Дыхательные пути и анестезия

Анестезиологам часто приходится интубировать пациентов, которым рутинные методики индукции общей анестезии противопоказаны. Адекватная регионарная или топическая анестезия дыхательных путей носоглотки делает возможным безболезненное проведение назальных или оральных эндотрахеальных трубок или фибробронхоскопов.

Анатомия

А. Сенсорные волокна к слизистой полости носа исходят из средней части пятой пары черепно-мозговых нервов через крылонебный ганглий. Эта большая ветвь лежит под слизистой носа позади средней раковины. Волокна из этого ганглия также обеспечивают сенсорную иннервацию верхней части глотки, небной занавески и небных миндалин. Эти волокна можно блокировать проксимально прямой инъекцией к верхнечелюстной ветви тройничного нерва, но их проще блокировать чрезслизистым топическим нанесением местного анестетика.

Б. Девятая пара черепномозговых нервов (языкоглоточный нерв) обеспечивает сенсорную иннервацию ротоглотки и надгортанной области, а также задней части языка. Нерв можно блокировать прямой подслизистой инъекцией позади дужек миндалин, но это проще сделать при помощи топической анестезии его терминальных ветвей во рту и глотке.

В. Чувствительность собственно гортани выше голосовых связок обеспечвет верхняя гортанная ветвь вагуса. Этот нерв покидает основной ствол вагуса в каротидном фасциальном футляре и идет вперед, посылая внутренние ветви, пенетрирующие щитовидную мембрану. Позади этой мембраны нерв разветвляется и обеспечивает сенсорную иннервацию голосовых связок, надгортанника и черпаловидных хрящей.

Г. Ниже голосовых связок сенсорную иннервацию обеспечивают ветви возвратного гортанного нерва, который также отдает моторные волокна ко всем собственным мышцам гортани, кроме одной. Чувствительность собственно трахеи тоже входит в функцию возвратного гортанного нерва. Хотя прямая блокада этих нервов возможна (и рассматривается как побочный эффект некоторых других регионарных блокад на шее), топическая анестезия — самая простая методика.

Показания

A. При наличии челюстно-лицевой травмы или смещения верхних дыхательных путей абсцессом или опухолью безопаснее выполнить интубацию трахеи пациенту с сохраненным сознанием или под легкой седацией. Это также целесообразно, если у пациента в анамнезе есть факт трудной интубации, шейной радикулопатии, тяжелого респираторного дистресса и, возможно, при тяжелом ожирении. Хотя новые технологии, такие как итубирующая ларингеальная маска воздуховод (ЛМ), снизили частоту трудных интубаций, знание этих методик входит в руководство по ведению дыхательных путей, предлагаемое Американским обществом анестезиологов (ASA).

Б. Анестезия слизистой носа полезна для проведения назальной трубки, особенно с добавлением вазоконстрикторов для уменьшения вероятности кровотечения. Анестезия полости рта и ротоглотки позволит ввести ларингоскоп и трубку до уровня надгортанника, и также полезна при чреспищеводной эхокардиографии, выполняемой пациенту без выключения сознания. Анестезия собственно гортани и трахеи (при помощи блокады ветвей вагуса или транстрахеальной инъекции) позволит пациенту переносить введение трубки или фибробронхоскопа ниже голосовых связок без кашля или нтуживания и снизит выраженность сердечно-сосудистых реакций на интубацию трахеи. Блокада чувствительности гортани может быть, однако, противопоказана при опасениях относительно рвоты и аспирации.

B. Анестезия трахеи нецелесообразна, если желательно сохранение активного кашлевого рефлекса.

Г. Анестезия дыхательных путей полезна для облегчения диагностической оптоволоконной ларингоскопии и может помочь возбужденным интубирванным пациентам в отделениях интенсивной терапии переносить присутствие эндотрахеальной трубки.

Препараты

A. Прямую блокаду верхних гортанных нервов можно выполнить инфильтрацией препаратами местных анестетиков, таких как лцдокаин 1%-й или 1,5%-й.

Б. Другие зоны иннервации дыхательных путей значительно проще блокировать при помощи топической анестезии. При топическом применении нужны более высокие концентрации местных анестетиков для преодоления обычно медленного проникновения препаратов через слизистые оболочки. Коммерчески доступны препараты местных анестетиков (например, 10%-й ароматизированный лидокаин) в виде оральных спреев, но доставляемое количество при этом измерить невозможно. Лучше выглядят небулайзеры, с известным количеством распыляемого анестетика (например, 10 мл 4%-го лидокаина), которые применяются в отоларингологии. Для транстрахеальной инъекции или орального топического применения таким способом доступны лидокаин 4%-й и тетракаин 0,5-1%-й. Эти высокие концентрации сопряжены с понятным риском быстрого превышения максимально допустимых доз таких препаратов. Проблема еще более усугубляется обычной практикой применения не измеряемых количественно нескольких различных препаратов для выполнения нескольких блокад.

B. Назальная анестезия связана с необходимостью в вазоконстрикции для снижения частоты кровотечений из слизистой носа. Традиционно препаратом выбора был 4%-й кокаин, так как это единственный местный анестетик, обладающий собственным вазоконстрикторным действием. В связи с высокой токсичностью кокаина и потенциалом для злоупотреблений, применение 3%-го лидокаина с 0,25%-м мезатоном более

Техника

Анестезию дыхательных путей можно выполнить пациенту в положении на спине, но чаще пациенту удобнее, если ее выполняют в положении с приподнятой головой или в положении сидя. Если сохранения полного сознания не требуется, можно использовать умеренную седацию, например дексмедетомидином (минимально угнетающим дыхание).

А. Слизистая носа

1. Для анестезии слизистой носа в оба носовых хода на длинных аппликаторах осторожно вводят ватные тампоны, смоченные 4%-м кокаином (или смесью лидокаина с мезатоном). Первый аппликатор вводят прямо вдоль нижней раковины к задней стенке глотки.

2. Второй аппликатор вводят под небольшим углом краниально, следуя средней раковине и здесь продвигая на полную глубину до контакта со слизистой, покрывающей крыловидную кость.

3. Анестезию выполняют с обеих сторон, поскольку целью является обеспечении анестезии ветвей крылонебного ганглия, а также топическая анестезия собственно слизистой. Обычно для адекватного проникновения препарата в слизистую требуется контакт в течении 2—3 мин.

Аппликаторы с ватными шариками на конце есть в большинстве операционных, и пациенты их нормально переносят. Тампоны большего размера, используемые отоларингологами, менее комфортны, но более эффективно обеспечивают адекватную площадь для доставки анестетика.

Б. Верхняя блокада гортани

1. Пока назальные аппликаторы стоят в носовых ходах, с обеих сторон блокируют верхние гортанные нервы. Голову пациента отгибают назад и идентифицируют щитовидный хрящ и подъязычную кость. Указательным пальцем кожу оттягивают вниз над верхним краем щитовидного хряща и протирают ее тампоном со спиртом. Иглу 23—25 G со шприцем, наполненным 1%-м лидокаином, вводят над верхушкой хряща. Затем смещение кожи указательным пальцем прекращают, и игла «переходит через» хрящ сверху, после чего ее вводят прямо через плотную щитовидную мембрану. Теперь верхушка лежит в рыхлых окружающих тканях ниже мембраны. После аспирации для выявления нежелательного внутрисосудистого введения, 2,5 мл вводят за мембрану. Ту же последовательность выполняют с противоположной стороны.

2. В качестве альтернативы, иглу можно ввести по заднему (большому) рогу подъязычной кости и «провести» каудально за кость к мембране.

3. Если планируется выполнение транстрахеальной инъекции (4 этап), этот шприц и иглу можно использовать для введения финальных 0,3 мл местного анестетика внутрикожно по средней линии шеи.

В. Рот и глотка

1. Рот и глотку анестезируют топически. В общей сложности в распылитель вливают 4 мл 4%-го лидокаина или 0,5%-го тетракаина. Орошают местным анестетиком язык, затем пациента просят прополоскать рот остатком раствора. Затем онемевший язык захватывают сухой марлевой салфеткой и удерживают одной рукой. Пациента просят часто дышать («как собачка») и распыляют остаток местного анестетика в заднюю часть глотки при каждом вдохе. Анестезия в результате верхней гортанной блокады должна позволить пациенту аспирировать распыленный анестетик без позывов на рвоту и обеспечит до некоторой степени анестезию трахеи.

2. Прямая подслизистая инъекция в основание небной дужки обеспечит плотную анестезию и подавление рвотного рефлекса. После первичной топической анестезии язык отводят медиально шпателем, открывая нижний изгиб передней небной дужки. Спинальную иглу 25 G используют для введения 2 мл 1%-го лидокаина на 0,5 см под слизистую в точке на 0,5 см латеральнее основания языка. Большая длина спинальной иглы позволяет лучше видеть место инъекции, при этом рука остается вне полости рта. Перед инъекцией выполняют аспирацию для исключения внутрисосудистого введения или заведения иглы далее заднего края дужки. Для блокирования обеих языковых ветвей языкоглоточного нерва нужна двусторонняя инъекция. Риск внутрисосудистого введения и более выраженный дискомфорт делают простую топическую анестезию лучшим выбором для большинства пациентов.

Г. Транстрахеальная инъекция. И наконец, трахею анестезируют при помощи транстрахеальной инъекции. Пластиковый внутривенный катетер 20 G с металлическим стилетом вводят через перстневидную мембрану сквозь предварительно выполненную «лимонную корочку». Попадание в трахею подтверждают аспирацией воздуха. Металлический стилет удаляют и шприц с 4 мл 4%-го лидокаина присоединяют к пластиковой игле, которая остается в трахее. Лидокаин вводят во время вдоха пациента; входящий поток воздуха будет распространять раствор вниз по трахее, а рефлекторный кашель распространит его вверх до уровня голосовых связок.

Д. Завершающие этапы

1. В качестве дополнительного, по выбору, средства к топической анестезии носовых ходов, аппликаторы можно удалить и ввести мягкий резиновый назальный воздуховод, покрытый лидокаиновым кремом. Если последовательно ввести серию назальных воздуховодов возрастающего размера, они расширят носовой ход и смажут его, что облегчит проведение эндотрахеальной трубки. После установки воздуховода наибольшего размера распыленный через него лидокаин попадет почти прямо на голосовые связки.

2. Если назальный воздуховод не используется, аппликаторы удаляют и начинают введение эндотрахеальной трубки. Интервал, необходимый для других блокад, обычно достаточен для развития оральной и назальной анестезии. Если сама трахея не была анестезирована, анестезиолог должен быть готов к быстрому началу внутривенной седации или анестезии для смягчения сердечно-сосудистых реакций и рефлекторного кашля, которые возможны при прохождении трубки за голосовые связки.

Осложнения

А. Системная токсичность наиболее вероятный побочный эффект, следствие чаще абсорбции, чем внутрисосудистого введения. Хотя не все местные анестетики абсорбируются, общее используемое количество, показанное в таблице, значительно. Все необходимое для реанимации должно быть под рукой, а за пациентом необходимо пристально наблюдать во время блокады и по крайней мере 20 мин после ее завершения.

Б. Носовое кровотечение возможно даже при использовании вазоконстрикторов. Осторожное введение и обильное смазывание трубки снизят эту вероятность. Наличие деформаций или коагулопатии повышает этот риск.

В. Может случиться аспирация желудочного содержимого, если анестезия голосовых связок и трахеи выполнена в присутствие рефлюкса или активной рвоты. При значительном риске аспирации эти методики следует применять с большой осторожностью — либо не применять вообще.

Оставьте отзыв

Бактерии чумы скрываются в амебах
Женщины лучше приспособлены к выживанию
Крысы могут не быть виноваты в «черной смерти»
Голландское поселение для больных деменцией