение мышц и, в конечном итоге, парез. К счастью, такое нарушение случается редко и его можно избежать, немедленно остановив инъекцию при появлении какого-либо сопротивления.

Оставьте отзыв

Бактерии чумы скрываются в амебах
Женщины лучше приспособлены к выживанию
Крысы могут не быть виноваты в «черной смерти»
Голландское поселение для больных деменцией