Блокады крестцового сплетения и седалищного нерва

Крестцовое сплетение исходит из вентральных ветвей пояснично-крестцового ствола, наряду с вентральными ветвями первого, второго и, частично, третьего крестцовых нервов. Крестцовое сплетение формируется в полости таза по мере того, как нервные корешки сходятся от соответствующих мест своего выхода к большому седалищному отверстию. По мере слияния корешков, сплетение формирует треугольную оболочку, верхушка которой ориентирована к подгрушевидному отверстию, где седалищный нерв выходит (вперед) глубже нижнего края грушевидной мышцы. В пределах таза крестцовое сплетение лежит на задней стенке таза, кпереди от грушевидной мышцы и сзади от внутренней подвздошной артерии и мочеточника. Клиническое значение имеют седалищный нерв и задний кожный нерв бедра (ЗКНБ), которые обеспечивают сенсорную и моторную иннервацию частей всей нижней конечности, включая бедренный, коленный и голеностопный суставы. Дополнительные ветви отходят от крестцового сплетения проксимальнее формирования седалищного нерва, они важны для больших операций и включают верхний и нижний ягодичные нервы и нерв к квадратной мышце бедра.

A. Пояснично-крестцовый ствол (L4—5) и передние части Sl—З корешков дают начало большеберцовому нерву (ББН), тогда как задние части S1—3 дают начало общему малоберцовому нерву (ОМБН). Эти два различных нерва соединяются и образуют седалищный нерв. ББН и ОМБН имеют общую соединительнотканную оболочку и, в связи с этим, имеют вид единого нервного ствола.

Б. Когда седалищный нерв выходит из таза через подгрушевидное отверстие у нижнего края грушевидной мышцы, более крупный ББН находится медиальнее и слегка впереди от ОМБН. От точки, в которой крестцовое сплетение впервые входит в таз, и до того, как седалищный нерв покидает ягодичную область сразу дистальнее седалищной бугристости (СБ) и большого вертела (БВ), оно покрыто массивом большой ягодичной мышцы.

B. Седалищный нерв спускается по задней части бедра, проходя среднюю точку между СБ (расположенной медиально) и БВ (расположенным латерально). На этом уровне седалищный нерв лежит сзади от квадратной мышцы бедра и впереди большой ягодичной. По мере того как седалищный нерв спускается в заднюю область бедра, он лежит позади малого ввертела бедра. Внутри проксимальной задней области бедра, сразу дистальнее нижнего края большой ягодичной мышцы седалищный нерв лежит на задней поверхности приводящей мышцы сразу латеральнее сухожилия двуглавой мышцы бедра. При таком расположении, седалищный нерв лежит относительно поверхностно и покрыт только кожей и подкожными тканями.

Г. Спускаясь далее вниз по задней поверхности бедра к подколенной ямке, седалищный нерв лежит глубже двуглавой мышцы бедра. В подколенной ямке седалищный нерв лежит позади и сбоку от подколенных сосудов.

Д. Хотя седалищный нерв может быть разделен на два различных компонента (остающихся в общей соединительно-тканной оболочке) уже в ягодичной зоне, ББН и ОМБН классически описывают как отдельные (один от другого) индивидуальные нервы начиная с верхней части подколенной ямки. Тем не менее оценка деления седалищного нерва весьма вариабельна, и в среднем это деление происходит на уровне 6—9 см выше подколенной ямки, но варьирует в диапазоне от 0 до 14 см.

Е. ЗКНБ является исключительно сенсорным нервом, исходящим из вентральных ветвей спинномозговых нервов от S1 до S3. Располагаясь глубже большой ягодичной мышцы, ЗКНБ расположен все же медиальнее и поверхностнее седалищного нерва. На этом уровне ЗКНБ отдает нижние ягодичные ветви для снабжения кожи нижней части ягодицы и задней поверхности наружных половых органов. ЗКНБ выходит из нижнего края большой ягодичной мышцы и далее идет в подкожных тканях, спускаясь затем вдоль задней поверхности бедра и голени, снабжая кожу над ними.

Показания

Основным показанием для блокады седалищного нерва является обеспечение оперативной анестезии голени, лодыжки и стопы. Для обеспечения полной анестезии голени необходимо также блокировать кожный нерв, иннервирующий кожу медиальной поверхности голени, которая не снабжается седалищным нервом. Постоянный седалищный периневральный катетер от уровня крестцового сплетения вниз до подколенной ямки обеспечит прекрасную послеоперационную анальгезию после таких операций на нижней части ноги, как коррекция hallux valgus, ампутация ниже колена и открытая репозиция/внутренняя фиксация переломов лодыжек и голени. Для операций на бедренной кости и коленном суставе блокада седалищного нерва в сочетании с блокадой поясничного фасциального пространства обеспечат полную хирургическую анестезию (тотальное протезирование коленного сустава, восстановление циркулярной связки, ампутация выше колена и открытая репозиция/внутренняя фиксация переломов бедренной кости). Более проксимальные блокады седалищного нерва в ягодичной или подъягодичной зонах обычно показаны при тяжелой боли в колене после тотального протезирования коленного сустава, несмотря на успешную блокаду бедренного нерва. Для операций на тазобедренном суставе, таких как его тотальное протезирование, только парасакральный доступ в сочетании с блокадой поясничного фасциального пространства обеспечат полную хирургическую анестезию.

Выбор местного анестетика

Выбор местного анестетика для блокады крестцового сплетения—седалищного нерва зависит от необходимого времени развития действия анестезии и длительности анальгезии при методике с одной инъекцией, а равно и анатомической локализации места выполнения блока. Блокада седалищного нерва отличается от блокад отдельных нервов поясничного сплетения, так как анатомическая локализация блокады седалищного нерва имеет значительное влияние на общую потребность в объеме местного анестетика.

А. Проксимальные блокады седалищного нерва практически всегда имеют более короткий латентный период до полной анестезии и меньшую потребность в общем объеме анестетика, чем дистальные подколенные доступы. Кроме того, адреналин не рекомендуется широко использовать для проксимальных блокад седалищного нерва в связи с вероятностью усиления адреналином ишемического повреждения из-за растяжения или сидения на анестезированном седалищном нерве при пролонгированной блокаде.

Б. После введения в практику методик с постоянным периферическим периневральным катетером анестезиологи имеют преимущество обеспечения быстрого развития хирургической блокады введением местных анестетиков короткого действия через иглу или катетер (первичная анестезирующая блокада). Далее можно использовать инфузию разведенного местного анестетика, обладающего сенсорно-моторной диссоциацией (чаще всего используют ропивакаин 0,2%-й или бупвакаин 0,125%-й) для обеспечения оптимального баланса послеоперационной анальгезии с минимальным моторным блоком для облегчения послеоперационной реабилитации и восстановления. В качестве альтернативы, если для первичной анестезии выбрана центральная нейроаксиальная методика, нагрузочная доза (10—15 мл) анальгетической инфузии ропивакаина 0,2%-го может быть начата еще во время операции. Типичный послеоперационной режим состоит из анальгетической инфузии 4—8 мл/ч с болюсом по 2—3 мл каждые 20 мин, вводимым пациентом — или без него.

Техника

Крестцовое сплетение—седалищный нерв — самый длинный нерв организма, и его можно блокировать у крестцового сплетения, на ягодичном, подъягодичном и подколенном уровнях. Хотя наиболее часто применяемыми методиками являются задние доступы к седалищному нерву, седалищный нерв также можно блокировать передним доступом в проксимальной части бедра, а равно и боковым доступом на уровне от средней трети бедра до сразу выше подколенной ямки. Выбор методики диктуют необходимая хирургическая анестезия и послеоперационная анальгезия, равно как и способность пациента принять соответствующее положение. Хотя задние доступы применяют чаще других, факторы пациента (тяжелое ожирение, болезненные переломы и наличие гипса/фиксирующих устройств) могут мешать укладке пациента в положение на боку или лицом вниз. Таким образом, передний и боковой доступы остаются альтернативными методиками в случаях, когда пациент не может принять необходимое для них положение. Как и при блокадах поясничного сплетения, для этих доступов применимы как методика с одной инъекцией, так и с постоянным катетером. Кроме того, будут описаны традиционный доступ с периферическим нейростимулятором (ПНС) и доступ с ультразвуковым наведением (УЗН). Методики поиска парестезии при блокадах крестцово-седалищного нерва не рекомендуются.

А. Блокада нерва парасакральным доступом (БНПС). Парасакральные блокады крестцового сплетения выполняются достаточно проксимально для надежного обеспечения анестезии седалищного нерва и ЗКНБ, а равно верхнего и нижнего ягодичных нервов, нерва квадратной мышцы бедра и срамного нерва, содержащихся между задней грушевидной мышцей и передней тазовой фасции. Таким образом их можно описать как истинный блокады крестцового сплетения. В отличие от немного более дистальных ягодичных доступов БНПС (в сочетании с блокадой поясничного фасциального пространства) может обеспечить истинную одностороннюю анестезию для операций в области тазобедренного сустава. Важны только два анатомических ориентира: задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО) и СБ. Таким образом, это блокада, которую относительно просто изучить, и выполнять с высоким уровнем успешности. Относительные недостатки этой блокады включают близость структур кпереди от крестцового сплетения (подвздошные сосуды, мочеточники и мочевой пузырь) и сопутствующую слабость подколенного сухожилия и приводящих мышц. В связи с этим для операций на нижней части ноги более дистальный доступ в подколенной ямке может быть предпочтительным.

1. Положение пациента. Пациента укладывают в положение на боку с небольшим наклоном вперед, блокируемой стороной вверх. Нижняя конечность должна быть выпрямлена, а оперируемая слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах.

2. Наружными анатомическими ориентирами служат ЗВПО и СБ. Рисуют линию, соединяющую ЗВПО и СБ, соответствующую крестцовобугристой связке. Предполагаемое место введения иглы лежит на этой линии на 6 см каудальнее ЗВПО, что позволяет подойти к крестцовому сплетению в месте прохождения его через большое седалищное отверстие.

3. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу 22 G длиной 100 мм присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

4. Стимулирующую иглу вводят перпендикулярно коже в парасагиттальной плоскости и продвигают до получения вызванной моторной реакции (BMP) крестцового сплетения при токе на выходе между 0,2 и 0,5 мА. Приемлемая BMP включает не только подошвенное сгибание (ПГ) или тыльное сгибание (ТГ) стопы или пальцев стопы, но также и сокращение подколенного сухожилия (двуглавая мышца бедра, полумембранозная и полусухожильная мышцы) в качестве приемлемой исходной точки.

5. При продвижении иглы возможен контакт с верхним краем большой седалищной вырезки, который служит мерой дальнейшего продвижения иглы. В этом случае иглу вводят слегка каудально вдоль той же линии. Иглу продвигают в том же первичном направлении до получения BMP. Иглу не следует вводить более чем на 2,5 см глубже контакта с костью.

6. После окончательной установки иглы и введения первой тест-дозы 3 мл для исключения внутрисосудистого положения ее кончика вводят 20 мл местного анестетика дробно, с частыми аспирациями для снижения риска внутрисосудистой инъекции. Типичное время развития сенсорной и моторной анестезии составляет 10—20 мин, в зависимости от общей массы введенного местного анестетика и получения BMP. Клинические исследования продемонстрировали, что BMP ББН (подошвенное сгибание стопы или лодыжки, а равно и сокращение медиальной части подколенных мышц) прогнозируют высокую вероятность успешной анестезии.

7. Методику с постоянным катетером можно использовать для расширения длительности анальгезии. Первое место введения иглы и доступ такие же, как и при методике с одной инъекцией. Обычно для локализации крестцового сплетения используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G). После локализации крестцового сплетения и введения местного анестетика угол наклона иглы изменяют несколько каудально, для облегчения прохождения катетера. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 2 см за кончик иглы. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Затем проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

8. Клинически важные замечания. Если BMP не получена при глубине иглы 10 см, направление следует изменить каудально на 5—10° вдоль той же самой линии. Контакт с костью предпочтителен, так как служит дополнительным шагом безопасности в решении об адекватной глубине введения иглы.

Б. Блокада седалищного нерва, задний чрезъягодичный доступ. Это классическая методика блокады седалищного нерва, которую первым описал Лабат и позднее слегка модифицировал Винни. Этот доступ имеет те же показания, что и методики с одной инъекцией и постоянным катетером, за исключением того, что он не всегда блокирует ветви крестцового сплетения (нерв к квадратной мышце бедра, верхнему и нижнему ягодичным нервам), что нужно для операций в области тазобедренного сустава.

2. Наружные анатомические ориентиры. Три пальпируемые ориентира включают ЗВПО, самую верхнюю часть БВ и крестцовую щель. Рисуют линию между ЗВПО и БВ. Вторую линию рисуют от крестцовой щели до БВ. В средней точке линии между ЗВПО и БВ рисуют перпендикулярную линию до пересечения с линией между крестцовой щелью и БВ. Эта третья линия известна как линия Лабата и обычно пересекается с линией между крестцовой щелью и БВ на расстоянии 4—5 см и соответствует точке предполагаемого введения иглы. Предполагаемая точка введения иглы соответствует латеральному краю седалищной вырезки.

3. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы стимулирующую иглу (обычно 20—21 G длиной 100—150 мм) медленно продвигают под прямым углом к сферической поверхности кожи ягодицы. Стимулирующую иглу присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

4. Кожа и подлежащие мышечные/жировые ткани ягодицы очень подвижны, и расстояние от кожи до нерва может быть различным, особенно у пациентов с ожирением. Таким образом, пальцы пальпирующей руки должны быть плотно прижаты к месту введения иглы с тем, чтобы уменьшить расстояние от кожи до нерва, а кожу следует сжать между указательным и средним пальцами для большей точности продвижения иглы.

5. После введения стимулирующей иглы первыми наблюдаемыми BMP могут быть сокращения ягодичной мышцы, указывающие, что игла введена еще недостаточно глубоко. Иглу продвигают до получения BMP с подколенных мышц, или подошвенного/тыльного сгибания лодыжки или стопы. Окончательное положение иглы считается адекватным при получении BMP от 0,2 до 0,5 мА.

6. Если при первом введении иглы нерв локализовать не удалось, для изменения ее направления рекомендуется системный подход. Если получен контакт с костью, эту глубину следует отметить, так как скорее всего, это латеральный край седалищной вырезки и седалищный нерв будет находиться немного глубже и более медиально. В связи с этим иглу следует подтянуть почти до кожи и перенаправить ее под слегка медиальным углом и продвигать до получения нужной BMP. Если этот шаг к успеху не привел, следует мысленно представить ход седалищного нерва при выходе его от медиального края к центру седалищной вырезки и затем изгиб вниз по ходу между БВ и СБ. В этой точке иглу перенаправляют системным образом ступеньками по 5—10° краниално или каудально вдоль линии Лабата.

7. После окончательной установки иглы и введения первой тест-дозы 3 мл для исключения внутрисосудистого положения ее кончика вводят 25—35 мл местного анестетика дробно, с частыми аспирациями для снижения риска внутрисосудистой инъекции. Типичное время развития сенсорной и моторной анестезии составляет 25—35 мин, в зависимости от общей массы введенного местного анестетика и получения BMP. Поиск BMP с обеих ветвей (ББМ и ОМБН) седалищного нерва и разделение общего объема анестетика поровну между двумя нервами улучшают как время развития действия, так и успешность полной блокады седалищного нерва.

8. Методику с постоянным катетером можно использовать для расширения длительности анальгезии. Первое место введения иглы и доступ такие же, как и при методике с одной инъекцией. Обычно для локализации седалищного нерва используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G). После локализации седалищного нерва и введения местного анестетика угол наклона иглы изменяют несколько каудально, в направлении БВ и СБ, для облегчения прохождения катетера по ходу седалищного нерва. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 2 см за кончик иглы. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Затем проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

В. Блокада седалищного нерва, задний подягодичный доступ под УЗН. Хотя блокада седалищного нерва под УЗН на ягодичном уровне возможна, она трудна технически, в связи с достижением нужной глубины седалищного нерва на уровне седалищной ости, особенно у тучных пациентов. Немного более каудальный доступ на уровне, где седалищный нерв идет между БВ и СБ, дает некоторые преимущества. Во-первых, седалищный нерв, вероятно будет идти более поверхностно и ниже наиболее объемной части большой ягодичной мышцы. Во-вторых, седалищный нерв, как правило, расположен посередине между высокоэхогенной (и, таким образом, видимой) СБ медиально и БВ латерально. Седалищный нерв визуализируется как гиперэхогенная, овальная или губообразная структура. Седалищный нерв расположен внутри подъягодичного пространства в виде сэндвича между фасциальной плоскостью большой ягодичной мышцы и нижележащей квадратной мышцей бедра.

2. Выбор датчика. Для этой блокады обычно используют среднили высокочастотный изогнутый датчик (2—5 МГц). Низкая частота дает возможность проникнуть глубже, а изогнутость датчика обеспечивает более широкий обзор для визуализации СБ и БВ.

3. Установка датчика и ультразвуковая анатомия. Ультразвуковой датчик сначала ставят перпендикулярно коже, направляя длинную ось датчика прямо над и параллельно линии, нарисованной между внутренними краями СБ и БВ.

а. Обычно седалищный нерв находят на глубине 5—8 см в зависимости от размеров пациента.

б. Регулируют разрешение и фокус для оптимизации вида БВ, СБ и, соответственно, седалищного нерва.

в. В этой точке седалищный нерв выглядит как гиперэхогенная, овальная или губообразная структура. Небольшой подбор положения датчика улучшит анизотропию нерва и оптимизирует ультразвуковой образ внутри подъягодичной области, фасциального пространства, ограниченного медиально БВ и латерально СБ. Седалищный нерв имеет вид сэндвича между фасциальной плоскостью большой ягодичной мышцы и нижележащей квадратной мышцей бедра.

4. Методика введения иглы

а. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу (обычно 21 G длиной 100 мм) медленно продвигают под прямым углом к сферической поверхности кожи ягодицы. Стимулирующую иглу присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

б. После выведения целевых структур в центр экрана стимулирующую иглу можно установить либо латерально от латерального края Удатчика, либо медиально от медиального. Предпочтительно первое положение. Иглу продвигают в плоскости (к ультразвуковому лучу) под соответствующим углом к седалищному нерву. Игла достигнет седалищного нерва из латерального или медиального направления под относительно острым углом. В связи с этим кончик иглы может быть плохо виден при его подходе к седалищному нерву. Простая инъекция небольшого количества (0,5—1,0 мл) местного анестетика приведет к образованию небольшого гипоэхогенного скопления, которое легко увидеть, что обеспечит не прямой, но полезный ориентир положения кончика иглы. Типичная первичная цель для периневрального подведения иглы — пространство, расположенное между большим вертелом и латеральной поверхностью седалищного нерва. Положение кончика иглы далее можно отрегулировать в режиме реального времени для создания скопления местного анестетика, циркулярно охватывающего седалищный нерв.

в. При подходе кончика иглы к седалищному нерву видимый хлопок или потеря сопротивления наблюдаются и ощущаются при проколе фасциальной плоскости большой ягодичной мышцы. В этой точке можно активировать ПНС и подтвердить положение кончика иглы получением соответствующей BMP. Вводят местный анестетик и в режиме реального времени наблюдают за его распределением под большую ягодичную мышцу в подъягодичное пространство и вокруг седалищного нерва. Обычно для получения удовлетворительной анестезии требуется распределить вокруг седалищного нерва 15—25 мл местного анестетика.

5. Если показано применение методики с постоянным катетером, используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G) для первичного размещения кончика иглы и местного анестетика в подягодичном компартменте. После подтверждения распределения местного анестетика (при введении через кончик иглы) ультразвуковой датчик ставят сбоку в стерильном поле. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 2—3 см за кончик иглы. В этой точке датчик ставят над первичным местом, через катетер вводят дополнительно 3—5 мл местного анестетика и наблюдают за его распределением в подягодичном компартменте вокруг седалищного нерва, убеждаясь в правильном положении кончика катетера. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Затем проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

Г. Блокада седалищного нерва, задний подъягодично-околодвуглавый доступ. Традиционные проксимальные задние доступы для блокады седалищного нерва, описанные выше, требуют установки иглы глубже большой ягодичной мышцы. Этот доступ может быть трудным и болезненным, особенно у тучных пациентов если потребуются несколько попыток изменения направления иглы. Кроме того, седалищный нерв на уровне ягодичного доступа лежит рядом с нижней ягодичной артерией, что повышает риск пункции сосуда и/или внутрисосудистого введения. Более новый проксимальный задний доступ к блокаде седалищного нерва основан на двух легко идентифицируемых анатомических ориентирах: латеральный край сухожилия двуглавой мышцы бедра и нижний край большой ягодичной мышцы (ягодичная складка). В этом месте седалищный нерв расположен сразу латеральнее латерального края сухожилия. Подьягодичноколодвуглавая методика обладает несколькими преимуществами, включая относительно небольшую глубину (по сравнению с традиционным доступом по Лабату), отсутствие каких-либо мышц или больших сосудистых структур (что снижает риск дискомфорта для пациента и внутрисосудистого введения местного анестетика). Методика, описанная ниже основана на стимуляции периферического нерва, хотя можно использовать и методику с УЗН.

2. Наружные анатомические ориентиры. Идентифицируют ягодичную складку и маркируют линией. Идентифицируют латеральный край сухожилия двуглавой мышцы бедра. При идентификации последней важно сначала локализовать место прикрепления ее сухожилия к СБ. Ход сухожилия пальпируют по мере его спуска по задней поверхности бедра. Предполагаемое место введения иглы лежит на 1 см ниже ягодичной складки вдоль латерального края сухожилия двуглавой мышцы бедра.

3. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы стимулирующую иглу (обычно 21—22 G длиной 50—100 мм) вводят сразу латеральнее сухожилия двуглавой мышцы бедра под углом 70—90° к коже и продвигают краниально. Стимулирующую иглу присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

4. При продвижении стимулирующей иглы ее кончик проходит через кожу и подкожные ткани до получения желаемой BMP. Сокращение двуглавой мышцы бедра принимать во внимание не следует, так как оно указывает либо на прямую стимуляцию, либо стимуляцию моторной ветви. Если это случилось, иглу продвигают немного глубже. Желательной BMP является инверсия или подошвенное сгибание стопы. Если получено подошвенное сгибание, кончик иглы перенаправляют сразу латеральнее для получения инверсии. В качестве альтернативы, если получено тыльное сгибание, иглу следует перенаправить слегка медиальнее для получения инверсии. Окончательное положение кончика иглы считается оптимальным, когда желаемая BMP еще вызывается при 0,2—0,5 мА.

5. После окончательной установки иглы и введения первой тест-дозы 3 мл для исключения внутрисосудистого положения ее кончика вводят 25—35 мл местного анестетика дробно, с частыми аспирациями для снижения риска внутрисосудистой инъекции. Типичное время развития сенсорной и моторной анестезии составляет 15—25 мин, в зависимости от общей массы введенного местного анестетика и получения BMP.

6. Методику с постоянным катетером можно использовать для расширения длительности анальгезии. Первое место введения иглы и доступ такие же, как и при методике с одной инъекцией. Обычно для локализации седалищного нерва используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G). После локализации седалищного нерва и введения местного анестетика угол наклона иглы уменьшают и ориентируют кончик иглы в направлении средней точки между БВ и СБ для облегчения прохождения катетера по ходу седалищного нерва. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 3—5 см за кончик иглы. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

7. Клинически важные замечания. Выполнение пациентом просьбы «согнуть ногу» (в колене) приводит к сокращению подколенных мышц, что помогает акцентировать локализацию латерального края сухожилия двуглавой мышцы бедра. Понимание анатомии седалищного нерва является ключом для интерпретации BMP при использовании ПНР.

а. Подошвенное сгибание означает стимуляцию ББН.

б. Тыльное сгибание означает стимуляцию ОМБН.

в. Эверсия означает стимуляцию поверхностных ветвей ОМБН, раположенныхналатеральной поверхности ОМБН.

г. Инверсия означает стимуляцию ББН (сокращение большеберцовой задней мышцы) и глубоких ветвей ОМБН (сокращение большеберцовой задней мышцы). Таким образом, инверсия указывает на то, что кончик иглы расположен центрально по отношению к седалищному нерву с одновременной стимуляцией ББН и глубоких ветвей ОМБН. Кроме того, интраневральная топография ББН демонстрирует, что пучки нервов, иннервирующих заднюю большеберцовую мышцу, расположены в латеральной части ББН. Таким образом, инверсия указывает на то, что игла расположена в пределах латеральной части ББН, которая лежит рядом с ОМБН.

При подъягодично-околодвуглавом доступе не блокируется ЗКНБ. Таким образом операции на задней поверхности бедра потребуют либо чрезъягодиный, либо околокрестцовый доступ, либо отдельную блокаду ЗКНБ подкожной инъекцией сразу ниже ягодичной складки.

Д. Блокада седалищного нерва под УЗН. Передний доступ к седалищному нерву с использованием ПНС — усовершенствованная методика блокад периферических нервов, потому что седалищный нерв расположен глубже (из переднего доступа) и часто прямо сзади от малого вертела по сравнению с первичным местом введения иглы при традиционных доступах с ПНС. Множество описанных вариантов переднего доступа основаны на таких анатомических ориентирах, как мягкие ткани (паховая складка или связка), сосуды (бедренная артерия) и костные выступы (передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок или лобковое сочленение). В связи со сложностью анатомических ориентиров и расположением седалищного нерва позади малого вертела, оптимальной для переднего доступа является методика с УЗН.

1. Положение пациента. Пациент лежит на спине со слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой, бедро ротировано наружу приблизительно на 45°.

2. Выбор датчика. Для этой блокады обычно используют среднили высокочастотный изогнутый датчик (2—5 МГц). Низкая частота дает возможность проникнуть глубже, а изогнутость датчика дает более широкий обзор для визуализации бедренной кости и седалищного нерва.

3. Установка датчика и ультразвуковая анатомия. Ультразвуковой датчик ставят на 8 см дистальнее паховой складки на передней поверхности бедра. Датчик сначала ориентируют перпендикулярно коже, направляя длинную ось датчика перпендикулярно длинной оси бедра.

а. Обычно седалищный нерв лежит на глубине 5—7 см от передней поверхности бедра, в зависимости от размеров пациента.

б. Настройка проникновения ультразвука должна позволять достичь глубины поля 6—9 см. Регулируют разрешение и фокус для оптимизации вида бедренной кости и седалищного нерва.

в. Седалищный нерв часто выглядит как гиперэхогенная, овальная или эллиптическая структура сзади или медиальнее гиперэхогенного малого вертела. Системный обзор может оптимизировать вид седалищного нерва. По мере движений датчика проксимально и дистально вдоль бедра, идентифицируют малый вертел как сегмент более широкий, чем тело бедренной кости. Седалищный нерв располагается глубже большой приводящей мышцы и впереди большой ягодичной мышцы. Бедренные сосуды расположены в толще четырехглавой мышцы и существенно латеральнее бедренной кости. Если малый вертел закрывает визуализацию седалищного нерва, датчик продвигают немного медиально так, чтобы путь ультразвукового луча к седалищному нерву больше не перекрывался гиперэхогенной тенью, отбрасываемой малым вертелом. В качестве альтернативы датчик можно продвинуть немного каудально, до тех пор пока путь ультразвукового луча не окажется каудальнее малого вертела.

4. Методика введения иглы

а. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу (обычно 20—21 G длиной 100—150 мм) присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

б. После выведения целевых структур в центр экрана стимулирующую иглу вводят сразу медиальнее медиального края ультразвукового датчика и продвигают в плоскости (к ультразвуковому лучу) под соответствующим углом к седалищному нерву. Иглу следует продвигать в направлении от передне-медиального к заднелатеральному, по направлению к седалищному нерву. Игла достигнет седалищного нерва под относительно острым углом. В связи с этим кончик иглы иногда может быть плохо виден при его подходе к седалищному нерву. Простая инъекция небольшого количества (0,5—1,0 мл) местного анестетика приведет к образованию небольшого гипоэхогенного скопления, которое легко увидеть, что обеспечит не прямой, но полезный ориентир положения кончика иглы. Кроме того, активация ПНС и получение желательной BMP с седалищного нерва также может подтвердить близость кончика иглы к седалищному нерву.

в. Цель — дробное введение местного анестетика вокруг седалищного нерва, которое выглядит как гипоэхогенное скопление жидкости, охватывающее нерв. Обычно для получения удовлетворительного распределения местного анестетика вокруг седалищного нерва достаточно объема 15—25 мл. Это может потребовать подтягивания иглы после первичной инъекции местного анестетика с последующим изменением направления кончика иглы и инъекцией оставшегося объема местного анестетика с тем, чтобы обеспечить равномерное распределение вокруг седалищного нерва.

Е. Блокада седалищного нерва в подколенной ямке, задний доступ с ПНС.

Подколенную ямку для блокады седалищного нерва выбирают наиболее часто. В этом месте седалищный нерв легко доступен на относительно небольшой глубине — по сравнению с проксимальными доступами. Дополнительным преимуществом блокады седалищного нерва в подколенной ямке является возможность обеспечить почти полную анестезию (за исключением кожного компонента кожного нерва) или послеоперационную анальгезию голени и стопы без сопутствующего блокирования подколенных или задних приводящих мышц бедра.

1. Положение пациента. Пациента укладывают лицом вниз со стопой, свисающей с каталки, что облегчает оценку BMP с лодыжек и стопы.

2. Наружные анатомические ориентиры. Анатомические ориентиры включают подколенную складку и пальпируемое сухожилие двуглавой мышцы бедра (латерально) и сухожилие полумембранозной и полусухожильной мышц (медиально). Пальпацию сухожилий можно акцентировать, попросив пациента согнуть ногу в колене, в результате чего сокращаются подколенные мышцы. Предполагаемое место введения иглы лежит на 7—8 см выше подколенной складки посередине между сухожилиями. В этой точке ББН и ОМБН у большинства пациентов еще на разделены.

3. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу (обычно 22 G длиной 50 мм) вводят в предполагаемом месте введения иглы. Стимулирующую иглу присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

4. Стимулирующую иглу продвигают под несколько краниальным углом до получения желательной BMP. Желательными BMP являются инверсия или подошвенное сгибание стопы. Если получено подошвенное сгибание, кончик иглы перенаправляют слегка латерально и получают инверсию. В качестве альтернативы, если получено подошвенное сгибание, кончик иглы можно перенаправить слегка медиально для получения инверсии. Окончательное положение иглы считается оптимальным, если желательная BMP все еще вызывается при силе тока 0,2—0,5 мА. Если кончик иглы оказался ниже бифуркации седалищного нерва, получить инверсию иногда трудно. Приемлемо применение методики «двойной стимуляции», заключающейся во введении половины общего объема местного анестетика после получения реакции с ББН или ОМБН. За этим следует изменение направления (немного латеральнее после реакции с ББН и немного медиальнее после реакции с ОМБН) кончика иглы для стимуляции другой ветви седалищного нерва и введение оставшегося объема.

5. После окончательной установки иглы и введения первой тест-дозы 3 мл для исключения внутрисосудистого положения ее кончика, вводят всего 40 мл (по 20 мл к каждой ветви седалищного нерва при использовании методики двойной стимуляции) местного анестетика дробно, с частыми аспирациями для снижения риска внутрисосудистой инъекции. Типичное время развития сенсорной и моторной анестезии составляет 15—25 мин, в зависимости от общей массы введенного местного анестетика и получения BMP.

6. Методику с постоянным катетером можно использовать для расширения длительности анальгезии. Первое место введения иглы и доступ такие же, как и при методике с одной инъекцией. Обычно для локализации седалищного нерва используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G). После локализации седалищного нерва и введения местного анестетика угол наклона иглы изменяют на более краниальный для облегчения прохождения катетера. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 3—5 см за кончик иглы. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

Ж. Подколенная ямка, боковой доступ из положения лицом вниз, под УЗН

1. Положение пациента. Пациент лежит лицом вниз.

2. Выбор датчика. Обычно для этого типа блокад применяют высокочастотный (8—12 МГц) линейный датчик. Более высокая частота дает лучшее разрешение проникновения, так как седалищный нерв в этом месте лежит в 2—4 см от поверхности кожи.

3. Установка датчика и ультразвуковая анатомия. Длинная ось ультразвукового датчика параллельна подколенной складке, датчик медленно продвигают краниально.

а. На этом уровне подколенная артерия видна как круглое, пульсирующее гипоэхогенное образование в середине экрана, расположенное поверхностнее дистальной части бедренной кости. Подколенная вена лежит слегка поверхностнее и латеральнее подколенной артерии и может быть не видна, так как легко сжимается под давлением ультразвуковогодатчика.

б. Датчик медленно продвигают краниально, наблюдая за появлением ББН как ветви седалищного нерва. ББН должен быть виден как гиперэхогенная структура, которая всегда лежит поверхностнее и латеральнее подколенной артерии. Ультразвуковой датчик продолжают медленно продвигать краниально до того, как станет видимым ОМБН сразу медиальнее двуглавой мышцы бедра и латеральнее ББН. В этой точке ультразвуковой датчик продвигают еще далее краниально до тех пор, пока ББН и ОМБН не сольются, формируя седалищный нерв, и место датчика на задней поверхности бедра маркируют. Следует обратить внимание на расположение седалищного нерва между слиянием латеральных (двуглавая бедра) и медиальных (полумембранозная и полусухожильная) подколенных мышц, соответствующим верхушке подколенной ямки.

4. Методика введения иглы

а. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы стимулирующую иглу (обычно 20—21 G длиной 100—150 мм) присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

б. После выведения целевых структур в центр экрана стимулирующую иглу ставят сразу латеральнее латерального края ультразвукового датчика. Введение иглы между сухожилиями широкой латеральной и двуглавой мышц бедра позволяет применить более плоский угол доступа к седалищному нерву с лучшей визуализацией иглы. Иглу продвигают в плоскости (к ультразвуковому лучу), и кончик иглы подходит к седалищному нерву из латерально-медиального направления. При подходе к седалищному нерву наблюдается видимый и пальпируемый «хлопок» в момент, когда игла прокалывает фасциальную плоскость, расположенную сразу над седалищным нервом.

в. Первичной целью кончика иглы является место латеральнее седалищного нерва. В этой точке вводят местный анестетик, наблюдая за адекватностью его распространения, о чем свидетельствует гипоэхогенное скопление жидкости вокруг гиперэхогенного седалищного нерва. Обычно для достижения желательного распределения местного анестетика требуется объем 25—40 мл, если игла неподвижна. В качестве альтернативы кончик иглы можно переместить поверхностнее, глубже и медиальнее седалищного нерва с фракционной инъекцией общего объема местного анестетика в режиме реального времени для достижения единообразного распределения вокруг короткой оси седалищного нерва («симптом пончика»).

5. Если показана методика с постоянным катетером, используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G) для первичного размещения кончика иглы и введения местного анестетика вокруг седалищного нерва. После подтверждения распределения местного анестетика (при введении через кончик иглы) ультразвуковой датчик ставят сбоку в стерильном поле. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 3—5 см за кончик иглы. В этой точке датчик ставят над первичным местом и через катетер вводят дополнительно 3—5 мл местного анестетика и наблюдают за его распределением вокруг седалищного нерва, убеждаясь в правильном положении кончика катетера. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Затем проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

3. Блокада седалищного нерва в подколенной ямке, латеральный доступ с нейростимулятором. Основной недостаток заднего доступа к седалищному нерву в подколенной ямке — необходимость укладывать пациента лицом вниз для выполнения блокады. Это может оказаться неприемлемым для некоторых пациентов (тяжелое ожирение, болезненные переломы в гипсе или с фиксируюими устройствами, или нестабильный позвоночник), которым в остальном блокада седалищного нерва была бы полезной.

1. Положение пациента. Пациент лежит на спине, стопа на блокируемой стороне должна быть расположена так, чтобы BMP с седалищного нерва была хорошо видна. Лучше всего уложить голень на мягкий валик так, чтобы стопа (включая Ахиллово сухожилие) выступала за пределы валика.

2. Наружные анатомические ориентиры. К ним относятся подколенная складка, широкая латеральная мышца и двуглавая мышца бедра. Пальпацию подколенной складки и углубления между мышцами можно облегчить, просто попросив пациента согнуть ногу в колене для сокращения подколенных мышц. Предполагаемое место введения иглы лежит на 7—8 см краниальнее подколенной складки в углублении между широкой латеральной и двуглавой мышцами бедра. В этой точке, выше подколенной складки, ББН и ОМБН еще раздельны у большинства пациентов.

3. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы стимулирующую иглу (обычно 21 G длиной 100 мм) присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

4. Стимулирующую иглу вводят в горизонтальной плоскости между широкой латеральной и двуглавой мышцами бедра и продвигают до осторожного контакта с латеральной поверхностью бедренной кости.

Контакт с бедренной костью является ключевым элементом, так как обеспечивает оценку глубины залегания седалищного нерва от латеральной поверхности бедра (обычно 1—2 см выше расстояния кожабедренная кость), а равно и исходное положение, из которого иглу нужно перенаправить кзади, для подхода к седалищному нерву. После контакта с бедренной костью иглу подтягивают почти до кожи и перенаправляют на 30° кзади под углом, с которым игла контактировала с бедренной костью. Затем иглу медленно продвигают до получения желательных BMP. Обычно сначала появляется BMP с ОМБН, так как этот нерв расположен латерально и более поверхностно, чем ББН. Если BMP — тыльное сгибание, кончик стимулирующей иглы рекомендуется слегка переместить более медиально с целью получить либо инверсию, либо подошвенное сгибание для повышения вероятности успеха и полной блокады седалищного нерва. Альтернативным доступом является выполнение методики «двойной стимуляции»: вводят половину общей дозы объема местного анестетика после получения первой BMP с ОМБН, с последующим перенаправлением кончика иглы немного более медиально для получения BMP с ББН и вводят оставшийся объем местного анестетика. Если при первом проходе стимулирующей иглы ожидаемой BMP получено не было, стимулирующую иглу подтягивают почти до кожи, меняют угол на 5—10° и продвигают до получения BMP. Этот прием повторяют, каждый раз изменяя угол на 5—10°:

5. После окончательной установки иглы и введения первой тест-дозы 3 мл для исключения внутрисосудистого положения ее кончика вводят всего 40 мл (по 20 мл к каждой ветви седалищного нерва при использовании методики двойной стимуляции) местного анестетика дробно, с частыми аспирациями для снижения риска внутрисосудистой инъекции. Типичное время развития сенсорной и моторной анестезии составляет 15—25 мин, в зависимости от общей массы введенного местного анестетика, типа и количества полученных BMP.

6. Методику с постоянным катетером можно использовать для расширения длительности анальгезии. Первое место введения иглы и доступ такие же, как и при методике с одной инъекцией. Обычно для локализации седалищного нерва используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G). После локализации седалищного нерва и введения местного анестетика угол наклона иглы изменяют несколько краниально, для облегчения прохождения катетера. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 2—3 см за кончик иглы. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

И. Подколенная ямка, боковой доступ в положении на спине под УЗН. Методика с боковым доступом под УЗН предлагает несколько преимуществ по сравнению с методикой ПНС. Во-первых, краниальное расстояние от подколенной складки, где ББН и ОМБН сходятся и образуют седалищный нерв, видно и может быть точно измерено. Во-вторых, не нужен контакт с бедренной костью, так как глубину от кожи до седалищного нерва можно точно измерить. В-третьих, угол доступа к седалищному нерву можно регулировать в режиме реального времени. Таким образом, минимизируя число изменений направления иглы, нужных для подхода к седалищному нерву, можно повысить комфорт пациента и минимизировать время выполнения блокады. И наконец, кончиком иглы можно управлять в режиме реального времени с последующими дробными введениями местного анестетика для обеспечения равномерного распределения последнего вокруг короткой оси седалищного нерва.

1. Положение пациента. Пациент лежит на спине, блокируемая нога приподнята над каталкой так, чтобы ультразвуковой датчик можно было установить между подколенной ямкой и каталкой.

3. Установка датчика и ультразвуковая анатомия. Длинная ось ультразвукового датчика параллельна подколенной складке, датчик медленно продвигают краниально. Анестезиологу нужно поддерживать постоянное давление на ультразвуковой датчик вверх, не теряя контакта с кожей. Простая, но важная разница между доступом под УЗН в положении на спине и на боку — ориентация анатомических структур на экране. Поскольку датчик (и ультразвуковой луч) подходят к седалищному нерву снизу (в отличие от подхода к нерву сверху при доступе

из положения лицом вниз), ориентация структур на экране выглядит «перевернутой». Это необходимо помнить при изменениях направления иглы для подхода к седалищному нерву. В качестве альтернативы большинство УЗ-аппаратов имеют регулировки, позволяющие просто перевернуть экран, так, чтобы анестезиолог получил более привычную ориентацию «подколенную боковую лицом вниз».

а. На этом уровне подколенная артерия видна как круглое, пульсирующее гипоэхогенное образование в середине экрана, расположенное поверхностнее дистальной части бедренной кости. Подколенная вена обычно лежит слегка поверхностнее и латеральнее подколенной артерии, может быть не видна, так как легко сжимается под давлением ультразвукового датчика.

б. Датчик медленно продвигают краниально, наблюдая за появлением ББН как ветви седалищного нерва. ББН должен быть виден как гиперэхогенная структура, которая всегда лежит поверхностнее и латеральнее подколенной артерии. Ультразвуковой датчик медленно продвигают далее краниально до того, как станет видимым ОМБН сразу медиальнее двуглавой мышцы бедра и латеральнее ББН. В этой точке ультразвуковой датчик продвигают еще далее кранально до тех пор, пока ББН и ОМБН не сольются, формируя седалищный нерв, и это место на задней поверхности бедра маркируют. Следует обратить внимание на расположение седалищного нерва между слиянием латеральных (двуглавая бедра) и медиальных (полумембранозная и полусухожильная) подколенных мышц, соответствующим верхушке подколенной ямки.

4. Методика введения иглы

а. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией местным анестетиком кожи в предполагаемом месте введения иглы стимулирующую иглу (обычно 21—22 G длиной 50—100 мм) присоединяют к ПНС (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с местным анестетиком.

б. Ультразвуковой датчик удерживают на задней поверхности бедра с небольшим давлением вверх для поддержания контакта с кожей подколенной ямки.

в. После выведения целевых невральных структур в центр экрана стимулирующую иглу вводят в углубление между широкой латеральной и двуглавой мышцами бедра параллельно середине длинной оси ультразвукового датчика. Иглу продвигают в плоскости (к ультразвуковому лучу) под соответствующим углом к седалищному нерву. Кончик иглы подойдет к седалищному нерву из латерально-медиального направления. При подходе к седалищному нерву наблюдается видимый и пальпируемый «хлопок» в момент, когда игла прокалывает фасциальную плоскость, расположенную сразу над седалищным нервом.

г. Первичной целью кончика иглы является место латеральнее седалищного нерва. В этой точке медленно вводят местный анестетик, наблюдая за адекватностью его распространения, о чем свидетельствует появление гипоэхогенного скопления жидкости вокруг гиперэхогенного седалищного нерва. Обычно для достижения желательного распределения местного анестетика требуется объем 25—40 мл, если игла неподвижна. В качестве альтернативы кончик иглы можно переместить поверхностнее, глубже и медиальнее седалищного нерва с фракционной инъекцией общего объема местного анестетика в режиме реального времени для достижения единообразного распределения вокруг короткой оси седалищного нерва («симптом пончика»),

5. Если показана методика с постоянным катетером, используют изолированную стимулирующую иглу Туохи большего калибра (17—18 G)

для первичного размещения кончика иглы и местного анестетика вокруг седалищного нерва. После подтверждения распределения местного анестетика (при введении через кончик иглы) ультразвуковой датчик ставят сбоку в стерильном поле. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и проводят не более чем на 3—5 см за кончик иглы. В этой точке датчик ставят над первичным местом, через катетер вводят дополнительно 3—5 мл местного анестетика и наблюдают за его распределением вокруг седалищного нерва, убеждаясь в правильном положении кончика катетера. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют стерильным прозрачным липким пластырем. Проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.

К. Блокада области голеностопного сустава. Эта блокада требует большего числа инъекций, и поэтому ее выполнение может потребовать больше времени, но ее можно выполнить без поиска локализации специфических нервов по парестезии, моторной реакции или ультразвуком.

1. Задний ББН. Можно выполнить пациенту в положении на спине или лицом вниз. Если пациент лежит на спине, колено согнуто так, чтобы плоскость подошвы стопы лежала на поверхности каталки. Иглу 23—25 G длиной 5 см вводят на уровне медиальной лодыжки сразу позади пульсации задней большеберцовой артерии и направляют под углом 45° вперед, для поиска парестезии на подошве стопы. Если нерв локализован, 5 мл местного анестетика будет достаточно. Если нерв локализовать не удалось, можно ввести 10 мл веерообразно в зоне треугольника, образованного большеберцовой костью, артерией и ахилловым сухожилием.

2. Икроножный нерв. В положении пациента все еще на спине или лицом вниз с согнутым коленом вводят еще 5 мл поверхностно позади латеральной лодыжки, заполняя углубление между лодыжкой и пяточной костью.

3. Кожный нерв. Далее 5 мл вводят вокруг кожной вены на уровне медиальной лодыжки между кожей и собственно костью.

4. Глубокий малоберцовый нерв. Перейдя к передней поверхности области голеностопного сустава, иглу вводят в глубокие плоскости ниже фасции сразу латеральнее передней большеберцовой артерии на уровне кожных складок и вводят еще 5 мл. Если артерия не пальпируется, в качестве анатомического ориентира можно использовать сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы.

5. Поверхностные малоберцовые ветви. «Лимонную корочку» местным анестетиком создают от передней части большеберцовой кости вокруг латеральной лодыжки (перекрывая предыдущую инъекцию к глубокому малоберцовому нерву и продолжая латерально до встречи с предыдущей инъекцией к икроножному нерву). Всего 5—10 мл может потребоваться для покрытия 6—7 см, необходимых, чтобы захватить все поверхностные волокна.