Нервные корешки второго, третьего и четвертого шейных позвонков поставляют сенсорные и моторные волокна к шее и задней части скальпа. Прямая анестезия сплетения обеспечивает обычную моторную и сенсорную анестезию в этой области. Анатомия поверхностного сплетения позволяет блокировать только сенсорные волокна.
Анатомия
А. Шейные позвонки необычны своими удлиненными поперечными отростками, включающими медиальный проход для восходящей позвоночной артерии и хорошо сформированными углублениями (бороздками) на верхней поверхности для выхода соответствующих нервных корешков латеральнее артерии. Каждая бороздка имеет задний и передний бугорки, которые часто можно легко пальпировать на шее. Передние порции корешков от второго до четвертого формируют обширное сплетение, обеспечивающее моторную иннервацию мышц шеи и чувствительность затылочной области, шеи ниже нижней челюсти и плеча выше ключицы. Наиболее значительные моторные волокна являются вкладом в третий, четвертый и пятый корешки к диафрагмальному нерву.
Б. Все волокна выходят (как и у плечевого сплетения) между передней и средней лестничными мышцами. Передние лестничные мышцы на этом уровне уже уменьшились, но все еще образуют анатомический ориентир для шейного сплетения, как они делают это для плечевого сплетения.
1. Шейные моторные ветви закручиваются вокруг латерального края передней лестничной мышцы и следуют каудально и медиально к мышцам шеи, давая передние ветви к грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышце, проходя позади нее.
2. Сенсорные волокна также выходят из-за лестничных, но они продолжаются латерально и выходят поверхностно под задним краем ГКС мышцы, чтобы разветвиться в коже задней и передней поверхностей шеи.
Показания
А. Блокада поверхностного шейного сплетения обеспечивает сенсорную анестезию кожи шеи и плеч выше ключицы и полезна для обеспечения поверхностной анестезии при разрезах для тиреоидэктомии или трахеостомии. Если нужна моторная релаксация, требуется блокада глубокого шейного сплетения. Даже при анестезии глубокого сплетения хирургу иногда может потребоваться дополнительная блокада местным анестетиком, в частности вокруг верхнего полюса щитовидной железы, который имеет некоторую сенсорную иннервацию от черепно-мозговых нервов. Блокада шейного сплетения обеспечивает хорошую послеоперационную анальгезию. Под этой блокадой возможны каротидные операции, хотя может потребоваться некоторая местная инфильтрация языкоглоточных ветвей вокруг каротидного синуса. Блокада только поверхностного сплетения выглядит достаточной для этого типа операций. Для операций на молочной железе блокаду шейного сплетения можно комбинировать с торакальной эпидуральной анестезией.
Б. Анестезию плеча можно получить при помощи анестезии глубокого шейного сплетения, но обычно ее выполняют межлестничным доступом к плечевому сплетению, который неизбежно блокирует нижние шейные волокна. Последний доступ даже может быть предпочтительным при операциях на плече у пациентов, нуждающихся в моторной релаксации руки.
Препараты
Для операций подходят любые среднили длительно действующие аминоамиды. Для поверхностных (сенсорных) блокад достаточно небольших концентраций, но для более адекватной моторной анестезии при блокаде глубокого сплетения растворы более высоких концентраций, такие как лидокаин 1,5%-й или бупивкаин 0,5%-й, будут эффективнее. Все препараты показывают более короткое время развития действия при использовании на шее, по сравнению с другими периферическими зонами в связи с более обильным кровоснабжением этого региона.
Техника
Как для глубоких, так и для поверхностных блокад пациента укладывают на спину, подложив небольшое полотенце под затылок и повернув голову в сторону, противоположную блокируемой.
А. Анестезия глубокого шейного сплетения
1. Идентифицируют и маркируют сосцевидный отросток, а также поперечный отросток шестого шейного позвонка. Это наиболее выступающий бугорок на шее, который лежит на уровне перстневидного хряща.
2. Рисуют линию между двумя этими точками, указывающую плоскость поперечных отростков шейных позвонков. Латеральный край ГКС мышцы также маркируют.
3. Начиная с точки на 1,5 см ниже сосцевидного отростка, осторожно пальпируя, идентифицируют бугорок второго позвонка сразу сзади (приблизительно 0,5 см) от первой линии. На этот отросток ставят метку «X».
4. Третий и четвертый отростки идентифицируют и маркируют таким же образом, смещаясь на 1,5 см каудально для каждого уровня. Третья метка должна попасть приблизительно на уровень слияния наружной яремной вены и ГКС мышцы.
5. После асептической обработки над каждой меткой «X» делают «лимонную корочку».
6. Иглу калибра 22 G длиной 3,5 см вводят перпендикулярно коже и направляют слегка назад и слегка каудально к каждой «X», пока она не окажется на поперечном отростке. Пальпирующий палец другой руки помогает управлять установкой.
7. Положение на поперечном отростке подтверждают «проходом» иглы каудально и краниально; она не должна продолжать контактировать с костью, а соскользнуть с кости отростка, в противном случае это, возможно, тело позвонка. Последняя ситуация нежелательна и означает, что игла не рядом с нервом и вероятность внутрисосудистой или субарахноидальной инъекции выше.
8. Шприц присоединяют к каждой игле, когда она надежно удерживается на месте выше поперечного отростка. Затем 3—5 мл раствора анестетика мелкими порциями вводят дробно с частыми аспирациями и пристально наблюдая за уровнем сознания пациента.
9. Действовать анестезия начинает в пределах 5 мин.
10. В качестве альтернативы можно использовать вариант межлестничной методики с периферическим нейростимулятором. Одиночную стимулирующую иглу вводят в углубление между мышцами на уровне С4—5 (у верхнего края щитовидного хряща). Стимуляция мышцы, поднимающей лопатку, вызывает подъем и ротацию лопатки, и инъекция одиночного болюса, равного 40 мл анестетика, вызывает блокаду сплетения. Распределение местного анестетика может быть представлено в виде полуцилиндрической колонны приблизительно от уровня Сідо С7.
Б. Анестезия поверхностная шейного сплетения. Выполняется пациенту в таком же положении, что и анестезия глубокого сплетения.
1. Метку «X» наносят на уровне поперечного отростка четвертого шейного позвонка, как описано выше, или просто в точке пересечения наружной яремной вены и ГКС мышцы.
2. После асептической обработки «лимонную корочку» делают над меткой «X».
3. Иглу длиной 5 см вводят через «лимонную корочку» и выполняют местную инфильтрацию вдоль заднего края ГКС мышцы на 4 см выше и ниже уровня «X». Может потребоваться 10 мл раствора анестетика для блокирования всех поверхностных сенсорных волокон.
Осложнения
А. Токсичность для центральной нервной системы — наиболее серьезное осложнение блокады глубокого шейного сплетения, как следствие близкого соседства позвоночной артерии с местом инъекции. Необходимы повторные частые аспирации и введение должно проводиться небольшими дробными дозами (1,0—1,5 мл) с пристальным наблюдением за уровнем сознания пациента.
Б. Спинальная анестезия тоже потенциально возможна, поскольку шейные корешки выносят на себе длинный рукав твердой мозговой оболочки через межпозвонковые отверстия. В них легко можно попасть, если игла направлена краниально к бороздке. Сохранение каудального направления иглы предупреждает слишком медиальное ее прохождение. И здесь необходимы частая аспирация и дробное введение.
В. Блокаду диафрагмального нерва предупредить трудно, и у пациентов, зависимых от диафрагмального дыхания, блокаду глубокого шейного сплетения следует применять с большой осторожностью. К счастью, большинству пациентов адекватный дыхательный объем обеспечивают межреберные мышцы, и во многих случаях блокада диафрагмального нерва остается просто нераспознанной. Билатеральная блокада очевидно повышает вероятность того, что это осложнение может проявится.
Г. Возможна блокада возвратного гортанного нерва — блуждающего нерва. Она тоже вызывает неприятные, но обычно не слишком серьезные осложнения. Единственная потенциальная проблема — невозможность оценить функцию гортани после тиреоидэктомии.
Д. Возможно формирование гематомы на шее при попадании в большой сосуд. Это имеет значение, только когда мешает планируемой операции, как, например, при каротидной эндартерэктомии.
Е. Возможна гемодинамическая реакция на блокаду каротидных барорецепторов, но с клинически значимыми проблемами она, как правило, не связана.
