Блокады плечевого сплетения

Строение плечевого сплетения делает его удобным для регионарных блокад нервов. Есть несколько анатомических локализаций, позволяющих обеспечить хирургическую анестезию или послеоперационную анестезию всей верхней конечности, от плеча до кисти с минимальным участием пациента. Описано множество доступов; в этой главе представлены несколько наиболее типичных и полезных.

Анатомия

Плечевое сплетение состоит из корешков, стволов, пучков, хорд и терминальных нервов.

A. Корешки. Корешки вентральных нервов от С5 до Т1 переплетаются, формируя тесный пучок, известный как плечевое сплетение. При выходе на шею все корешки выходят из позвоночника через впадину между передними и задними бугорками поперечных отростков тела позвонка. Корешки проходят в длинном узком компартменте между задней фасцией передней лестничной (ПЛ) мышцы и передней фасцией средней лестничной (СЛ) мышцы. На этом уровне выполняют межлестничную блокаду. Анестезия корешков вызывает паттерн, следующий дерматомальному распределению, обычно от С4 до С7.

Б. Стволы. Продвигаясь дистально, корешки С5 и С6 типично образуют верхний ствол, корешки от С8 до Т1 образуют нижний ствол, а С7 становится средним стволом. Стволы компактно расположены вертикальным образом между ПЛ и СЛ мышцами в нижней части межлестничного пространства. Стволы проходят над верхним ребром позади места прикрепления ПЛ, где они уже могут делиться на передний и задний пучки. Подключичная артерия (ПА) выходит из грудной клетки и тоже пересекает первое ребро сразу позади мест прикрепления ПЛ, лежащего сразу кпереди от нервного пучка. На этом уровне выполняют надключичную блокаду.

B. Пучки. Каждый ствол делится на передний и задний пучки. УЗИ демонстрирует шесть пучков, все еще компактно организованных и обычно расположенных выше и сзади от ПА, поскольку артерия проходит над первым ребром. Сплетение тесно окружает артерию на этом уровне, прежде чем отойти от нее и двигаться собственным ходой дистальнее подмышечной впадины.

Г. Три пучка выходят из пучков на уровне клювовидного отростка. Они названы по их положению относительно подмышечной артерии. На уровне пучков выполняют подключичную блокаду.

1. Боковой пучок. Посылает большую ветвь, которая комбинируется с ветвью от срединного нерва (СН) прежде, чем продолжится в виде мышечнокожного нерва (МКН).

2. Срединный пучок. Посылает большую ветвь, которая комбинируется с ветвью от латеральной хорды и формирует СН прежде, чем продолжится в виде локтевого нерва. Сенсорные ветви от срединного плечевого кожного нерва и ветви срединного переднеплечевого кожного нерва начинают ветвиться рано.

3. Задний пучок. Подмышечный нерв начинает ветвиться рано; далее продолжается в виде лучевого нерва (ЛучН).

Д. Терминальные нервы. Подмышечный блок выполняют на уровне терминальных нервов, где очень значительна анатомическая вариабельность.

1. Три основных терминальных нерва остаются в тесном соседстве с подмышечной артерией. Обычно срединный расположен над сосудом, остальные впереди и позади, но эта локализация весьма вариабельна.

2. На этом уровне сенсорные ветви к предплечью уже отошли от сосудисто-нервного пучка и идут в ключично-плечевой мышце (мышечно-кожный) или в подкожных тканях (срединный плечевой кожный, срединный передне-плечевой кожный).

Е. Хотя знание этих ветвлений полезно, доступ для анестезии плечевого сплетения основан на воспроизводимых анатомических ориентирах шеи — позвоночных бугорках, первом ребре, клювовидном отростке и подмышечной артерии.

Ж. Каждая точка инъекции вызывает свой, уникальный паттерн распространения анестезии.

1. Межлестничная анестезия наиболее надежно и основательно охватывает верхние корешки (С5—7) и включает сенсорную анестезию шейного сплетения (С2—4). Иногда анестезия оказывается неэффективной в зоне дерматома С8—Т1 (локтевая поверхность предплечья). Эта методика, таким образом, лучше всего подходит для операций на плече и верхней части предплечья.

2. Надключичную блокаду выполняют в зоне, где стволы и пучки наиболее тесно расположены в фасциальном футляре, еще до начала ветвления, и таким образом, эта методика наиболее надежно вызывает сенсорную анестезию всего предплечья и кисти. Она ненадежно обеспечивает анестезию шейного сплетения (плечо).

3. У точки выполнения подключичной блокады пучки отделяются друг от друга (формируя боковой, срединный и задний пучок) подмышечной артерией ниже фасциальной плоскости перимизия малой грудной мышцы. МКН может отходить от латерального пучка выше уровня малой грудной мышцы. Рассеивающаяся организация пучков делает полную анестезию более трудной, по сравнению с надключичной блокадой.

4. Подмышечная блокада надежна для анестезии трех нервов кисти (лучевого, срединного, локтевого). МКН и срединный переднеплечевой кожный нерв и их сенсорное распределение на предплечье могут пересекаться, так как эти нервы покидают периваскулярный пучок высоко в подмышечной впадине.

3. Концепция «футляра»

1. Проксимальная фасциальная оболочка образуется из латерального расширения задней фасции ПЛ и передней фасции СЛ мышц и распространяется от поперечных отростков на вариабельное расстояние в верхней части предплечья.

2. Винни популяризировал использование этого «футляра», делающего возможными методики с одной инъекцией для плечевого сплетения на всех уровнях в футляре, и продемонстрировал широкое распространение раствора после одной инъекции.

Препараты

A. Местные анестетики (МА) выбирают, исходя из главным образом длительности анестезии.

1. Лидокаин 1%-й или 1,5%-й обеспечит анестезию в течение 3—4 ч.

2. Мепивакаин 1,5%-й обеспечит анестезию в течение 4—5 ч.

3. Бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин (0,5%-й) обеспечат анестезию в течение 12—14 ч.

4. При анестезии плечевого сплетения нет необходимости в более высоких концентрациях, и при их применении появляется риск превышения максимально рекомендованных доз.

Б. Объем вводимого раствора остается предметом дискуссий. 25 мл раствора, введенные точно в место нейростимуляции или парестезии, обеспечат анестезию у большинства пациентов.

1. Верхним пределом считается 50 мл, так как это количество содержит максимальную дозу в миллиграммах большинства используемых МА.

2. Чаще всего применяют 30—40 мл.

3. Хотя более высокие объемы немного ускоряют развитие блокады и увеличивают распространение и некоторые высказываются в пользу такого подхода, исследования продемонстрировали адекватное распространение объема 40 мл во всех зонах инъекций. Поскольку многие методики требуют дополнительно 5 или 10 мл вспомогательного раствора местного анестетика для межреберно-плечевых ветвей или для периферической блокады локтевого нерва, ограничение вводимого в сосудисто-нервный пучок объема до 40 мл выглядит достаточным.

B. Методики с постоянным катетером используют разведенные растворы длительно действующих МА-амидов, таких как 0,2%-й ропивакаин или 0,125%-й бупивакаин со скоростью 6—8 млвч.

Г. Добавки

1. Адреналин

а. В разведении 1:400 000 адреналин помогает выявить внутрисосудистое введение и не удлиняет действие (может даже немного снизить).

б. В разведении 1:200 000 адреналин:

(1) удлиняет действие блокады, особенно с лидокаином и мепивкаином;

(2) может снизить пиковые уровни анестетиков в крови;

(3) может снизить риск повреждения нерва у пациентов, имеющих нейропатию или при интраневральной инъекции.

2. Клонидин

а. Может удлинять анестезию дозозависимым образом.

б. Побочные эффекты минимальны, если доза не превышает 150 мкг.

в. При добавлении к мепивакаину может обеспечить дополнительные 4чанестезии.

3. Натриябикарбонат

а. Подстегивает развитие блока, повышая pH раствора ближе к рК МА (больше молекул в неионизированной форме проникают через оболочку и мембраны нерва).

б. Такое ускорение развития блокады более очевидно при добавлении к коммерчески приготовленным МА с адреналином, поскольку эти растворы поставляются на рынок с более низким pH.

г. В беспримесных МА (со свежедобавленным адреналином или без него) не всегда вызывает значительное ускорение развития блокады, и может снизить ее длительность.

д. Если добавлено слишком много натрия бикарбоната, возможна преципитация раствора, особенно ропивакаина и бупивакаина.

е. К лидокаину или мепивакаину, 1 мл 8,4%-й натрия бикарбоната добавляют на каждые 10 мл МА.

Техника

А. Межлестничная блокада

Этот доступ идеален для операций на верхней части предплечья и плече (акромиопластика и т. д.). Хотя сопутствующая анестезия шейного сплетения (С2—4) может быть полезной, возможно «локтевое» выпадение (С8—Т1), в связи с чем такая блокада потребует дополнения в подмышечной впадине или выше локтя — если используется для операции на кисти. Ультразвуковое наведение для этой блокады эффективно, хотя традиционные методики с периферическим нейростимулятором или парестезией работают тоже хорошо.

1. Ультразвуковое наведение при межлестничной блокаде. С использованием ультразвука визуализация иглы в режиме реального времени представляет собой более эффективный и действенный метод подведения иглы близко к плечевому сплетению в межлестничном пространстве. Кроме того, УЗИ позволяет в режиме реального времени наблюдать за распространением МА вокруг плечевого сплетения и может более целесообразно перенаправить кончик иглы, если это нужно.

а. Пациент лежит на спине, с головой, слегка отклоненной в сторону, противоположную операции. Небольшое свернутое полотенце подкладывают под голову, а ипсилатеральную руку удерживают вытянутой вдоль тела к ногам.

б. Идентифицируютимаркируютповерхностныеанатомическиеориетиры — перстневидный хрящ, латеральный край грудинно-ключичнососцевидной (ГКС) мышцы и межлестничное углубление. Последнее можно найти, попросив пациента слегка приподнять голову в положение «принюхивания». Два пальца прикладывают вдоль натянутого латерального края СКМ и ротируют назад, попадая на ПЛ мышцу. Лестничные мышцы лежат кзади, от ГКС, и их труднее ощутить у более тучных пациентов. Углубление между лестничными мышцами можно пальпировать, осторожно ротируя пальцы еще более кзади.

в. После стерильной обработки кожи и обкладывания готовят Удатчик. Наносят гель, а затем на датчик надевают стерильный чехол. Небольшое количество стерильного УЗ-геля наносят либо на датчик, либо на кожу. Датчик устанавливают перпендикулярно межлестничному углублению для получения поперечного (по короткой оси) вида нервов. Датчиком водят взад и вперед, до идентификации нервов и близлежащих кровеносных сосудов. Если анатомия неопределенна, легче начать с визуализации подключичной области, где первое ребро и артерия становятся легко различимыми ориентирами, при этом плечевое сплетение обычно расположено выше и сзади пульсирующей и гипоэхогенной ПА. Другой альтернативой может быть поиск более краниально в области костных выступов поперечных отростков — нервные корешки выходят между ними. Проследовав по нервам, визуализированным в этой зоне, можно прийти на средний шейный уровень, ротируя и продвигая датчик, сохраняя нерв поперечного вида в центре поля.

г. Доступ вне плоскости. Иглу вводят через «лимонную корочку» у верхнего ребра датчика и продвигают, ориентируясь на изображение в режиме реального времени, во внеплоскостном направлении в межлестничное углубление. Теперь ожидаемое направление иглы каудальное, но риск пневмоторакса можно минимизировать, только отслеживая кончик иглы на всем ее пути.

д. Когда игла оказывается около нерва, инъекция 1—2 мл должна подтвердить распространение анестетика вокруг нервов. Положение иглы уточняют и выполняют дробное введение до тех пор, пока нервный пучок не окажется полностью окруженным МА.

е. Можно использовать иглы для стимуляции нерва, и стимуляция может быть подтверждающей, но не обязательно.

ж. Если требуется введение в плоскости, доступ от задней стороны (через СЛ) может быть более желателен (для снижения вероятности повреждения диафрагмального нерва). Если запланирован этот доступ, полотенце или одеяло нужно положить под ипсилатеральное плечо, с тем чтобы ротировать пациента вперед и дать больше пространства для введения иглы. В качестве альтернативы, пациента можно повернуть в положение на боку, если достаточное количество подушек обеспечивает нужную устойчивость этого положения.

з. Иглу 20—22 G длиной 50 мм с присоединенной системой удлинительных трубок продвигают, дробно вводя по 0,5—1,0 мл МА для анестезии хода иглы и оптимальной визуализации кончика иглы. Иглу следует визуализировать через мышцу, поднимающую лопатку, и далее через задний край СЛ мышцы. По мере того как игла продвигается и отдавливает переднюю фасцию СЛ, появляется ощущение сопротивления, создаваемое этой фасцией. После того как игла прокалывает переднюю фасцию СЛ, кончик иглы оказывается в межлестничном пространстве, расположенном на задней стороне нервных корешков. В этой точке дробно вводят 1—3 мл МА и наблюдают за распространением МА вокруг элементов плечевого сплетения в режиме реального времени. После первой инъекции 3—5 мл МА вводят дробно, наблюдая за расширением межлестничного пространства и более полным распространением МА вокруг нужных компонентов плечевого сплетения.

2. Постоянная межлестничная блокада позволяет длительно осуществлять послеоперационную анальгезию после таких операций, как тотальное протезирование плечевого сустава или восстановление ротирующей манжеты. Описано несколько методик. Авторы используют доступ в плоскости датчика через СЛ, что позволяет постоянно, в режиме реального времени, направлять кончик иглы, пересекающий заднюю поверхность и переднюю фасциальную плоскость СЛ мышцы, распложеные прямо сзади от корешков плечевого сплетения.

а. Положение. Пациента укладывают на спину, под ипсилатеральное плечо можно подложить небольшое полотенце или валик для подъема плеча и шеи от кровати для более удобного обзора задней поверхности шеи, как при доступе в-плоскости с одной инъекцией.

б. Выполняют предварительный УЗ-обзор, установив датчик сразу выше ключицы (в надключичной ямке), сначала во фронтальной плоскости к пациенту. Затем, манипулируя УЗ-датчиком (покачивая им взад и вперед) в косой фронтальной плоскости, получают по короткой оси обзор ПА, лежащей на поверхности 1 ребра. Удерживая плечевое сплетение в центре экрана, УЗ-датчик медленно продвигают вверх, вдоль межлестничного пространства до тех пор, пока плечевое сплетение не начинает выглядеть как гипоэхогенные корешки, прослоенные между ПЛ и СЛ мышцами. В этой точке датчик обычно находится в косо-осевой плоскости к шее пациента. Более тонкие манипуляции с датчиком (ротация и изменение угла наклона) выполняют до тех пор, пока вид не станет оптимальным. В этой точке следует оставить отпечаток финального положения датчика на коже, чтобы минимизировать повторное сканирование после выполнения стерильной обработки кожи и обкладывания.

 

в. После стерильной обработки кожи и обкладывания датчик вновь устанавливают на сделанный перед этим отпечаток и снова получают обзор плечевого сплетения. В этой точке делают небольшую «лимонную корочку» МА в 1 см латеральнее датчика (обычно над мышцей, поднимающей лопатку или задней лестничной). Иглу 22 G длиной 38 мм с присоединенным 3 мл шприцем продвигают через кожу в СЛ мышцу в задне-переднем направлении к плечевому сплетению, наблюдают за всей иглой в режиме реального времени. Это позволяет выполнить анестезию более глубоких тканей, а равно и наблюдать за правильностью траектории иглы, направляющейся к плечевому сплетению.

г. Иглу Туохи 17 G (со срезом, ориентированным латерально) вводят по тому же самому ходу с УЗ-наведением (наблюдая в режиме реального времени). При этом подходе иглу проводят через СЛ мышцу и избегают более поверхностных слоев шейных фасций, часто затрудняющих продвижение тупой иглы Туохи. Когда кончик иглы заведен в межлестничное углубление, 5—10 мл МА вводят в «открытое» пространство, что позволит легче ввести катетер. Распространение МА визуализируют при помощи УЗ-датчика. Подготовка к блокаде включает введение катетера в иглу до уровня открытия среза и присоединение шприца с МА к катетеру; такая предблоковая подготовка может быть полезна анестезиологам, не имеющих дополнительных помощников.

д. После введения первого болюса МА, катетер вводят приблизительно на 1—3 см и положение его кончика подтверждают при помощи УЗИ

при введении дополнительных 5 мл раствора МА, чтобы убедиться, что вводимый раствор остается в межлестничном пространстве.

е. При этом доступе фиксация катетера к коже не требует туннелирования у большинства пациентов. Одной прозрачной клеящейся повязки обычно достаточно (Тагадерм). При операциях на плече катетер можно прибинтовать к задней поверхности шеи во избежание контакта с операционным полем.

3. Доступ с парестезией или периферическим нейростимулятором

а. Пациент лежит на спине, как для доступа под УЗ-наведением с однократной инъекцией.

б. Идентифицируют и маркируют поверхностные анатомические ориентиры, как было описано выше, но более точная локализация нервов критически важна. Кроме лестничного углубления в основании этого углубления на уровне пересечения наружной яремной вены с задним краем ГКС следует идентифицировать бугорок поперечного отростка тела шестого позвонка (бугорок Шассиньяка). Практически у всех пациентов бугорок можно идентифицировать прямо, и он является более надежным анатомическим ориентиром для идентификации положения нервов. Если делать это осторожно, неудобств пациент не почувствует. Положение бугорка также следуетпромаркироватьХ.

в. После асептической обработки кожи и обкладывания делают «лимонную корочку» в межлестничном углублении на уровне «X». Иглу 22 G длиной 38 мм вводят каудально и кзади, под углом к бугорку. Для этого нужно, чтобы игла была перпендикулярна коже во всех плоскостях. Наклон каудально не менее 50° снизит потенциальный риск попадания в спинальный канал. Павильон иглы удерживают между большим и указательным пальцами доминирующей кисти, основание которой плотно лежит на ключице или шее. Эта фиксация иглы снизит вероятность случайного ее движения в момент, когда периферический нейростимулятор вызовет моторный ответ или встретится парестезия.

г. Иглу продвигают до получения реакции на нейростимуляцию или парестезии или до контакта с костью. Если бугорок достигнут до идентификации нерва, иглу подтягивают почти до кожи и изменяют ее направление. Нерв ищут, проходя шагами по 1 мм вдоль линии, перпендикулярной предполагаемому ходу нерва (т. е. спереди назад); кончик иглы никогда не должен быть направлен краниално или медиально. Это сделало бы вероятным попадание в межпозвонковое отверстие с возможной пункцией позвоночной артерии или собственно твердой мозговой оболочки. Более каудальное направление повышает потенциальный риск пневмоторакса.

д. При получении стимуляции или парестезии в руке (обычно большой палец или предплечье) выполняют осторожную аспирацию, затем вводят «тест-дозу» 1 мл. Если судорог или дискомфорта на тест-дозу нет, 30—40 мл раствора анестетика вводят дробно. Иглу удерживают в нужном положении доминирующей рукой, в это время отсоединяя и присоединяя вновь наполняемый 10-мл шприц. В качестве альтернативы можно использовать один шприц на 50 мл или присоединить к игле дополнительный 20-мл шприц с раствором МА через трехходовый краник с короткой удлинительной системой для внутривенных инфузий. Аспирацию выполняют после введения каждых 3—5 мл и пристально наблюдают за пациентом в поисках признаков внутрисосудистого введения,

е. Иногда возможно развитие синдрома Горнера, а равно и паралича исилатерального диафрагмального нерва (который развивается у 100% пациентов при этой блокаде), так как раствор распространяется кпереди от лестничных мышц или краниально в межлестничное углубление к шейным корешкам.

Б. Надключичная блокада. Этот доступ основан на предсказуемой анатомии трех основных стволов сплетения там, где они пересекают первое ребро между местами прикрепления ПЛ и СЛ мышц сразу позади ПА. Такое пересечение нервов с ребром происходит позади средней точки ключицы и лежит относительно поверхностно. Эта блокада обеспечивает лучшую анестезию руки после одной инъекции, но некоторые избегают ее из-за опасности пневмоторакса. УЗ-наведение упрощает ее выполнение и может снизить этот риск.

1. УЗ-наведение при надключичной блокаде вновь пробудило интерес к этому доступу в связи с возможностью прямо визуализировать плевру и, таким образом, избежать контакта с ней. Теоретически это должно значительно снизить риск пневмоторакса (учитывая, что ход иглы визуализируется в режиме реального времени), поскольку можно не только визуализировать плечевое сплетение и ПА, но и прямо визуализировать в режиме реального времени первое ребро и подлежащую плевру.

а. Пациент лежит на спине, ипсилатеральная рука вытянута вдоль тела, как бы в попытке дотянуться до колена, что улучшает пальпацию ключицы и лестничных мышц.

б. Датчик устанавливают прямо позади средней точки ключицы в косой фтонтальной плоскости и под углом для получения вида по короткой оси ПА, лежащей на первом ребре. В этой точке плечевое сплетение определяется выше и сзади от пульсирующей ПА. Плечевое сплетение на этом уровне часто выглядит как виноградные гроздья и может быть представлено как стволами, так и пучками плечевого сплетения.

в. После стерильной обработки и обкладывания поля и датчика, и выполнения «лимонной корочки» иглу вводят доступом в плоскости датчика под углом 45°, тщательно визуализируя ход иглы в режиме реального времени. Задний доступ обычно позволяет игле проще пройти к заднему и переднему краям артерии, где могут лежать нервы. Распространение МА вокруг нервов подтверждает правильное введение. Было показано, что инъекция МА у нижней части плечевого сплетения, где оно встречается с первым ребром, обеспечивает наиболее однородную анестезию с быстрым развитием действия. В качестве альтернативы кончик иглы можно перенаправить вокруг плечевого сплетения после дробного введения 5—10 мл МА в намеренной попытке обеспечить более однородное и полное распространение МА вокруг плечевого сплетения.

г. И в этом случае нейростимулятор можно использовать как дополнение при локализации, но необходимости в этом нет.

2. Доступ с парестезией или нейростимулятором

а. Пациент лежит на спине в том же положении.

б. Идентифицируют ключицу и лестничные мышцы и маркируют знаком «X» на коже сразу сзади средней точки ключицы или в межлестничном углублении на этом уровне — если оно пальпируется. Межлестничные мышцы идентифицируют у пациента с поднятой головой в положении «принюхивания». Пальцы, установленные по напряженной СКМ, затем легко переместятся кзади на ПА. У худых пациентов ПА или даже первое ребро можно идентифицировать на основании углубления между ПЛ и СЛ мышцами.

в. После асептической обработки кожи «лимонную корочку» делают над отметкой X, и иглу 22 G длинной 38 мм вводят в каудальном направлении. Шприц удерживают так, чтобы ось постоянно была параллельна голове и направление иглы оставалось каудальным и не стало прямо медиальным к верхушке легкого. Кистью, лежащей на ключице, удерживают павильон иглы между большим и указательным пальцами для исключения отклонения иглы в случае движения пациента.

г. Иглу вводят на полную глубину. Если контакта с первым ребром не получено, иглу перенаправляют шагами по 4 мм латерально, для локализации ребра (паттерн «безопасного» поиска). Если ребро не лежит латеральнее метки «X», осторожно выполняют поиск шагами по 2 мм медиальнее метки. У некоторых пациентов, грузных или с «бычьей шеей», для поиска ребра может потребоваться игла длиной 50 мм. При появлении острой боли в грудной клетке, сопровождаемой кашлем, от методики следует отказаться, и выполнить рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса.

д. После получения контакта с ребром, если локализации нерва не произошло, иглу подтягивают почти до кожи и перенаправляют на 1—2 мм кзади и вновь вводят до осторожного контакта с ребром. Энергичные повторные контакты с надкостницей болезненны и беспокоят пациента, а также приводят к зазубриванию иглы. Направление иглы следует менять, подтягивая ее почти до кожи; частичное подтягивание может привести только к подталкиванию поверхностного нервного пучка впереди продвигаемой иглы.

е. В этой зоне ребро следует в передне-заднем направлении. Путь поиска лежит прямо кзади, то есть в сагиттальной плоскости параллельно продольной оси тела. Он также лежит перпендикулярно ходу нервного пучка в этой точке. Медиальное направление иглы может служить только идентификации легкого. Иглу «ведут» кзади, пока она не «провалится» за задний край ребра; в этой точке направление меняют на обратное и «ведут» кпереди, пока она не пройдет передний угол ребра или ПА.

ж. Стимуляцию или парестезию можно вызвать в любое время. Ощущения в спине или грудной стенке воспринимать не следует; успешность анестезии выше, если получен моторный ответ или парестезия на кисти или предплечье. Пациента необходимо заблаговременно просить сообщить о парестезии вербально — но не движением. Иглу останавливают немедленно после сообщения пациента или моторной реакции и медленно вводят МА. Если пациент жалуется на спастические боли, иглу подтягивают на 1 мм и инъекцию повторяют. Аспирацию повторяют после каждых дробно введенных 3—5 мл во избежание внутрисосудистого введения.

з. Всего вводят 30—40 мл вблизи места получения первой реакции. Перегородка, ограничивающая диффузию в подмышечной фасции на этом уровне, присутствует редко, и раствор надежно распространяется к основным ветвям сплетения.

е. Если в первые 10 мин реакции не получено, анатомические ориентиры проверяют еще раз и делают повторную попытку. Нервы обычно лежат кзади от места первого контакта с ребром, если встретились трудности. Если парестезию получить не удалось, «стенку» из МА можно создать серией из четырех-пяти инъекций по 6—7 мл каждая по мере подтягивания иглы от ребра ступеньками по 3 мм при продвижении позади артерии. Успех при этом менее вероятен, и следует подумать об альтернативных вариантах — межлестничной, подмышечной или внутривенной блокадах.

и. Если во время операции планируется использование турникета, может потребоваться подкожная инфильтрация через подмышечную впадину для анестезии кожи внутренней поверхности верхней части руки, иннервируемой межреберно-плечевыми ветвями. Для этого может потребоваться 5—10 мл раствора анестетика, введенного под кожу вдоль подмышечной кожной складки.

3. «Отвесный» доступ — один из альтернативных доступов для надключичной блокады, который был создан в попытке снизить риск контакта с легким. Отвесный доступ основан на анатомической информации о том, что нервы всегда лежат впереди легких.

а. Положение пациента и подготовка такие же, как при традиционных доступах.

б. Пациенту, лежащему на спине, иглу вводят в кожу сразу выше ключицы в точке латерального прикрепления ЕКС мышцы, но она направляется вниз, к полу (кзади), следуя линии земного притяжения, которойпоследовал бы отвес.

в. Если игла затем перенаправлена небольшими ступеньками на 15° дугообразно каудально, она войдет в контакт с нервами и вызовет парестезию или моторную реакцию. Рентгенологические исследования дают основания полагать, что нервы всегда будут в контакте раньше, чем ребро или легкое. Критически важно, чтобы шаги были мелкими.

В. При подключичной блокаде доступ к сосудисто-нервному пучку осуществляется из-под ключицы, но все еще в точке, где основные пучки близко прилежат друг к другу. Описано множество вариантов такого доступа, и это отражает факт того, что в данной зоне нервы лежат значительно глубже от кожи и не так надежно связаны с отчетливыми анатомическими ориентирами. В оригинальном описании, сделанном Радж, использован бугорок С6 и плечевой пульс для создания линии, идентифицирующей среднюю точку ключицы, в которую вводят иглу и направляют под углом 45° латерально. При использовании этого медиально расположенного ориентира сохраняется риск пневмоторакса. На основании рентгенографической визуализации, может быть предпочтительным модифицированный доступ с более латеральной точкой введения и 45—60-градусным углом наклона иглы, особенно для методик с постоянным катетером. При более простом доступе в качестве анатомического ориентира используется клювовидный отросток.

1. Для УЗ-наведения в настоящее время какого-либо одного лучшего доступа нет. Доступ основан на визуализации и получении по короткой оси вида анэхогенной пульсирующей артерии, а равно и на понимании важности фасциальных плоскостей грудных мышц (особенно малой грудной).

а. Пациент лежит на спине повернув голову и глядя в сторону, противоположную блокаде. 5-см линейный матричный высокочастотный (7—10 МГц) датчик устанавливают ниже ключицы и сразу медиальнее клювовидного отростка в парасагиттальной плоскости для получения по короткой оси вида подмышечной артерии.

б. Это блокада более глубокая, чем межлестничная или надключичная. Таким образом, параметры аппарата должны быть настроены для получения большей глубины проникновения (обычно 3—6 см) и, следовательно, частоту возможно потребуется уменьшить до 7—10 МГц для получения оптимальных изображений подключичного сосудисто-нервного пучка.

в. Датчик должен быть настроен так, чтобы обеспечить визуализацию в режиме реального времени пульсирующей подмышечной артерии, расположенной глубже фасциальной плоскости малой грудной мышцы. В противоположность межлестничному доступу, где нервы часто выглядят поперечным сечением гипоэхогенных структур, пучки часто выглядят как гиперэхогенные структуры. Латеральный пучок часто выглядит расположенным выше (краниальнее) подмышечной артерии, задний расположен сзади от артерии, и если виден медиальный пучок, то он ниже артерии и нередко между артерией и подмышечной веной.

г. После обработки кожи и обкладывания длинную ось датчика располагают вдоль сразу медиальнее клювовидного отростка в парасагиттальной плоскости. Сразу выше верхнего края датчика делают «лимонную корочку», и иглу длиной 10 см вводят для доступа в плоскости. Иглу вводят приблизительно под углом 45° к коже и продвигают в заднекаудальном направлении. Траекторию иглы корректируют на основании наблюдения в режиме реального времени за ее кончиком. По результатам исследований с магнитнорезонансной томографией (МРТ) на добровольцах и блокад с нейростимулятором под УЗ-наведением, идеальной целью кончика иглы (и кончика катетера при постоянных методиках) считается пространство позади подмышечной артерии, рядом с задним пучком, что соответствует положению на 6 и 8 ч. Установка кончика иглы в это положение улучшает распределение МА на все три пучка вокруг подмышечной артерии.

д. Важна визуализация распространения раствора МА. Если распространение происходит поверхностно (кпереди) от сосудисто-нервного пучка, вероятность успеха блокады не высока.

2. При методике клювовидного доступа используется более латеральная точка с вертикальным введением иглы.

а. Пациент лежит на спине с рукой в любом удобном положении, включая положение откинутой в сторону. Идентифицируют клювовидный отросток и маркируют кожу. «X» наносят на 2 см каудальнее и на 2 см медиальнее боковой поверхности маркированного клювовидного отростка.

б. В этой точке делают «лимонную корочку», и иглу длиной 5 см вводят перпендикулярно коже (под углом 90°). Средняя глубина залегания пучка 4,2 см (диапазон 2,25—7,75 см). У более грузных или мускулистых пациентов может потребоваться игла длиной 8—10 см.

в. Нервы можно идентифицировать либо при помощи нейростимулятора, либо парестезии в кисти. При локализации сплетения игла всегда должна быть направлена вдоль краниально-каудального пути. Более медиальное направление иглы может повысить риск пункции плевры и, соответственно, пневмоторакса.

г. При использовании периферического нейростимулятора прямая стимуляция грудной мышцы, возникающая при прохождении иглы через мышцу, может создавать дискомфорт для пациента. Снижение выхода на нейростимулятор в этот период может быть полезным.

д. Идентификация лучевого нерва по судорожной реакции запястья или по разгибанию пальца обеспечивает высшую частоту успеха.

е. Реакции мышечнокожного (подергивание бицепса) и подмышечного нерва (подергивание дельтовидной мышцы) не надежны, так как данные нервы могут ветвиться в этой точке вне пучков и лежать за пределами сосудисто-нервного пучка. Мышечнокожный нерв может потребовать отдельной инъекции.

ж. После идентификации подергивания дробно вводят 30—40 мл МА. Начало действия блокады развивается медленнее, чем других блокад плечевого сплетения.

з. Для установки постоянного катетера этот доступ менее удобен, так как нужен поворот на 90° при его выходе из просвета иглы.

3. Длительная подключичная блокада под УЗ-наведением. УЗ-наведение значительно упрощает установку подключичного катетера.

а. Доступ такой же, как и при методике с одной инъекцией, описанной выше.

б. Для длительной подключичной блокады под УЗ-наведением используют иглу Туохи 17—18 G, позволяющую провести периневральный катетер 19—20 G. Преимущество использования игл Туохи большого диаметра в том, что оно улучшает визуализацию на большей глубине, обычно нужной для подхода к хордам.

в. После установки кончика иглы сзади от подмышечной артерии, 15—20 мл МА дробно вводят через иглу Туохи, что расширяет пространство сзади от артерии и упрощает прохождение катетера через кончик иглы.

г. Катетер вводят не более чем на 2—3 см за кончик иглы, имея целью расположить его так, чтобы распространение МА ко всем трем пучкам было одинаковым. Положение кончика катетера можно прямо визуализировать, осторожно манипулируя датчиком или наблюдая за распределением введенного МА относительно артерии.

Г. Подмышечная блокада. Этот доступ обеспечивает анестезию трех терминальных нервов кисти и, таким образом, подходит для большинства операций собственно на кисти. С дополнением его можно использовать для обеспечения сенсорной анестезии предплечья. Часто это блокада выбора для отделения амбулаторной хирургии в связи с низкой частотой серьезных осложнений. В связи со значительным расстоянием между нервами обычно требуется несколько инъекций. Три основных нерва остаются в сосудисто-нервном пучке. Срединный в основном расположен выше артерии, лучевой позади и локтевой ниже, но это распределение вариабельно.

В этом месте уже часто присутствуют перегородки, которые разделяют эти нервы, в связи с чем методика с одной инъекцией становится ненадежной. Три других нерва уже покинули пучок выше этого уровня. МК нерв теперь лежит в теле клювоплечевой мышцы, а медиальный плечевой кожный и медиальный предплечевой кожный нервы лежат в подкожных тканях ниже артерии.

1. Пациент лежит на спине с рукой, отведенной под углом 90° и согнутой в локте, с кистью, удобно уложенной на полотенце или подушку. Отведение под углом более 90° может скрыть подмышечную пульсацию, а также ограничить краниальное распространение раствора анестетика из-за давления в периваскулярном компартменте, усиливаемом ротацией головки плечевой кости.

2. Идентифицируют артерию и маркируют как можно выше в подмышечной впадине, обычно сразу латеральнее края большой грудной (БГ) мышцы.

3. После асептической обработки и обкладывания артерию идентифицируют еще раз и осторожно фиксируют между двумя пальцами равной длины на не доминирующей руке анестезиолога. Обычно используют указательный и средний пальцы, но иногда — средний и четвертый.

4. Над артерией делают «лимонную корочку» и вводят иглу длиной 20 мм, соединенную с 10-мл шприцем с тремя кольцами.

5. На этом этапе есть несколько вариантов действий.

а. УЗ-наведение также полезно для локализации. Использование УЗ может повысить успешность блокады по сравнению с методиками с нейростимулятором. Нервы вокруг артерии визуализируются легко, и эхо-сигнал МК нерва ярко светится в клювоплечевой мышце или фасции. Иглу следует визуализировать при подходе к каждому нерву сосудисто-нервного пучка по короткой оси, и можно видеть распространение раствора МА вокруг каждого нерва. УЗ имеет дополнительное преимущество, позволяя выявлять вариабельность анатомии, которая в этой зоне не редкость; особенно изменчива локализация МК нерва: он может быть в клювоплечевой мышце или в фасциальной плоскости за пределами мышц.

б. Если УЗ-наведение не используется, самая простая методика — периваскулярная инфильтрация противоположных сторон артерии. Иглу продвигают как можно ближе к одной стороне артерии, постоянно аспирируя. Если в шприце крови нет на глубине, ощущаемой, как сразу выше сосуда, иглу медленно подтягивают, введя 3—4 мл анестетика. Затем иглу перенаправляют немного далее от сосуда и процесс повторяют дважды, в конечном итоге выполняя три инъекции МА (всего 10 мл) вдоль трех параллельных линий по бокам сосуда, покрывая область от сразу сзади до сразу впереди от артерии. Шприц наполняют снова и процесс повторяют на противоположной стороне сосуда. После этих первых инъекций дополнительную анестезию других нервов обеспечивают другими инъекциями. Через 5 мин выполняют оценку дистальных нервов и дополнительные инъекции в области недостаточно анестезированных нервов. На любом этапе, если происходит идентификация собственно артерии или парестезия, следует перейти к альтернативным методикам, описанным ниже.

в. Трансартериальный доступ тоже прост и надежен. Иглу преднамеренно вводят в сосуд, постоянно аспирируя. Продвижение прекращают сразу, как только кровь прекращает поступать в шприц. В этой точке иглу фиксируют, и 10 мл вводят позади артерии, периодически аспирируя для того, чтобы убедиться, что игла не мигрировала обратно в сосуд. Затем шприц наполняют вновь и извлекают через сосуд с постоянной аспирацией, указывающей на момент выхода иглы из артерии. В этой точке вводят еще 10 мл анестетика с последующими дополнительными инъекциями к нерву.

г. Периферический нейростимулятор можно использовать в подмышечной впадине для идентификации трех нервов вокруг артерии. Стимуляцию можно использовать на традиционно высоком подмышечном уровне, но она так же эффективна дистально, на границе верхней и средней третей плеча (доступ «на середине плеча»), где все три основные нерва можно блокировать раздельными инъекциями.

(1) Для этого доступа руку отводят на угол 80°, идентифицируют артерию либо высоко в подмышечной впадине, либо на границе верхней и средней третей плеча.

(2) Во-первых, идентифицируют СН введением иглы стимулятора за плечевой артерией на верхней стороне в направлении подмышечной впадины. Стимуляция СН в этой зоне вызывает сгибание запястья или пальцев, или пронацию предплечья.

 

(3) Далее можно идентифицировать локтевой нерв, перенаправив иглу из той же точки введения назад и вниз от артерии. Стимуляция нерва вызывает локтевое сгибание запястья или двух последних пальцев или приведение большого пальца.

(4) В верхней части подмышечной впадины лучевой нерв обычно стимулируют вблизи локтевого. Изолированное сокращение трицепса вследствие прямой стимуляции может вводить в заблуждение; в связи с этим нерв лучше идентифицировать по разгибанию запястья или пальцев.

(5) В верхней части подмышечной впадины раздельные инъекции к лучевому или локтевому нервам могут не потребоваться после обнаружения одного из этих нервов, поскольку в основном они лежат рядом и одна инъекция обычно блокирует обоих.

(6) Если блокада выполняется на более дистальном уровне, лучевой нерв находят, перенаправляя иглу перпендикулярно к коже и глубже к артерии до уровня нижней стороны собственно головки плечевой кости для стимуляции лучевого нерва.

(7) И наконец, иглу перенаправляют выше артерии к телу плечеклюввидной мышцы, где сгибанием в локте идентифицируют МК нерв.

д. Пятый доступ — традиционная методика парестезии. Парестезии ищут с обеих сторон сосуда; следует напомнить, что нервы МК и СН лежат выше (рассматриваем руку в анатомическом положении) артерии в этом положении, а локтевой и лучевой нервы лежат ниже. Парестезии следует искать сначала там, где они наиболее вероятно проявятся в зоне хирургического поля. Успешность повышается при находке по крайней мере одной парестезии на каждой стороне артерии, хотя трудно вызвать вторую парестезию более чем через 5 мин после первой инъекции в область другого нерва. В зону каждой парестезии вводят 10—20 мл раствора.

 

6. При всех этих подмышечных доступах, может потребоваться дополнительная анестезия МК нерва, срединного плечевого кожного нерва, срединного передне-плечевого кожного нерва и межреберноплечевых ветвей.

а. МК нерв блокируют веерообразной инъекцией в тело клювоплечевой мышцы сразу выше артерии. Эту мышцу можно взять большим и указательным пальцами одной руки на латеральной границе грудных мышц и другой рукой ввести 5 мл раствора. Инъекция часто вызывает тупую боль, которая может быть похожа на парестезию, но истинная локализация нерва получается редко, если не используется УЗ или нейростимулятор. Для анестезии МК нерва были рекомендованы инъекции более высоких объемов в фасциальный футляр (40 мл), но этот нерв пропускают в 25% случаев даже при больших объемах.

б. Срединный передне-плечевой кожный нерв и его соседа, срединный плечевой кожный нерв, блокируют, инфильтрируя подкожные ткани параллельно подмышечной складке кожи сразу ниже уров-

ня сосудисто-нервного пучка 5 мл раствора. Блокада этих нервов обычно не нужна, если операцию выполняют на кисти, но они обеспечивают сенсорную иннервацию локтевой стороны предплечья. Использование турникета на верхней части предплечья может сделать необходимой блокаду этих нервов, а также межреберноплечевых нервных волокон, которая достигается той же инъекцией.

7. Постоянная подмышечная инфузия описана для использования у пациентов с ожидаемо длительными операциями (такими как реплантация пальца с микрохирургической техникой) или необходимостью длительной послеоперационной анальгезии или симпатэктомии. В связи с высокой частотой неудач, связанных с пропуском МК нерва, и техническими трудностями прочной фиксации катетера в этой зоне, эта методика была в основном вытеснена постоянной подключичной блокадой.

а. Оригинальную установку катетера можно выполнить, полагаясь на «хлопок» при проходе катетера через фасциальную плоскость футляра, хотя это может быть трудно у грузных пациентов.

б. Эффективной выглядит простая установка катетера в углублении между бицепсом и трицепсом вдоль фасциального футляра.

в. Получение парестезии, использование нейростимулятора или УЗ могут помочь подтвердить положение катетера. Попытки точно локализовать фасциальный футляр, без УЗ-наведения, могут привести к пункции артерии и вызвать гематому, которая будет мешать распространению раствора МА.

г. Использование коротких (38—50 мм) катетеров иногда снижает вероятность центрального распространения местного анестетика и повышает частоту пропуска МК нерва. Катетер длиной 75 мм с гибким проволочным проводником можно ввести выше в подмышечную впадину и продвинуть проксимально, повышая вероятность анестезировать все четыре нерва предплечья. При соответствующей стерильной повязке на месте входа катетера катетер может оставаться на месте в течение нескольких дней.

Осложнения

А. Неудачные блокады нервов встречаются в 3—30% случаев при этих методиках и обычно включают только один или два терминальных нерва. Это можно сгладить повторением блокады (если парестезия ненадежна и лимиты токсичности МА приняты во внимание), периферической инъекцией к нерву или локальной инфильтрацией в исполнении хирурга. Для адекватной коррекции критически важна своевременная идентификация.

1. Наиболее типичными находками бывают отсутствие анестезии при межлестничном доступе или остаточная чувствительность МК или срединного передне-плечевого кожного нервов при подмышечной блокаде. Анестезию следует оценивать каждые 5 мин после завершения инъекции. Скорость развития действия любых препаратов, включая бупивакаин, находится в пределах 5 мин, и отсутствие какой-нибудь анестезии в зоне иннервации критического нерва в этом временном интервале должно стать поводом для поиска альтернативного плана. Иногда простое ожидание в течение еще 5 мин позволит диффузии раствора анестетика достичь достаточной степени, но альтернативные планы все же следует обсудить с пациентом и хирургом еще до разреза.

2. Если неадекватность анестезии выявилась во время разреза (особенно на предплечье), инфильтрация раны МА в исполнении хирурга, наркотики внутривенно в исполнении анестезиолога могут обеспечить необходимую дополнительную анестезию. Общую анестезию всегда следует рассматривать как потенциальную необходимость у всех пациентов при регионарных блокадах.

3. Тестирование блокады можно выполнить быстро и эффективно по методике «толкни-тяни-щипни-щипни». Пациента просят разогнуть (толкнуть) предплечье против сопротивления (трицепс, лучевой нерв), а затем согнуть руку (тянуть), дотянув большой палец до носа (бицепс, МК нерв). Сенсорная анестезия кисти на щипок области тенара (МК) и гипотенара (локтевой нерв) подтверждают блокаду двух других нервов. Всю эту последовательность можно выполнить менее чем за минуту, и глубокая утрата лучевой мышцей тонуса часто даст пациенту уверенность, что блок работает. Полные 20 мин необходимы для основательной анестезии руки, но, к счастью, хирургическая обработка и обкладывание часто обеспечивают нужный временной интервал.

4. Ощелачивание МА или выполнение блокады в предоперационной зоне может еще более уменьшить время развития блока и улучшить глубину анестезии к моменту разреза; наиболее частая причина «неудачной» анестезии — преждевременный хирургический разрез.

Б. Внутрисосудистая инъекция. Внутрисосудистая инъекция — потенциально наиболее серьезное осложнение.

1. Это актуальное осложнение для надключичной, подключичной и подмышечной методик в связи с их близостью к кровеносным сосудам, но особенно касается межлестничной методики в связи с тесной близостью позвоночной артерии к шейным нервным корешкам, и частота осложнения при этой методике наиболее высока.

2. Частая аспирация, дробное введение и пристальное наблюдение за пациентом принципиально важны. Реанимационное оборудование и внутривенный доступ обязательны.

В. Пневмоторакс

1. Пневмоторакс в опытных руках случается редко, в одном из исследований надключичных блокад сообщается о его возникновении менее чем в 1% случаев, но этот риск методике присущ. Возможна пункция плевры при межлестничном доступе, если игла направлена слишком далеко вниз. Случается так же редко, но есть сообщения об этом осложнении при подключичном блоке, особенно если он был выполнен из более медиального доступа.

2. Хотя пневноторакс не угрожает жизни, он болезненно переносится пациентом и представляет серьезные неудобства, в частности если амбулаторного пациента приходится госпитализировать. Пневмоторакс часто небольшой и может разрешиться самостоятельно, и даже симптомы могут появиться не сразу. Любой пациент с жалобами на боль

в грудной клетке или с затруднениями дыхания должен быть обследован, включая проведение рентгенографии грудной клетки. При наличии симптоматики показано дренирование плевральной полости.

Г. Нейропатия. Преходящая нейропатия встречается редко, в нескольких сериях сообщается о возникновении в 2% случаев или менее, стойкая дисфункция встречается крайне редко.

1. Частота, по-видимому, выше, если парестезию ищут острыми (с длинным срезом) иглами или если контакт с нервами был неоднократным. Особое внимание необходимо обратить на то, чтобы избежать прикалывания нервных корешков и стволов к костям во время межлестничной и надключичной блокад.

2. Как всегда, при появлении спастической боли или сопротивления введению любую инъекцию следует немедленно прекратить.

3. При выявлении послеоперационного неврологического дефицита неврологическое обследование следует провести как можно скорее. Точная локализация поражения поможет идентифицировать, была ли инъекция анестетика сама по себе связана с дефицитом. Межлестничные инъекции повреждают корешки и дерматомы, и их эффекты можно отличить от повреждения периферических нервов. Электромиографическое исследование также поможет определить, не было ли этого повреждения уже до анестезии.

4. Большинство периферических повреждений разрешаются спонтанно в течение 1—6 месяцев. Сочувствие, пристальное внимание к последующим событиям и своевременное начало физиотерапии помогут облегчить нетрудоспособность и неудовлетворенность пациента, хотя длительное течение восстановления расстраивает как пациента, так и врача.

5. Уникальным осложнением межлестничного доступа является перманентный паралич диафрагмального нерва, который, к счастью, встречается редко. Механизм неясен, но может включать прямое повреждение иглой, если доступ к сплетению выполняется спереди через ПА.

Д. Сосудистые повреждения

1. Формирование гематомы возможно во время надключичной или подмышечной блокад в случае пункции артерии. Последствия этого обычно невелики, но такое осложнение может удержать от выполнения этих блокад у пациентов с повышенной кровоточивостью.

2. Описаны временный вазоспазм артерии и окклюзия пульса после пункции, равно как и окклюзия подмышечной вены. Эти происшествия встречаются редко, но и здесь чем меньше разрушение тканей — тем лучше.

Е. Незапланированное распространение анестетика — наиболее типично при межлестничном доступе

1. Наиболее серьезной проблемой представляется инъекция раствора анестетика в эпидуральное или субарахноидальное пространство, с развитием высокого эпидурального или тотального спинального блока. Хотя наиболее типичными являются двусторонние блокады шейного и плечевого сплетения, тотальный спинальный блок возможен и требует быстрого распознавания и лечения, включая поддержку дыхания и кровообращения.

2. Чаще распространение раствора анестетика захватывает диафрагмальный нерв, либо в месте его отхождения от шейных корешков, либо вдоль его хода по передней поверхности ПЛ мышцы. Надежная моторная блокада ипсилатеральной половины диафрагмы нередко происходит во время межлестничной блокады. Паралич половины диафрагмы не представляет проблемы для здоровых пациентов, но пациенты с заболеваниями органов дыхания могут переносить его хуже. Симпатическая цепочка лежит рядом с местом инъекции и односторонний синдром Горнера не является чем-то необычным. Бронхоспазм, вызванный симпатической блокадой, также возможен как следствие распространения межлестничной анестезии.

3. Распространение анестезии на эти структуры после надключичной анестезии менее типично, после подключичной и подмышечной инъекции оно наименее вероятно.

Оставьте отзыв

Европейская клиника: отзывы о лечении рака толстой кишки на разных стадиях
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Ортопедические матрасы Орматек
Ортопедические матрасы Орматек
Лечение раковых заболеваний в Израиле
Лечение раковых заболеваний в Израиле