Гипогликемия: причины развития, проявления негативного влияния
Одним из неблагоприятных эффектов лечения у больных сахарным диабетом (СД), является гипогликемия — состояние, характеризующееся снижением уровня глюкозы в крови <3,2-2 ммоль / л, то есть до показателей, при которых весь организм и в первую очередь клетки мозга испытывают энергетическое голодание вследствие недостаточного количества глюкозы. Существует много факторов, которые приводят к развитию гипогликемии: применение неадекватной для больного дозы инсулина, пропуск приема пищи, злоупотребление алкоголем, чрезмерная физическая нагрузка, тяжелые нарушения почек, печени, надпочечников и др. Одной из частых причин развития гипогликемии нарушения титрации инсулина.
С гипогликемией связан повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. Острая нейрогликопения вызывает быстрое снижение когнитивной функции у пациентов как с СД, так и без него. При проведении тестов такие характеристики, как внимание, концентрация, психомоторные навыки, долговременная память, способность выбирать и обрабатывать необходимую информацию, ухудшались при уровне глюкозы в крови <3,0 ммоль / л. Память — одна из важнейших когнитивных функций, благодаря которой происходит хранения, кодирования и извлечения необходимой информации. Вредное воздействие гипогликемии на состояние памяти продемонстрирована в нескольких исследованиях. Показано, что у пациентов с гипогликемией происходит ухудшение сенсорной, кратковременной, долговременной и рабочей памяти. Таким образом, нарушение когнитивных функций приводит к ошибкам в лечении по поводу СД, а именно приеме препаратов, технике инъекций, титрации инсулина, проведении самоконтроля и, как следствие, декомпенсации СД. Но нарушение титрации инсулина могут быть как со стороны пациента, так и врача, что может привести к передозировке инсулина и развития гипогликемии или, в случае недостаточного наращивание дозы и несоблюдение целевых показателей, — гипергликемии и хронической декомпенсации СД.
Клиническими проявлениями гипогликемии являются головная боль, нарушение остроты зрения, сонливость, апатия, гипотермия, снижение способности концентрировать внимание, чувство тревоги, голода, неадекватные речи и поступки. Среди других проявлений — тахикардия, повышенное потоотделение, дрожание конечностей, раздражительность, легкая возбудимость, тошнота, расширение зрачков, бледность кожных покровов и др. При тяжелой гипогликемии возникают патологические рефлексы, тонические и клонические судороги, затем — кома. Описаны классические симптомы гипогликемии, но эти проявления могут быть разными, иногда нетипичными, от чувства жалости к себе в агрессии, от плохого сна к бессоннице. Также встречаются бессимптомные (бессимптомные) гипогликемии. Поэтому задача врача — выявить гипогликемические состояния и подобрать адекватную антигипергликемический терапию.
Клинический случай
Приведем пример клинического случая асимптоматической гипогликемии и, как следствие, передозировка инсулина.
Пациент Б., 55 лет, болеет сахарным диабетом 2-го типа в течение 15 лет. Жалуется на снижение памяти, концентрации внимания, заторможенность.
Из анамнеза жизни известно, что в 2009 г.. Перенес инфаркт миокарда с последующим установлением 4 стентов. В 2015 выполнено оперативное вмешательство — правостороннюю гемитиреоидектомию по поводу правостороннего узлового зоба.
Артериальное давление на момент осмотра пациента — 130/70 мм рт. ст. Индекс массы тела — 34,3 кг / м 2 .
Биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи — без особенностей. Уровень гликозилированного гемоглобина — 8,6%. Уровень тиреотропного гормона — 3,68 мкМЕ / мл.
В связи с декомпенсацией заболевания в марте 2015 переведен с пероральной антигипергликемический терапии (метформин) на инсулин детемир по 60 Ед. вечером и инсулин аспарт по 60 Ед. утром. Вследствие дальнейшей декомпенсации заболевания в 2016 переведен на инсулин гларгин 300 Ед. / Мл (тоже СолоСтар, Toujeo ® SoloStar ® ) по 100-120 Ед. / Сутки (по данным первичной документации). В дальнейшем добавлен дапаглифлозин по 10 мг утром.
Применяя указанную комбинацию, пациент начал отмечать неудержимый позыв к мочеиспусканию, особенно утром, в результате чего отказался от приема дапаглифлозину (при лечении последнее частое мочеиспускание, особенно в начале приема препарата, является обычным). Но после отказа от препарата частое мочеиспускание утром сохранялось, что навело на мысль, что у пациента развивается гипогликемия.
На момент осмотра пациент получал инсулин тоже СолоСтар по 80 Ед. / Сутки, метформин по 850 мг 3 раза в сутки.
Гликемический профиль на момент поступления пациента составлял: 12,4-17,3-14,6-16,2 ммоль / л. С учетом клинической ситуации и подозрения на развитие гипогликемии, возможных сердечно-сосудистых рисков для больного, потенциально связанных с таким положением, принято решение снизить дозу инсулина до 76 Ед., Метформина — до 2000 мг / сут. Через 3 суток проведено контроль гликемического профиля с результатом 11,6-14,2-12,3-13,4 ммоль / л. Полученные данные подтвердили нашу догадку о передозировке инсулина. Продлен титрации инсулина согласно схеме, предложенной в большой клинической программе по изучению инсулина тоже СолоСтар EDITION (таблица).
Таблица. Титрации дозы базального инсулина в исследованиях EDITION для пациентов с СД 2-го типа (адаптировано по: Riddle MC et al., 2014; Yki-Järvinen H. et al., 2014; Bolli GB et al., 2015)
| Средний уровень глюкозы в крови натощак, определенный за последние 3 дня в диапазоне: | Коррекция дозы Ед. / Сутки | ||
|---|---|---|---|
| EDITION 1, 2, 3 | EDITION JP 2 | ||
| Gla-100 * или Gla-300 ** | Gla-300 | Gla-100 | |
| ≥7,8 ммоль / л | +6 | +3 | 2 |
| 5,6-7,8 ммоль / л | +3 | +1,5 | 1 |
| Целевой уровень гликемии: 4,4-5,6 ммоль / л | без изменений | ||
| ≥3,3-4,4 ммоль / л | -3 | ||
| <3,3 ммоль / л или возникновения ≥2 эпизодов симптоматической или 1 эпизода тяжелой гипогликемии на предыдущей неделе | -3 или по усмотрению исследователя | ||
* Инсулин гларгин по 100 Ед. / Мл ** инсулин гларгин по 300 Ед. / Мл.
При достижении дозы инсулина 70 Ед. / Сутки проведено суточный мониторинг уровня глюкозы (система i-pro). Как свидетельствуют данные рисунка, у пациента даже после снижения на 10 Ед. суточной дозы инсулина сохранялась гипогликемия — 3,8 ммоль / л с 4 до 8 часов утра, хотя уровень гликемии натощак в 9.00 утра составлял 6,8 ммоль / л.
Бессимптомные гипогликемии и их последствия
Для ликвидации гипогликемии дозу снизили до 68 Ед. / Сутки, но наблюдали повышение уровня гликемии после еды. С целью снижения прандиального уровня гликемии, массы тела и риска сердечно-сосудистых осложнений пациенту добавили к лечению дапаглифлозин в дозе 10 мг. При применении комбинации инсулина тоже СолоСтар по 68 Ед., Метформина по 2000 мг / сут и дапаглифлозину по 10 мг утром уровень гликемии сохранялся в течение суток в диапазоне 6,8-9,3 ммоль / л. Пациент отметил улучшение общего состояния, отсутствие дизурических явлений, повышение концентрации внимания и обработки информации, то есть рабочей памяти. Наблюдение за больным продлен, состояние в течение последующих 2 нед был стабильным, пациент продолжает лечение препаратами в подобранных дозах.
Вывод
Таким образом, можно сделать вывод о необходимости исключения гипогликемии, даже в ситуации, когда пациент не чувствует ее наличии и не предъявляет жалоб. Для этого полезно детальный опрос больного, анализ данных дневника (при наличии), измерения уровня глюкозы в крови перед сном и в ночное время (3.00-4.00) или проведения суточного мониторинга уровня глюкозы.
Титрации дозы базального инсулина как в сторону повышения, так и в сторону понижения должна проводиться врачом или осуществляться больным самостоятельно (если уровень знаний и навыков достаточный) в соответствии с целевого уровня показателей глюкозы крови натощак. Важно темп титрации, то есть как часто дозу следует менять. Например, титрации инсулина гларгина в дозе 300 Ед. / Мл (тоже СолоСтар) необходимо проводить не чаще 1 раза в 3-4 дня. Это обусловлено особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата.
