ИСС являются наиболее распространенными инфекциями у детей до 2 лет и занимают третье место среди всех инфекций детского возраста, уступая заболеванием дыхательных путей и кишечным инфекциям. У детей до 2 лет ИСС является самой распространенной бактериальной инфекцией (LE 2a).
Согласно европейским данным, на первом году жизни на ИСС чаще страдают мальчики (3,7% против 2% у девочек), затем наблюдается обратное соотношение. Однако у мальчиков до 3 лет ИСС является наиболее частой причиной лихорадки и нередко развиваются на фоне аномалий развития органов мочевой системы. Рубцевания при хроническом пиелонефрите формируется в очень молодом возрасте через комбинацию ИСС, интраренального рефлюкса и пузырно-мочеточникового рефлюкса. Иногда рубцевания возникает внутриутробно в асептических условиях при дисплазии. В результате в дальнейшем могут развиваться артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность.
Терминология
Инфекции мочевой системы — микробно-воспалительное поражение органов мочевых путей без уточнения топического уровня поражения. Пиелонефрит — неспецифическое микробное воспаление почки с преимущественным очаговым повреждением тубулоинтерстициальные ткани, чашечек и лоханки.
Цистит — неспецифическое микробное воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.
Факторы риска
Факторы, которые могут провоцировать развитие ИСС, приведенные в таблице 1.
Классификация
По уровню инфекции Европейская ассоциация урологов с 2011 года определяет:
- уретрит;
- цистит;
- пиелонефрит;
- уросепсис.
По степени тяжести Европейская ассоциация урологов различает тяжелую и простую ИСС (табл. 2) .
Пиелонефрит считается острым по продолжительности его течения до 3 месяцев.
Осложненной ИСС чаще всего является при наличии нарушения уродинамики (гиперактивный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) или сопутствующей инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз).
Этиология ИСС
В этиологии ИСС E. сoli ответственна за 90% случаев среди всех уропатогенив, а грамм-положительные микроорганизмы составляют 5-7% случаев. Аномалии развития мочевой системы создают предпосылки для колонизации мочевой системы восходящим путем. Дисбактериозы, запоры позволяют гематогенный путь попадания инфекции. Дисфункции мочевого пузыря способствуют повторным ИСС.
Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса как в сочетании с инфекционным агентом, так и без него (например, внутриутробное) может приводить к развитию обструктивной нефропатии, появления рубцов и очагов склероза почечной ткани.
Диагностика
Критерии постановки диагноза ИСС соответствии с установками EUA 2011 приведены в таблице 3.
Вместе с тем диагностической бактериурией у девочек принято считать количество колониеобразующих единиц более 10 5 / мл для одного патогена, у мальчиков — более 10 4 / мл ≥10 5 / мл при отсутствии симптомов и ≥ 10 4 / мл при их наличии в средней порции мочи. Количеством лейкоцитов в поле зрения, достаточных для верификации ИСС, по разным рекомендациям, признают более 5-6 в поле зрения.
В клинической картине у детей раннего возраста преобладают неспецифические проявления воспаления, и только отсутствие видимой причины для лихорадки нередко является поводом для исследования мочи. В младшем возрасте на фоне гипертермии могут отмечаться рвота и понос, разлитая боль в животе. Дифференциально-диагностическим признаком цистита и пиелонефрита является наличие при последнем организменном реакции: гипертермии, интоксикации, лейкоцитоза со смещением формулы влево, повышением СОЭ и положительным С-реактивным белком.
Для сбора мочи редко используется катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция. Для маленьких детей применяют специальные пластиковые сумки, которые приклеиваются к гениталиям для сбора общего анализа. Моча собирается полностью, при условии риска загрязнения и для посева мочи используют среднюю порцию мочи. Наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения (для мальчиков — более 6) не требует дублирования анализа по Нечипоренко и считается патогномоничным признаком ИСС.
Наличие биохимических маркеров мочи позволяет подтвердить диагноз ИСС. Так, положительная реакция на нитриты (кроме Pseudomonas aeruginosa, Enterococci ) с чувствительностью 45-60% и специфичностью 85-98% и наличие С-реактивного белка в концентрации выше 20 мкг / мл свидетельствуют о пиелонефрит. Клиническое значение интерлейкина-6 в настоящее время окончательно не установлено.
Методы визуализации при ИСС включают обязательное проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, микционная цистограмы после первого эпизода инфекции мальчикам и второго — девочкам (EUA 2011, степень рекомендаций В). Эта рекомендация совпадает с таковой от Американской академии педиатров (2011 г..) обе предлагают при наличии первого эпизода пиелонефрита микционную цистограму не проводить при отсутствии патологических изменений по данным УЗИ.
Выполнение компьютерной томографии или экскреторной урографии показано только при подозрении на обструктивный характер процесса. Для выявления рубцов и очагов склероза выполняется реносцинтиграфию с Tc99m DMSA (специфичность 100% и чувствительность 80%), для оценки функционального состояния почек при подозрении на обструктивное повреждение — с Tc99m DTPA / МAG — 3.
В 2011 году в общей части рекомендаций Европейская ассоциация урологов представила классификационную схему для ИСС.
Лечение ИСС
Лечение цистита
При первом эпизоде цистита у детей назначается противомикробное терапия в течение 5 суток уроантисептики (например, Солюсептол [триметоприм / сульфаметоксазол] или Фурадонин [нитрофурантоин]) или в течение 3 дней антибиотиком (например, цефуроксим) в сочетании с симптоматической терапией (например, Риабал [прифинию бромид ]). В установках Европейской ассоциации урологов 2011 года в терапии неосложненной ИСС, к которой можно отнести цистит, рекомендуется 5-7-дневное лечение (уровень доказательности 1b). При этом отмечается, что лечение целесообразно проводить перорально, а из антибиотиков группой выбора являются цефалоспорины 3 поколения. Острый цистит следует лечить немедленно для того, чтобы избежать возможных осложнений.
Следует отметить, что согласно данным Кохрановськои библиотеки (2010 г..), Триметоприм / сульфаметаксазол демонстрирует одинаковую эффективность с фторхинолонами и β-лактамам у женщин в лечении острой неосложненной ИСС.
При рецидиве цистита показана консультация гинеколога или уролога, проведения рентгенологического исследования мочевого пузыря (детям до одного года обязательно), проведение исследования крови на Ig к Ureaplasma urealiticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, M. hominis i Trichomatis vaginalis . Лечение длится 7 суток при применении уроантисептики или 5 суток — антибиотика, потом показано профилактическое лечение 1 / 3-1 / 4 дозы уроантисептики на ночь в течение 1-6 месяцев, возможно сочетание с фитотерапией (Канефрон Н).
Сопроводительная терапия при хроническом цистите предусматривает проведение инстилляций (по показаниям), лечение гиперактивности мочевого пузыря (при ее наличии).
Показанием для профилактической терапии риск развития пиелонефрита, повторных эпизодов цистита, наличие дизурических расстройств или незаконченные диагностические процедуры после перенесенного острого цистита (уровень доказательности 2a). Европейская ассоциация урологов рекомендует использовать для профилактической терапии (один раз на ночь 1 / 3-1 / 4 суточной дозы) нитрофурантоин, триметоприм, цефалексин, цефаклор, но признаны целесообразными и утверждены триметоприм / сульфаметоксазол или в полной дозе Канефрон Н.
Лечение пиелонефрита
При наличии тяжелой ИСС лечение осуществляется в условиях стационара, в других случаях — амбулаторно. Основой лечения является индивидуальный подход.
Антибактериальная терапия длится 10 (14) дней. Назначать приходится на эмпирической основе, но режим лечения должен быть скорректирован быстрее согласно результатам культурального исследования.
Препаратами первого ряда являются цефалоспорины преимущественно III поколения (цефуроксим, цефтриаксон (желательно с сульбактамом или тазобактамом, например, Цефтазобак), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефиксим, цефтибутен) антибактериальные препараты первого выбора для ступенчатой терапии одной группы: цефотаксим (например, клафоран), цефтриаксон, цефоперазон (например, Цефобид), цефтазидим (например, Фортум) 3-4 дня и затем цефуроксим или цефиксим 7-10 дней (при наличии беременности — всего 14 дней).
Американская ассоциация педиатров предлагает такие антибактериальные препараты для лечения пиелонефрита у детей до 2 лет (табл. 4) . В этих рекомендациях указано, что своевременное назначение антибактериальной терапии (12-48 часов) может снизить риск поражения почек.
Следует отметить меньшую эффективность пероральных цефтибутена и цефподоксима, альтернативой цефиксиму может быть цефуроксим.
У пациентов с аллергией к цефалоспоринам, может быть использован азтреонам или гентамицин. Если предполагается грамм-положительная флора, целесообразно применение аминогликозидов в комбинации с ампициллином или амоксициллином + клавулановой кислотой. Хлорамфеникола, сульфаниламидам, тетрациклина, рифампицина, амфотерицина B и фторхинолонов надо избегать. Использование цефтриаксона также следует избегать в связи с его нежелательной побочным действием на желчеотделение.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия проводится ступенчатым методом в стационаре (парентерально с переходом на пероральный прием препаратов (возможно — в пределах одной группы) после нормализации температуры) per os при амбулаторном лечении (с 2-3-го месяца жизни).
Для беременных подростков препаратами выбора являются цефалоспорины 2-3 поколения, защищены аминопенициллины, макролиды, аминогликозиды (до 7 суток). Продолжительность лечения — 10 дней.
Профилактическая терапия
Профилактическая терапия после лечения пиелонефрита применяется на амбулаторном этапе детям младшего возраста, которые уже имели эпизод пиелонефрита, при наличии риска развития рубцов, при инфицированной мочекаменной болезни, при риске рецидивов ИСС, хронических ИСС, при наличии врожденных пороков мочевыводящей системы, сопутствующей урогенитальной инфекции , нейрогенному мочевом пузыре, сахарном диабете, длительной иммобилизации. Препаратами выбора являются уроантисептики или Канефрон Н. Кроме последнего, все перечисленные препараты используют однократно на ночь, 1 / 3-1 / 4 от суточной дозы в течение 3-6 месяцев каждый с общей продолжительностью приема до 2 лет. Беременным профилактическое лечение назначается фурадонина (нитрофурантоином) или монурала (фосфомицину триметамолом) (один раз в 10 дней).
Посиндромная терапия
Лечение дегидратации осуществляется через водную нагрузку, дезинтоксикация — через применение дезинтоксикационных препаратов (Реосорбилакт, Ксилат, Липин). При отказе от приема внутрь жидкости, признаках дегидратации, значительном интоксикационного синдроме проводится инфузионная введение 5% раствора глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида. В качестве альтернативы может быть использован Стимол перорально.
При гипертермии применяются жаропонижающие препараты: парацетамол, нимесулид (с 12 лет). В случаях болевого синдрома назначается Риабал, в случае диареи (или профилактически) — Энтерол. Биопрепараты и антигистаминные средства рутинно используют. Фитотерапия рекомендована фитониринговимы препаратами (например, Канефрон Н).
В периоде гипертермии показан постельный режим до уменьшения симптомов интоксикации, в дальнейшем — комнатный режим, постепенное включение лечебной физкультуры. В период ремиссии обеспечивается общий режим по возрасту, с ограничением длительного ортостатической нагрузки, избегать переохлаждения.
Диетотерапия
Лечебное питание предусматривает назначение диеты № 5, при нарушении функции почек — диет № 7а, 7.
Ограничение соли проводится только при наличии нарушения функции почек и / или артериальной гипертензии, ограничения мяса — при нарушении функции почек.
Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов), молочные продукты, фиточаи. При щелочной реакции мочи показано увеличение кислых валентностей — морсы, напитки из клюквы, брусники и др.
Таким образом, основа лечения пиелонефрита в стационаре проводится по схеме «3 +» , например:
- Антибактериальная терапия ступенчатая (например, цефалоспорины II-III поколения (цефтриаксон / сульбактам 100 мг / кг / сут в 2 введения в / в 3 дня, затем цефиксим 8-12 мг / кг / сут перорально 7 суток).
- Регидратация внутрь и дезинтоксикация внутривенно (Реосорбилакт 5 мл / кг / сут в два введения).
- Жаропонижающие и противовоспалительные (при необходимости): парацетамол 3-4 дня и нимесулид до 10 суток (детям старше 12 лет).
«+» — Предотвращение рецидива: профилактическое лечение Солюсептолом 1 / 3-1 / 4 суточной дозы на ночь или Канефрон Н в возрастной дозе 3-6 месяцев.
Амбулаторно (нетяжелый течение, нет дегидратации и гипертермии) лечение проводится по схеме «2 +», например:
- Цефиксим один раз в сутки 10 дней или амоксициллин / клавуланат в суспензии дважды в сутки 10 дней перорально.
- Жаропонижающие и противовоспалительные (при необходимости): парацетамол 3-4 дня и нимесулид до 10 суток (детям старше 12 лет).
«+» — Предотвращение рецидива: профилактическое лечение на ночь 3-6 месяцев.
Реабилитационные мероприятия и диспансеризация
В случае достижения ремиссии больного обследуют в условиях нефрологического стационара (кабинета) ежегодно, амбулаторно — осматривает педиатр 1-2 раза в месяц в первый год и ежеквартально в дальнейшем (по возможности — нефролог не реже 1 раза в 6 месяцев). При осмотре обращают внимание на регулярность обследования в оториноларинголога, стоматолога, гинеколога, уролога (желательно — 1 раз в 6 месяцев); соблюдение рекомендаций стационара; общее состояние и физическое развитие ребенка; адекватность питьевого режима; артериальное давление; наличие мочевого синдрома; функциональное состояние почек возникновения побочных эффектов и осложнений терапии; устранение факторов, которые провоцируют ухудшение состояния (хронические очаги инфекции, инсоляции, ОРВИ, стрессы, переохлаждения) психологическую реабилитацию, профориентацию подростков; профилактику нежелательных половых контактов.
После завершения программы лечения расширяется режим — разрешается посещение школы (при хроническом пиелонефрите — в межэпидемический период и при благоприятной метеообстановки) с освобождением от физкультуры или ограничением занятий на снарядах, на улице в холодное время года. Дошкольникам не рекомендуется постоянное посещение детских коллективов в связи с риском присоединения детских и вирусных инфекций, которые могут спровоцировать рецидив пиелонефрита и интерстициального нефрита.
Возможно лечение в условиях местных нефрологических санаториев в период ремиссии (общеукрепляющее эффект).
При необходимости лечения интеркуррентных инфекций, соматической патологии следует помнить о нефротоксичность препаратов и ограничиваться необходимым минимумом медикаментов.
Вакцинация проводится по графику профилактических прививок, но не ранее чем через месяц от начала ремиссии с обязательным предварительным обследованием (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи), на фоне гипоаллергенной диеты и в некоторых случаях антигистаминных препаратов (5-7 дней накануне и после вакцинации). Реакция Манту — по графику.
Сохранение устойчивой ремиссии в течение 1 года при цистите, 3 лет при остром пиелонефрите и 5 лет при хроническом пиелонефрите позволяет констатировать выздоровление.
