Хотя многое известно о H. pylori и ее связи с раком желудка с 1982 года, некоторые критические вопросы остаются нерешенными, и необходимы дополнительные исследования.
Почему у мужчин повышенный риск развития рака?
Больше мужчин, чем женщин, развивают рак желудка. Фактически, дистальный, некардиальный рак желудка в среднем в два раза чаще встречается среди мужчин по сравнению с женщинами (Crew and Neugut 2006). Эта более высокая частота рака желудка, наблюдаемая среди мужчин, частично объясняется более высокими показателями инфекции H. pylori. Метаанализ крупных исследований, основанных на популяции, показал, что мужской пол был значительно связан с инфекцией H.pylori (OR = 1,16, 95% ДИ, 1,11-1,22), хотя эта разница не наблюдалась в исследованиях детей, достаточных для объяснения различий При раке (De Martel and Parsonnet 2006). Другие факторы, связанные с инфекцией H.pylori, такие как курение, алкоголь, повышенная диетическая соль или даже защитный эффект женских гормонов, не были продемонстрированы для объяснения различий, наблюдаемых (Ferreccio et al., 2007; Lindblad et al., 2005). Понимание гендерных различий в раке желудка позволит лучше понять канцерогенез.
Есть ли африканская загадка?
Хотя инфекция H.pylori играет значительную роль в развитии рака желудка, более высокие показатели инфицирования H. pylori не всегда связаны с более высокими показателями рака желудка. Еще в 1992 году Холкомб отметил, что, несмотря на высокие показатели инфицирования H.pylori и гастрита, связанного с H.pylori, в Нигерии, рак желудка был необычным; Они назвали эту «африканскую загадку» (Holcombe 1992). В дополнительных исследованиях была отмечена аналогичная картина высокого уровня инфицирования H.pylori и низкой распространенности рака желудка в Индии, Бангладеш, Пакистане и Таиланде (Miwa et al., 2002; Singh and Ghoshal, 2006). Некоторые утверждают, что микробная коинфекция с гельминтами объясняет эти парадоксальные ответы H. pylori (Whary et al., 2005). Например, в нескольких исследованиях человека обнаружены изменения в антителах к иммуноглобулину (Ig) G H. pylori у инфицированных гельминтами популяций IgG1, а не IgG2 (Mitchell et al., 2002; Whary et al., 2005), что указывает на различное и, возможно, менее воспалительное — иммунологический ответ на желудочную инфекцию. Другие утверждают, что диетические факторы, генетика хозяина или бактериальные факторы объясняют эти наблюдения (Ghoshal et al., 2007; Louw et al., 2001; Singh and Ghoshal, 2006). Третьи считают, что нет «африканской загадки», только низкая ожидаемая продолжительность жизни среди самых бедных людей, недостаточная отчетность о раковых заболеваниях и диагностический артефакт H. pylori (Agha and Graham 2005). Однако маловероятно, чтобы кто-то утверждал, что ответ хозяина на инфекцию не меняется от человека к человеку. Понимание этой изменчивости среди населения может стать ключом к выявлению достижимых стратегий лечения рака.
Может ли лечение Helicobacter pylori предотвратить рак?
Лечение инфекции H.pylori для профилактики рака желудка является привлекательной стратегией профилактики, и многочисленные исследования показали, что она также может быть экономически эффективной (Fendrick et al., 1999; Mason et al., 2002; Parsonnet et al., 1996; Roderick et al. 2003). Тем не менее, на сегодняшний день ни одно рандомизированное, проспективное исследование не показало, что искоренение существующей инфекции предотвращает рак. Однако в нескольких исследованиях приводятся убедительные доказательства того, что такое лечение может работать. Нерандомизированное, незатушенное исследование эрадикации H.pylori у японских пациентов с ранним раком желудка показало значительно более низкие показатели рецидивов рака у пациентов, которые получали эрадикационную терапию, чем те, кто этого не сделал (Uemura et al., 1997); Этот вывод был подтвержден более крупными ретроспективными анализами (Nakagawa et al., 2006), но еще не подтвержден рандомизированным клиническим испытанием. Рандомизированные исследования предростопластических состояний показывают, что терапия H.pylori может улучшить общую патологию желудка, уменьшить атрофический гастрит и кишечную метаплазию (Correa et al., 2000; Ley et al., 2004; Sung et al., 2000). Хотя улучшение в гистопатологии было зарегистрировано только у меньшего числа испытуемых, исследование с самым продолжительным наблюдением указывает на то, что различия между леченными и необработанными субъектами могут становиться все более очевидными с годами (Mera et al., 2005).
Одно рандомизированное исследование по профилактике рака, выполненное до настоящего времени — исследование, проведенное в Китае, оказалось недостаточным для конечной конечной точки рака желудка (Parsonnet and Forman 2004). Вместе с тем среди подгрупп участников ликвидация действительно принесла пользу; То есть среди участников, у которых не было предростопластических поражений при их первой эндоскопии, наблюдалось снижение частоты рака желудка после активного лечения (Wong et al., 2004). Дальнейшие рандомизированные исследования продолжаются. Однако, учитывая трудности проведения этих испытаний и снижение заболеваемости раком желудка во всем мире, возможно, что ни одно из них никогда не будет успешно завершено. В отсутствие поддержки в клинических испытаниях в какой-либо стране еще нет политики для выявления популяций для инфицирования и лечения всех инфицированных лиц. Вместо этого консенсусные группы рекомендовали скрининг и лечение лиц с самым высоким риском: например, с семейной историей рака, с предшествующей желудочной хирургией или с документированным атрофическим гастритом (Malfertheiner et al., 2007).
Каков наилучший подход к профилактике Helicobacter pylori?
H. pylori и связанные с ним заболевания исчезают спонтанно во всем мире. Однако ускорение исчезновения организма посредством первичной профилактики может спасти множество жизней. Поскольку преобладание доказательств поддерживает передачу человека H. pylori, усилия по улучшению гигиены и мытья рук могут быть эффективными стратегиями профилактики рака желудка. Эти методы имеют дополнительное преимущество для предотвращения других кишечных инфекций и доказанной осуществимости. Потребление диеты с высоким содержанием овощей и фруктов и с низким содержанием соли также может быть эффективным способом снижения уровня рака желудка (World Cancer Research Fund и American Institute of Cancer Research 1997), но осуществление диетических изменений может быть сложной задачей.
Вакцина против H. pylori является еще одной привлекательной стратегией первичной профилактики рака желудка. Прецедент для вакцины для профилактики рака уже установлен с помощью вакцины против гепатита В для предотвращения гепатомы и вакцины против ВПЧ, чтобы предотвратить рак шейки матки. К сожалению, разработка вакцины против H. pylori оказалась более сложной, чем гепатит B и HPVvaccines. Хотя было обнаружено огромное количество информации об иммунном ответе на инфекцию H.pylori (Suerbaum и Michetti 2002), до сих пор нет известных коррелятов защитного иммунитета к инфекции или реинфекции у людей. В моделях мыши можно предотвратить заражение различными вакцинами (Arora and Czinn 2005). Однако реакция человека на H. pylori более сложна, и никакая вакцина еще не достигла испытаний на эффективность у людей (Kabir 2007). Если появится вакцина, это, вероятно, будет экономически эффективным подходом к профилактике рака (Rupnow et al., 1999; Rupnow et al., 2001).
Однако при рассмотрении профилактики H.pylori важно также оценить, могут ли быть недостатки в стратегии. Недавние данные наблюдений свидетельствуют о том, что H. pylori могут обеспечить некоторую защиту от острых заболеваний детства. Теоретически, путем усиления системного иммунного ответа Th1, инфекция может помочь в борьбе с распространенными инфекциями детства. Небольшое количество доказательств подтверждает это; Инфекция H. pylori была связана с защитой от диарейных заболеваний (Perry et al., 2004) — основной причиной смерти детей во всем мире — и туберкулеза (Perry et al., 2007). Кроме того, некоторые утверждают, что отсутствие стимуляции Th1 H.pylori у маленьких детей способствовало увеличению астмы и других аллергических заболеваний (Chen and Blaser 2007, Kosunen et al., 2002; Pessi et al., 2005). Наконец, у взрослых все возрастающее количество данных указывает на то, что отсутствие H. pylori способствует как GERD, так и его долгосрочному последствию — аденокарциноме пищевода (Cremonini et al., 2003; de Martel et al., 2005). Хотя нет никаких сомнений в том, что районы мира, которые спонтанно потеряли H. pylori из своей резидентной флоры, испытывают большую продолжительность жизни и снижение заболеваемости, чем те, в которых она сохраняется, мы в прошлом всегда «позволяли природе идти своим путем». С помощью вакцины мы были бы в состоянии ускорить потерю H. pylori даже из регионов мира, где растут острые инфекционные заболевания. Тогда было бы разумно спросить, выживает ли H. pylori в этих микробных экологиях, что обеспечивает преимущество выживания для детей, которое уравновешивает риски аденокарциномы желудка в более позднем возрасте.
