Спиральные бактерии впервые наблюдались в желудках людей более ста лет назад (Weisse 1996). Хотя ранние исследования связывали эти спиральные бактерии с воспалением желудка и другими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Doenges 1938, Kreinitz 1906), более поздние исследования сочли бы эти бактерии загрязняющими веществами (Palmer 1954), и поле застопорилось.
Последующая история «открытия» H. pylori и присуждение Нобелевской премии Маршалу и Уоррену теперь широко известна. Вместе Маршалл и Уоррен показали, что «неопознанные изогнутые бациллы» при биопсии желудка были связаны с «активным, хроническим гастритом» и с язвами (Marshall and Warren 1984, Marshall et al., 1985b). Перед лицом скептицизма в мире Маршалл в конечном счете проглотил инокулум H. pylori, чтобы доказать свою патогенность (Marshall et al., 1985a). Хотя они были оскорблены критикой, Маршалл и Уоррен упорно настаивали на том, что организм вызвал гастрит и язвенную болезнь и, наконец, каскад данных исследователей по всему миру доказал свою теорию правильно.
Исследования показывают, что люди были инфицированы H. pylori в течение по меньшей мере 58 000 лет, до миграции людей из Африки (Linz et al., Nature, 2007). Исследователи, используя большой набор данных штаммов H.pylori, обнаружили уменьшение генетического разнообразия бактерий с увеличением расстояния от Восточной Африки. Фактически, миграция людей в наше время может быть предсказана из филогенетических бактериальных моделей (Falush et al., 2003; Kersulyte et al., 2000).
Распространенность и заболеваемость по регионам
Примерно половина населения мира инфицирована H. pylori, хотя показатели распространенности значительно различаются в разных регионах мира. Распространенность инфекции H. pylori возрастает с возрастом и выше, чем в развитых странах (Brown 2000). Исключением из этого увеличения распространенности H. pylori с возрастом является более низкая распространенность, часто встречающаяся у очень пожилых людей (Taylor et al., 1995). Вероятно, что развитие атрофии желудка и метаплазии кишечника с возрастом иногда приводит к потере инфекции с возрастом у пожилых людей (Ohata et al., 2004).
В развивающихся странах инфекция может быть настолько распространенной, что она является почти универсальной у взрослых, хотя есть некоторые заметные исключения. Например, Индонезия и Папуа-Новая Гвинея сообщили о непропорционально низкой распространенности H. pylori в некоторых регионах (Mitchell et al., 1988; Tokudome et al., 2005). Характер более высокой распространенности в развивающихся странах также наблюдается среди детей, причем показатели распространенности оцениваются как 1,2% в выборке детей 2-4 лет из Нидерландов до 70-80% в некоторых развивающихся странах ( Magalhaes Queiroz and Luzza 2006, Mourad-Baars et al., 2007).
Частота H.pylori сложнее определить, чем распространенность, потому что исходная инфекция неизменно остается незамеченной и недиагностированной. Исходя из изменений в распространенности с возрастом, заболеваемость H. pylori оценивается в 1% в год среди белых американцев и до 3% в год среди афроамериканцев (Graham et al., 1991; Parsonnet 1995). Заболеваемость H. pylori в развивающихся странах значительно выше, а ежегодные показатели заболеваемости составляют 3% -10% (Parsonnet 1995). Заболеваемость инфекцией наиболее высока в раннем детстве; Большинство инфекций в районах с высокой распространенностью встречаются до 5 лет (Granstrom et al., 1997; Malaty et al., 2002; Rothenbacher et al., 2002; Rowland et al., 2006). В исследованиях детей младше 2 лет сообщалось о детях, которые первоначально испытывали положительный результат на H. pylori, но при повторном испытании на дыхание были серонегативными отрицательными (Goodman et al., 2005; Klein et al., 1994; Rothenbacher et al., 2002; Thomas et al., 1999). Пока еще не определено, является ли обратная конверсия серопозитивной положительной реакции H. pylori серонегативному негативному у детей отражением переходных инфекций или, скорее, ложных срабатываний у населения с низкой распространенностью инфицирования серологией (Nurgalieva et al., 2006; Perry and Parsonnet 2005; Rosenstock et al., 2000). Для взрослых в развитых странах во всем мире заболеваемость низкая, по оценкам, 0,5% восприимчивых взрослых становятся инфицированными ежегодно.
В последние годы наблюдается снижение распространенности H.pylori во всем мире, что совпало с улучшением гигиены и социально-экономического статуса. Например, исследование здоровых взрослых из южного Китая показало значительное снижение серопогруженности H. pylori (62,5% до 49,3%) с 1993 по 2003 год (Chen et al., 2007). Поскольку инфекция H.pylori обычно остается в желудке на всю жизнь, снижение частоты заболеваний во времени в конечном итоге проявляется непропорционально более высокими показателями H.pylori у пожилых людей, чем у молодых (эффект когорты). Эффект когортного кровообращения был зарегистрирован в Европе и США с 10% -ным снижением заболеваемости за десятилетие (Banatvala et al., 1993; Parsonnet et al., 1992; Roosendaal et al., 1997).
Факторы риска заражения
Более низкий социально-экономический статус, часто измеряемый косвенно с использованием уровня образования, скопления людей, совместного использования кроватей, сантехники и водоснабжения, был последовательно идентифицирован как фактор риска заражения H. pylori (Brown 2000). Большое исследование, состоящее из 3 194 человек из 17 стран, показало обратную связь между образованием и серологией H. pylori в 11 из 17 изученных популяций; Остальные 6 популяций также показали эту связь, но не достигли клинического значения (Eurogast Study 1993). Аналогичным образом, исследование детей из северо-восточной Бразилии показало, что дети с более низким социально-экономическим статусом имеют гораздо более высокие показатели серопозитивности H. pylori (55%) по сравнению с более богатыми детьми (16,4%) (Parente et al., 2006). Социально-экономический статус в детстве, а не позже в жизни, наиболее важен для определения инфекции H. pylori (Torres et al., 1998; Ueda et al., 2003). Этот вывод подтверждается исследованиями иммигрантов. У взрослых иммигрантов из стран с высокой распространенностью инфекции H. pylori распространенность, которая параллельна их стране происхождения (Perez-Perez et al., 2005; Tsai et al., 2005). Дети иммигрантов имеют более широкую распространенность среди населения новой страны, особенно после контроля за такими переменными, как бытовое переселение и уровень образования родителей (O’Rourke et al., 2003; Tsai et al., 2005).
Между этническими группами даже в пределах одной и той же страны или региона существуют значительные различия в серопревалентности H. pylori. Эти различия, скорее всего, являются результатом, по крайней мере частично, социально-экономических различий. В Соединенных Штатах, не испаноязычные белые имеют более низкий уровень инфекции H. pylori, чем афроамериканцы и латиноамериканские популяции (Graham et al., 1991; Hopkins et al., 1990). В большом поперечном исследовании взрослых американцев в период с 1988 по 1991 год общая серопревалентность H. pylori составляла 33%, причем самые высокие показатели наблюдались у мексиканских американцев (62%), за которыми следуют афроамериканцы (53%) и не испаноязычные белые (26%) (Everhart et al., 2000). Аналогичные различия между этническими группами наблюдались за пределами Северной и Южной Америки. В исследовании, проведенном в Новой Зеландии, коренные маори имеют значительно более высокие показатели инфицирования (39% -70%), чем белые новозеландцы (15%) (Morris et al., 1986). Аналогичным образом, аборигены из Западной Австралии имеют в 2-3 раза более высокий уровень инфекции H.pylori, чем неиндивидуальные австралийцы (Windsor et al., 2005). Другие исследования также выявили этнические различия в Бельгии (Blecker et al., 1993) и Малайзии (Goh and Parasakthi 2001).
Более высокие показатели инфицирования H.pylori были зарегистрированы в сообществах, где гигиена плоха, таких как учреждения для инвалидов и в детских домах (Brown 2000). К другим рискам относятся совместное использование постели среди детей, что сильно коррелирует с передачей (Mendall et al., 1992; Perry et al., 2005). Напротив, посещение детского сада (Wizla-Derambure et al., 2001) и школы (Tindberg et al., 2001) с инфицированными одноклассниками не было обнаружено, чтобы увеличить риск заражения.
Механизмы передачи
Новые инфекции H. pylori не обнаружены, если они не являются ятрогенными или не индуцируются экспериментально. В результате механизм передачи H.pylori трудно определить окончательно, а преобладание доказательств является косвенным. Тем не менее, эти данные свидетельствуют о том, что передача от человека к человеку является наиболее важным или, возможно, единственным средством передачи H.pylori.
Основным источником доказательств для поддержки передачи от человека к человеку являются данные поперечного сечения семей. Многочисленные исследования обнаружили кластеризацию инфекций H.pylori в семьях, причем уровень инфицирования был самым высоким среди родственников первой степени инфицированных людей (Drumm et al., 1990; Kivi et al., 2005; Nguyen et al., 2006). Матери, по-видимому, являются более важными источниками передачи H.pylori, чем отцы. Исследования в Японии и Германии показали, что дети с инфицированными H. pylori матерями значительно чаще заражаются, чем дети с H. pylori-серонегативными матерями; Не было обнаружено никаких ассоциаций между инфекцией H.pylori у отцов и их детей (Fujimoto et al., 2007; Weyermann et al., 2006). Проспективное исследование, проведенное в Японии с 9-летним наблюдением, подтверждает эти данные сероконверсией H. pylori, имеющей место только у детей с инфицированными H. pylori матерями (Malaty et al., 2000). Исследования отпечатков пальцев ДНК также поддерживают передачу от человека к человеку в семейном подразделении. Протеины H. pylori более похожи в семьях, чем среди неродственных индивидуумов (Bamford et al., 1993; Raymond et al., 2004). Подобные отпечатки пальцев особенно распространены среди братьев и сестер (Wang et al., 1993); В одном исследовании 81% братьев и сестер разделяли один и тот же штамм H. pylori, по сравнению с 56% матерей и их детей и 0% отцов и их детей (Kivi et al., 2003). Было предложено три возможных механизма передачи вируса H. pylori от человека к человеку: фекально-оральный, орально-оральный и гастро-оральный (определяемый здесь как передача через рвоту, или ятрогенное введение H. pylori в желудок Через использование зараженных инструментов). Данные в поддержку фекально-оральной передачи являются неубедительными. Хотя жизнеспособные H. pylori были обнаружены в фекалиях как детей, так и взрослых (Kelly et al., 1994), в некоторых исследованиях сообщается только о культивировании H.pylori от катарсивного, а не нормального стула (Parsonnet et al., 1999). В поддержку фекально-оральной передачи исследование 671 медицинских работников показало, что контакт с фекальным веществом был значительным фактором риска заражения H. pylori (De Schryver et al., 2006). Кроме того, в проспективном исследовании было установлено, что гастроэнтерит у инфицированного H. pylori члена семьи ассоциируется с четырехкратным увеличением риска новой инфекции у другого члена домохозяйства (Perry et al., 2006). Однако в этом исследовании диарея не была независимым фактором риска заражения, если рвота также не присутствовала. В противовес фекально-устной гипотезе не наблюдается избыточного риска заражения H.pylori у сточных хозяйств (Friis et al., 1996; Jeggli et al., 2004).
Меньше данных орально-пероральная передача данных. Хотя H. pylori были обнаружены с помощью полимеразной цепной реакции из слюны и зубных бляшек (Krajden et al., 1989; Mapstone et al., 1993), он редко культивируется из полости рта (Ferguson et al., 1993; Krajden et al., 1989) , Parsonnet et al., 1999). У стоматологов нет повышенного риска для H. pylori (Malaty et al., 1992). Можно было бы ожидать высоких скоростей передачи H. pylori между супружескими парами, если слюна была источником, и это не наблюдается последовательно. Некоторые исследователи сообщают о небольшом согласии H. pylori среди супружеских пар (Miyaji et al., 2000; Perez-Perez et al., 1991), тогда как другие обнаруживают высокую корреляцию между парами даже после контроля за смешающими факторами (Brown et al., 2002; Singh et al. 1999, Stone et al., 2000). Самые сильные исследования, которые изучали генотип заражения штаммов внутри пар, не нашли убедительных доказательств соответствия; Подавляющее большинство супругов инфицированы различными штаммами (Kuo et al., 1999; Luman et al., 2002; Suzuki et al., 1999). Самые сильные данные поддерживают желудочно-пероральную передачу, особенно при настройке желудочной интубации. Большинство из этих ятрогенных случаев являются результатом непосредственной инокуляции зараженного желудочного содержимого в желудок с помощью неполностью очищенного эндоскопического оборудования (Langenberg et al., 1990). Ятрогенные вспышки были зарегистрированы (Graham et al., 1988; Pardo-Mindan et al., 1989; Ramsey et al., 1979; Tytgat, 1995), а штаммы H.pylori, выделенные у пациентов с использованием одного и того же эндоскопического оборудования, были идентичны. Эндоскописты и медсестры эндоскопии также подвержены повышенному риску заражения H.pylori (Chong et al., 1994; Lin et al., 1994). Учитывая повсеместность инфекции H.pylori во всем мире и частоту эндоскопических обследований, непосредственная желудочно-устная инокуляция не может быть основным путем передачи. Тем не менее, косвенная желудочно-устная передача кажется правдоподобной. H. pylori последовательно культивируют в больших количествах из vomitus (Brown 2000; Leung et al., 1998; Parsonnet et al., 1999). Кроме того, в проспективном исследовании воздействие инфицированного H. pylori человека с рвотой в шесть раз увеличивало риск возникновения новой инфекции (Perry et al., 2006). Дополнительные данные наблюдений показали, что дети, подвергнутые рвоте, значительно чаще заражаются, чем дети, не подверженные рвоте (Ito et al., 2006; Luzza et al., 2000). Vomitus также участвовал в передаче H. pylori среди обезьян (Solnick et al., 2006).
Часто инфекции, которые передаются от человека к человеку, также могут передаваться через воду или другие экологические векторы. Однако доказательство наличия загрязненной воды в качестве источника передачи H.pylori является слабым. Некоторые исследования в развивающихся странах обнаружили повышенный риск заражения H. pylori у лиц, использующих, орошаемых или плавающих в нечистой воде (Glynn et al., 2002; Goodman et al., 1996; Hopkins et al., 1993; Hulten et al. 1996, Karita et al., 2003; Klein et al., 1991; Nurgalieva et al., 2002). Тем не менее, кластеризация на основе домашних животных инфекции H.pylori у популяций с муниципальными источниками воды и отсутствие соответствия H. pylori другим болезням, передающимся через воду, вызывает сомнения в важности этих результатов (Egemen et al., 2006; Lin et al. 2005). Хотя ДНК H. pylori часто амплифицировали из необработанной воды, ее культивировали только один раз с использованием иммуномагнитного разделения на сырых сточных водах (Lu et al., 2002). Более того, когда H. pylori подвергается воздействию воды или когда он находится под другими формами стресса, он теряет свою классическую спиральную морфологию и становится кокковидным. Коккоидную форму H.pylori нельзя культивировать, и в литературе по-прежнему обсуждается, является ли она жизнеспособной и способной инфицировать (Chen 2004; Delport and van der Merwe 2007, Sorberg et al., 1996). Пища и воздействие на животных также участвуют в качестве возможных путей передачи, хотя и не всегда (Brown 2000; Hopkins et al., 1993). H. pylori естественным образом заражает обезьян (Drazek et al., 1994; Dubois et al., 1994) и кошек (Handt et al., 1995), а также обнаружен у овец и их молока (Dore et al., 2001) и на домашних мух (Grubel et al., 1997; Osato et al., 1998). Собственность домашних животных, однако, не связана с инфекцией (действительно, было установлено, что она защищена) (Graham et al., 1991; Webb и др., 1994), а воздействие на животных в целом вряд ли объяснит чрезвычайно высокие показатели инфицирования в мире.
