Исследование свертывающей системы крови

Потери крови в результате повреждения кровеносных сосудов минимизируются благодаря способности крови образовывать сгустки, т.е. сворачиваться. Комплекс физиологических процессов, которые обеспечивают эту жизненно важную функцию крови, называется гемостазом. Кровь, с одной стороны, должна быстро сворачиваться в месте повреждения сосуда, предотвращая потери крови, а с другой — оставаться жидкой и не сворачиваться внутри неповрежденных сосудов. Нарушение этого баланса — признак многих болезненных процессов, которые могут проявляться либо повышенной тенденцией к кровотечению, если свертываемость хуже нормальной, либо формированием в сосудах мелких тромбов, затрудняющих кровоток, если свертываемость повышена.
Четыре анализа свертывающей системы крови (количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время и тромбопластиновое время), описанные в этой главе, наиболее часто используются для обследования пациентов с повышенной тенденцией к кровотечениям, а анализ D-димеров делают пациентам, у которых из-за повышенной свертываемости крови в сосудах могут образоваться тромбы. Такие пациенты обычно получают антикоагулянтную терапию, для мониторинга которой определяют протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Нормальная физиология

Снижение кровотока в поврежденном участке уменьшает кровопотерю. Повреждение сосуда также вызывает два важных физиологических ответа. Первый — адгезия и агрегация тромбоцитов с формированием пробки из них, второй — запуск так называемого свертывающего каскада, который заканчивается образованием белка фибрина. Нити фибрина формируются вокруг и между агрегатами тромбоцитов, делая устойчивой образовавшуюся тромбоцитарную пробку.

Нарушения системы гемостаза — одна из самых частых причин летальных исходов при наиболее распространенных болезнях цивилизации. Изучение этой сложной системы обогащает возможности современной фармакотерапии фатальных нарушений. В России в рамках деятельности профессиональной организации (Федерация лабораторной медицины) функционирует комитет по гемостазиологии, в задачи которого входит издание материалов по стандартизации этих исследований и клинической интерпретации результатов.

Нормальный гемостаз в первую очередь зависит от:

  • адекватного числа нормально функционирующих тромбоцитов;
  • нормально функционирующего свертывающего каскада.

Чтобы понять нарушения гемостаза, вызванные заболеваниями, и использовать лабораторные анализы при этих заболеваниях, необходимо изучить эти факторы детально.

Образование тромбоцитов, их структура и функция

Как и другие виды форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты), тромбоциты (кровяные пластинки) происходят из стволовой клетки костного мозга. Часть стволовых клеток постепенно превращается внутри костного мозга в мегакариоциты. Тромбоциты образуются из цитоплазмы этих клеток. Находясь в костном мозге, они отделяются от зрелых мегакариоцитов, а затем выходят в кровь. Каждый ме- гакариоцит дает начало примерно 4000 кровяных пластинок. Продолжительность их жизни около 10 дней, так что необходимо их постоянное обновление.

Диаметр тромбоцитов 1-2 мкм, кровяные пластинки намного меньше других форменных элементов крови. Как и эритроциты, они не имеют ядер. Главная функция тромбоцитов — сформировать пробку (тромб), чтобы закрыть отверстие, появившееся в стенке сосуда в результате его повреждения. Первый этап этого процесса — адгезия (прилипание) тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. Это прилипание облегчается фактором Виллебранда, который высвобождается из разрушенных эндотелиальных клеток, выстилающих сосуд изнутри. Адгезивные белки на поверхности тромбоцитов связываются с фактором Виллебранда, который в свою очередь связан с белками на поверхности поврежденных эндотелиальных клеток. Вслед за адгезией тромбоциты выделяют много веществ, влияющих на свертывающий каскад (см. ниже) и на дальнейшее функционирование тромбоцитов. Среди них есть вещества (например, АДФ и тромбоксан А2), которые заставляют тромбоциты приклеиваться друг к другу и увеличиваться в размерах. Этот процесс называется агрегацией и продолжается, пока масса склеившихся тромбоцитов не станет достаточной, чтобы закрыть дефект в стенке сосуда.

Свертывающий каскад

В процессе агрегации тромбоцитов у стенки сосуда, благодаря работе свертывающего каскада, образуется фибрин. Это серия реакций, в которой последовательно активируются белки, находящиеся в плазме и называемые факторами. Каждый активированный фактор вызывает активацию следующего, и так до конца каскада, конечный продукт которого — фибрин. Все реакции ферментативные. В своем неактивном состоянии факторы представляют собой проферменты (т. е. не могут участвовать в реакции). Каждая реакция каскада превращает профермент в соответствующий фермент. Часть факторов не являются проферментами / ферментами, некоторые из них — вещества, которые помогают протеканию ферментативной реакции (коферменты или кофакторы). Было идентифицировано 13 факторов, обозначенных римскими цифрами по порядку, в котором они были открыты. Фактор VI теперь не считают самостоятельно существующим.

Чтобы различать активированные и неактивированные факторы свертывания, существует договоренность, по которой активированные факторы обозначаются буквой «а». Каскад состоит из внешнего и внутреннего путей, которые вместе приводят к активации фактора X. Путь от активированного фактора X к образованию фибрина называют общим путем.

Внутренний путь начинает работать, когда фактор XII активируется путем контакта со структурным белком коллагеном, выделившимся в результате нарушения целостности сосудистой стенки. Активированный фактор XII далее активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор X. Для протекания этой последней реакции необходимы кофакторы — фактор VIII (антигемофильный) и фактор IV (кальций). Внешний путь запускается фактором III. Это вещество называется тромбопластином, находится в большинстве тканей и высвобождается в кровь при их повреждении. Фактор III активирует фактор VII, который в свою очередь активирует фактор IX. В конце общего пути активированный фактор X активирует фактор II (протромбин), который превращается в активный тромбин, конвертирующий фибриноген в фибрин. Фактор V — кофактор, нужный для превращения протромбина в тромбин.

Большая часть факторов, включая фибриноген, протромбин и факторы V, VII, IX, X, XI и XII, синтезируется в печени и выходит из нее в кровь в неактивной форме. Синтез факторов II, VII, IX и X в первую очередь зависит от витамина K. Источниками последнего служат пища и обитающие в кишечнике бактерии, синтезирующие витамин K.

Образование фибрина, таким образом, зависит от адекватной концентрации всех свертывающих факторов, что в свою очередь обусловлено:

  • нормальной функцией печени;
  • адекватным поступлением витамина K с пищей;
  • нормальной флорой желудочно-кишечного тракта;
  • нормальным всасыванием витамина K.

Растворение сгустка — фибринолиз

Тромб, или пробка, состоящая из тромбоцитов и фибрина, — это временная структура, которая образуется в ответ на повреждение стенки сосуда и предупреждает кровопотерю. Разрушение тромба происходит в результате фибринолиза. Кроме того, фибринолиз ограничивает рост тромба, с тем чтобы кровоток в поврежденном сосуде не прекращался, а также разрушает мелкие тромбы, которые постоянно образуются в неповрежденных сосудах.

Таким образом, система фибринолиза держит под контролем систему свертывания. Нужно отметить, что тромб — это динамическая структура, которая растет или разрушается в зависимости от того, какой процесс (свертывание или фибринолиз) доминирует. Когда тромб становится ненужным после заживления поврежденного сосуда или образуется в неповрежденном сосуде, доминирующим должен быть процесс фибринолиза.

Для фибринолиза необходим белок плазминоген, который синтезируется в печени и циркулирует в крови. Здесь он присоединяется к фибрину и вместе с ним входит в состав образующегося тромба. Таким образом, каждый тромб содержит вещество, которое будет его разрушать.

Подобно факторам свертывания, плазминоген — это неактивный фермент, который не работает, пока не превратится в активный фермент плазмин. После активации плазмин разрезает перекрестносвязанные полимеры фибрина. В результате этого образуются фрагменты, которые током крови вымываются из разрушающегося тромба. Эти фрагменты называются продуктами деградации фибрина (ПДФ). Один из этих фрагментов называется D-димером, так как он состоит из двух связанных фрагментов (димеров) той части молекулы фибрина, которая называется D-доменом. Так как D-димер сохраняет перекрестные связи, характерные для структуры фибрина в тромбе, его присутствие в крови служит объективным признаком образования и деградации тромба.

Определение количества тромбоцитов, пв, ачтв, тв и d-димеров

Количество тромбоцитов — показатель, включенный в общий анализ крови. Настоящий раздел посвящен определению ПВ, АЧТВ, ТВ и D-димеров.

Подготовка пациента

Специальной подготовки не требуется.

Время взятия образца крови

Кровь для этих анализов может быть взята в любое время. Однако белки свертывающего каскада плохо сохраняются в образцах крови, что приводит к ложным результатам, если кровь хранится более 4-6 ч.

Требования к пробе

Материалом для анализа служит плазма — жидкость, которая остается после удаления из крови форменных элементов. Кровь нужно собрать в пробирку, содержащую антикоагулянт цитрат натрия, который сохраняет белки свертывающего каскада. Нужный объем, обычно 5 мл, указан на емкости. Важно, чтобы крови было ни больше, ни меньше.

Для перемешивания крови с антикоагулянтом необходимы легкие поворачивания пробирки. Не следует собирать кровь для таких анализов через постоянный катетер, так как в нем могут быть следы гепарина, что приведет к получению ложных результатов.

Какие тесты выполняют для анализа свертывающей системы крови

Понятно, что количество тромбоцитов в 1 л крови определяют их прямым подсчетом. Может быть менее ясно, какие данные получают с помощью трех других анализов, рассматриваемых в этой главе. Протромбиновое время, АЧТВ и тромбиновое время (ТВ) дают возможность оценить способность крови образовывать фибрин с помощью свертывающего каскада. Во всех этих анализах измеряют время, необходимое для формирования сгустка фибрина в плазме крови, взятой от больного, после добавления в пробирку того или иного реактива, который запускает свертывающий каскад. Результаты выражают в секундах. В случае определения ПВ в плазму добавляют промышленно полученный тромбопластин (фактор III). Этот фактор запускает внешний путь. Определение ПВ — тест для проверки функционирования внешнего и общего путей. Дефицит любого фактора из этих двух путей (VII, X и V, протромбина и фибриногена) проявится аномально долгим временем формирования сгустка (ПВ будет повышено).

Точно так же, добавляя инициатор внутреннего пути к плазме пациента, определяют АЧТВ и проверяют состояние внутреннего и общего путей свертывания крови. В этом случае удлинение АЧТВ указывает на дефицит одного или более факторов внутреннего или общего пути.

Наконец, при проверке ТВ в плазму крови пациента добавляют тромбин. Это оценка функционального состояния финальной стадии общего пути — превращения фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ указывает на дефицит фактора I (фибриноген). Если ПВ, АЧТВ и ТВ нормальны, можно утверждать, что свертывающий каскад работает нормально.

Интерпретация результатов

Нормы:

  • количество тромбоцитов — 150-400 х 109/л;
  • протромбиновое время — 10-14 с;
  • активированное частичное тромбопластиновое время — 30-40 с;
  • тромбиновое время D-димеры

Внимание! Референтные значения концентрации D-димеров различаются в зависимости от методики, которой пользуется та или иная лаборатория.

Критические значения:

 

  • снижение числа тромбоцитов < 150 х 109/л. повышение числа тромбоцитов > 400 х 109/л.
  • патологическое состояние, характеризующееся пониженной свертываемостью крови и, следовательно, повышенной кровоточивостью.
  • патологическое состояние, характеризующееся повышенной свертываемостью крови и, следовательно, тенденцией к образованию внутрисосудистых тромбов.

Причины тромбоцитопении

Тромбоцитопения, которая встречается чаще, чем тромбоцитоз, может быть вызвана:

  • снижением продукции тромбоцитов в костном мозге;
  • повышением скорости их разрушения или использования;
  • повышением скорости их использования.

Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге проявляется тяжелой тромбоцитопенией (иногда < 50 х 109/л) и служит признаком апластической анемии, острого лейкоза, терапии цитостатиками или лучевой терапии. Мегалобластная анемия, т. е. анемия, вызванная дефицитом витамина В^ или фолиевой кислоты (см. гл. 15), также связана со снижением образования тромбоцитов, хотя не всегда резко выраженным. Уменьшением продукции тромбоцитов может проявляться вторичное распространение опухолей (метастазы) в костный мозг, так что тромбоцитопения иногда служит признаком запущенного рака.

Самая частая причина усиленного разрушения пластинок — иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Это относительно частое заболевание, обычно поражающее женщин молодого и среднего возраста; развивается из-за выработки антител против собственных тромбоцитов. Причина заболевания неизвестна. В большинстве случаев это состояние возникает у здоровых женщин, но может быть и осложнением какого-либо заболевания, например системной красной волчанки, ВИЧ-инфекции, хронического лимфолейкоза. Антитела связываются с тромбоцитами, вызывая их преждевременное удаление и разрушение ретикулоэндотелиальной системой. При этом продолжительность жизни тромбоцитов сокращается до нескольких часов вместо нормальных 10 дней. Костный мозг не может справиться с нагрузкой, и выявляется тяжелая тромбоцитопения (10-50 х 109/л). Сходное нарушение может осложнять выздоровление после вакцинации и некоторые вирусные инфекции (ветряная оспа и паротит) у детей.

Повышенное потребление тромбоцитов — признак диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови — осложнения многих серьезных заболеваний, включая тяжелые инфекции (сепсис), онкологические заболевания, тяжелые повреждения тканей при операциях и травмах, некоторые другие нарушения и переливания несовместимой крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание характеризуется аномальным свертыванием и образованием тромбов внутри сосудов. В результате резко снижается число тромбоцитов и истощается свертывающий каскад, что у этих и без того тяжелобольных пациентов увеличивает риск серьезного (и даже летального) кровотечения.

Многие часто используемые лекарственные препараты могут вызывать выработку антитромбоцитарных антител, что приводит к усиленному разрушению тромбоцитов. К ним относятся противовоспалительные средства, антибиотики и некоторые диуретики.

Причины тромбоцитоза

Высокий тромбоцитоз — признак тяжелых злокачественных заболеваний костного мозга, которые характеризуются аномальной пролиферацией миелоидных стволовых клеток. Тромбоцитоз при так называемых миелопролиферативных нарушениях объясняется происхождением кровяных пластинок из мегакариоцитов, развивающихся из стволовых клеток. Мие- лопролиферативные заболевания, при которых можно ожидать появление тромбоцитоза, включают хронический миелолейкоз (примерно треть всех случаев), полицитемию (примерно половина всех случаев) и эссенциальную тромбоцитопению (всегда).

Легкий или умеренный тромбоцитоз (400-1000 х 109/л) — относительно частый феномен при острых состояниях. Увеличенное количество тромбоцитов отражает стимуляцию костного мозга, индуцируемую потерей крови, инфекцией или повреждением тканей. Такой тромбоцитоз называют вторичным, разграничивая его с описанным выше типом тромбоци- тоза, развивающегося вследствие первичного поражения костного мозга.

Вторичный тромбоцитоз может сопровождать серьезные повреждения тканей в результате травмы или хирургического вмешательства, острые и хронические инфекции, злокачественные процессы, хроническое воспаление (например, ревматоидный артрит или болезнь Крона) и хроническую железодефицитную анемию. Особенно высокий показатель числа тромбоцитов наблюдается после удаления селезенки, в которой происходит секвестрация старых тромбоцитов.

Последствия изменения числа тромбоцитов

Так как тромбоциты нужны для нормального гемостаза, больные с тромбоцитопенией подвержены риску кровотечений. Спонтанные кровотечения случаются, если количество тромбоцитов опускается ниже 50 х 109/л. Летальное кровотечение почти неизбежно, если количество кровяных пластинок снижается до 5 х 109/л. Склонность к кровотечениям из-за дефицита тромбоцитов имеет тяжелые клинические проявления, включая меноррагии, легкое или спонтанное образование гематом, кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехи- альные кровоизлияния в кожу в виде сыпи. Следствием массивных кровоизлияний в ткани становится фиолетово-коричневый цвет кожи (экхимоз).

Тромбоцитоз несет риск повышения свертываемости крови и проявляется тромбозами. На практике риск тромбоза становится реальным, если количество тромбоцитов достигает 1000 х 109/л.

Причины увеличения протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и т ромбинового времени

Увеличение любого из этих показателей указывает на дефицит одного или нескольких свертывающих факторов. Дефицит может быть наследственным или (чаще) приобретенным в результате заболевания или антикоагулянтной терапии. Гемофилия составляет 85% наследственных дефектов свертывающей системы. Дефект находится в гене, кодирующем фактор VIII (антигемофильный фактор). Это кофактор, необходимый для активации фактора X фактором Ка. Генетический дефект проявляется недостатком или полным отсутствием фактора VIII и серьезно нарушает свертывание. Без заместительной терапии больные подвержены риску опасных для жизни кровотечений. При гемофилии внешний и общий пути свертывающего каскада не страдают, так что показатели ПВ и ТВ нормальны. Однако АЧТВ — показатель, отражающий состояние внутреннего пути, увеличен. Гемофилия В (болезнь Кристмаса) — реже встречающийся, но также неблагоприятный дефект свертывающего каскада с дефицитом фактора IX, что вызывает удлинение АЧТВ.

Так как многие факторы синтезируются в печени, многофакторный дефицит свертывания служит одним из признаков заболевания печени (острый или хронический гепатит, цирроз). При тяжелых заболеваниях печени показатели ПВ, АЧТВ и ТВ могут быть увеличены, хотя увеличение ТВ встречается относительно реже. Из всех трех показателей ПВ наиболее чувствительный маркер поражения печени и используется в повседневной практике как тест для определения ее функции.

Образование некоторых факторов внешнего и внутреннего путей каскада свертывания крови зависит от витамина K, так что его дефицит связан с увеличением как ПВ, так и АЧТВ. Новорожденные, у которых часто наблюдается дефицит витамина K и поэтому высок риск кровотечений, должны получать этот витамин профилактически. У взрослых дефицит витамина K обычно возникает в результате нарушенного всасывания из желудочно-кишечного тракта. Заболевания, которые могут вызвать плохое всасывание витамина K, включают обструкцию желчных путей (желчные камни, рак головки поджелудочной железы, панкреатиты). Дефицит витамина K в пище встречается и при неправильном питании. Применение антибиотиков также вызывает дефицит этого витамина, так как они нарушают баланс нормальной кишечной флоры и образование витамина K бактериями. Независимо от причины дефицит витамина K приводит к увеличению ПВ и АЧТВ. Показатель ТВ при этом остается в пределах нормы.

Усиленное расходование и поэтому дефицит некоторых свертывающих факторов — признак ДВС (см. выше). Показатели ПВ, АЧТВ и ТВ повышены, особенно выражено увеличение ТВ.

Свертывающие факторы плохо сохраняются в донорской крови, так что больные при массивных переливаниях крови (например, заместительных) подвергаются риску кровотечения, так как консервированная кровь, которую переливают, относительно бедна свертывающими факторами. После массивных гемотрансфузий у больных может обнаруживаться увеличение показателей ПВ, АЧТВ и ТВ.

Последствия увеличения протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и т ромбинового времени

Повышение любого или всех этих показателей указывает на дефицит свертывающих факторов и, таким образом, на склонность к кровотечению.

Причины повышения концентрации D-димеров

Так как D-димеры — это продукты разрушения тромба, можно ожидать, что их концентрация значительно возрастет при тромботической болезни. Кроме того, их количество увеличивается, но в меньшей степени, при других заболеваниях, сопровождающихся аномалиями свертывания крови. Список состояний, при которых уровень D-димеров повышается, приведен в табл. 17.2; нетрудно понять, что у большинства госпитализированных пациентов уровень D-димеров будет повышенным.

Определение уровня D-димеров имеет большое клиническое значение в диагностике тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, которые объединяются общим названием тромбоэмболической болезни (ТЭБ). Прежде чем обсуждать, как определение D-димеров помогает в диагностике ТЭБ, мы расскажем об этом заболевании и национальной программе по его профилактике. Профилактика ТЭБ в настоящее время считается важной частью ухода за пациентами и осуществляется специально обученными медицинскими сестрами.

Венозный тромбоз (ВТ)

Хотя тромбы могут формироваться в любом отделе венозной системы, наиболее часто клинически значимые тромбы образуются в глубоких венах нижних конечностей. Обычно венозный тромбоз возникает в венах икроножной мышцы. Эти тромбы бывают бессимптомными и растворяются благодаря фибринолизу, описанному выше.

Однако бывает так, что тромбы продолжают существовать и растут, вызывая боль, напряжение и отечность в пораженной области. Тромбы глубоких вен могут распространяться проксимально, достигая области колена, бедра и таза, вызывая боль и другие симптомы. Чем больше размер тромба и чем дальше он распространяется, тем выше риск осложнения, угрожающего жизни, легочной эмболии (ЛЭ).

ЛЭ возникает у пациентов с ВТ, когда один или несколько тромбов отрываются от стенки вены и с током крови достигают правой половины сердца, далее через легочную артерию попадают в более мелкие сосуды легких, где оседают и препятствуют поступлению крови к различным отделам легких. Такие оторвавшиеся тромбы называются эмболами или, точнее, тромбоэмболами, а процесс их перемещения внутри сосудистой системы — тромбоэмболией.

Последствия ЛЭ вариабельны и зависят от степени блокады легочных сосудов и размеров той области легких, которая лишилась притока крови. Наихудший вариант ЛЭ — блокада главной легочной артерии тромбом большого размера. При этом возникает инфаркт легкого, коллапс и внезапная смерть наступают еще до начала лечения. Внезапная смерть регистрируется в 5% ЛЭ.

Чаще у пациентов с ЛЭ блокируются средние или мелкие легочные сосуды. При этом возникают следующие симптомы: внезапная одышка, кровохарканье (гемофтиз), боль в груди, цианоз и гипотензия. В каждом конкретном случае наличие и тяжесть этих симптомов соответствуют размеру той области легких, которая пострадала в результате эмболии. Окклюзия очень мелкого сосуда может протекать бессимптомно.

Триада Вирхова помогает объяснить некоторые из многих известных факторов риска, которые предрасполагают к ВТ или провоцируют его.

Так, один из наиболее известных провоцирующих факторов — длительный перелет. Пассажирам самолета приходится долгое время сидеть, и эта вынужденная иммобилизация уменьшает кровоток в венах нижних конечностей. Тромбы с большей вероятностью образуются, если кровоток замедлен (первый элемент триады Вирхова). Понятно, что авиапассажиры подвергаются большему риску ВТ, чем другие люди. Этот риск выше у людей с наследственным дефектом (фактор V Лейдена), повышающим свертываемость крови (второй элемент триады Вирхова), а также у недавно перенесших травму или страдающих заболеванием, которое повреждает эндотелий сосудов (третий элемент триады Вирхова).

Профилактика ВТ

Проблема ВТ была освещена в обзоре, опубликованном в 2005 г.. В нем отмечено, что в госпиталях Великобритании от ЛЭ, обусловленной ВТ, ежегодно погибают примерно 30 000 человек, что составляет 10% общей госпитальной смертности. С учетом того, что меры, направленные на профилактику ВТ, довольно эффективны, большинство этих летальных исходов можно было бы предупредить. Этот обзор стимулировал принятие национальной программы профилактики ВТ, которая осуществляется в настоящее время.

В недавно опубликованном руководстве по профилактике ВТ есть рекомендация проводить оценку риска возникновения ВТ всем поступившим в госпитали больным. Все пациенты, у которых такой риск выявлен, должны получать соответствующее лечение — механическое и фармакологическое. Механическая профилактика ВТ заключается в использовании компрессионных чулок или других приспособлений, которые способствуют току крови в нижних конечностях. Фармакологическая профилактика заключается в применении антикоагулянтов (гепарина и его производных). Антикоагулянты противопоказаны людям с высоким риском кровотечения, поэтому до начала антикоагулянтой профилактики у всех пациентов с высоким риском ВТ необходимо провести оценку риска кровотечения. В руководстве подробно описано, как оценивать риск ВТ и использовать оба вида профилактических мер для различных групп пациентов, а также другие аспекты ВТ.

Анализ D-димеров в диагностике ВТ / ЛЭ

У пациентов с ВТ и ЛЭ концентрация D-димеров повышается. Так как этот показатель возрастает и при других заболеваниях, его нельзя использовать для постановки окончательного диагноза ВТ или ЛЭ. Однако если в крови пациента концентрация D-димеров не увеличена, это позволяет исключить диагноз ВТ / ЛЭ. Именно с этой целью проводится анализ D-димеров.

Для постановки окончательного диагноза ВТ / ЛЭ необходимо визуализировать тромбы в глубоких венах. Визуализирующие методы дороги и трудоемки, поэтому их резервируют для пациентов, у которых ВТ / ЛЭ весьма вероятны. Если результат анализа на D-димеры отрицателен, это служит достаточным основанием для исключения ВТ и позволяет не проводить визуализирующее исследование глубоких вен. Таким образом, ценность теста состоит в том, что он позволяет значительно снизить количество пациентов, нуждающихся в дорогостоящих обследованиях.

Антикоагулянтная терапия

Одно из главных применений анализов ПВ и АЧТВ — следить за результатами антикоагулянтной терапии.

Антикоагулянты варфарин и гепарин широко используются для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен и легочной тромбэмболии. Тромбоз глубоких вен характеризуется образованием тромбов, обычно внутри вен нижних конечностей. Чаще всего пациенты подвергаются риску тромбоза после операций в области бедра и таза. Повышенный риск тромбоза глубоких вен имеют также неподвижные, тучные и пожилые люди, а также беременные женщины. Некоторые люди наследуют дефекты свертывающей системы, предрасполагающие к тромбозу. Чаще встречается дефект фактора V свертывания крови — фактор V Лейден(а) (резистентность активированного протеина С), который обнаруживается примерно у 5% населения Великобритании. В этом случае нарушение нормального каскада свертывания крови увеличивает риск развития тромбоза.

Цель антикоагулянтной и фибринолитической терапии — растворить образовавшиеся тромбы и предупредить их дальнейшее формирование путем искусственного ограничения процессов свертывания крови. Гепарин, который вводят внутривенно или подкожно, подавляет действие некоторых активированных факторов внешнего пути, при этом угнетается и функция тромбоцитов. Варфарин, принимаемый в таблетках, служит ингибитором витамина K и, следовательно, продукции факторов, зависящих от витамина K. Конечно, понижение свертывания увеличивает риск кровотечения, поэтому за антикоагулянтной терапией нужно внимательно следить, чтобы обеспечить максимальный уровень антикоагуляции при минимальном риске кровотечений. При использовании гепарина для оценки эффективности и безопасности лечения применяют периодическое определение АЧТВ, при использовании варфарина измеряют ТВ. В случае применения гепарина дозу подбирают так, чтобы значение АЧТВ было в 1,5-2 раза больше нормального.

Варфарин, протромбин и INR

Как мы видели, при использовании ПВ для диагностики нарушений свертывания результат выражают в секундах. В случае когда показатель ПВ используют для слежения за ходом терапии варфарином, применяют показатель международного нормализованного отношения (INR). Этот показатель дает возможность выразить результаты ПВ, приняв во внимание различную активность промышленно изготовленного тромбопластина, который используют для анализа в разных лабораториях. Это гарантирует возможность сравнения результатов и обеспечивает более точный контроль терапии варфарином. Показатель INR определяют путем деления ПВ пациента на значение нормального ПВ, затем результат возводят в степень, показатель которой равен международному индексу чувствительности (ISI) тромбопластина, применяемого в анализе.

Дозу варфарина подбирают так, чтобы поддерживать INR на необходимом уровне, зависящем от причины назначения лечения. У большинства больных INR нужно поддерживать на уровне 2,0-3,0. В некоторых случаях требуется повышенный уровень антикоагуляции, тогда INR должен составлять 3,0-4,5. Если INR повышен сверх ожидаемого уровня, доза варфарина должна быть уменьшена. У всех больных, получающих длительную терапию варфарином, необходимо определять INR каждые 2-3 нед.

Технологический прогресс позволил создать переносные анализаторы для слежения за антикоагулянтной терапией. Тестирование можно проводить вне лаборатории — в клинике или амбулаторно. Некоторые авторы сообщают, что средний медицинский персонал, используя такие анализаторы, определяет уровень INR так же успешно, как и в лаборатории. В некоторых лечебных центрах специально подготовленные медсестры не только проводят анализы, но и подбирают дозу антикоагулянта для пациентов. По крайней мере в одном сообщении констатировано, что налаженная сестринская служба контроля за антикоагулянтной терапией варфарином не уступает специальной гематологической службе.

Некоторые авторы демонстрируют возможность самостоятельного контроля пациентами показателей свертывания крови и дозы получаемого препарата. Так же как больные диабетом контролируют свой уровень сахара в крови и подбирают нужную дозу инсулина, пациенты, получающие антикоагулянты, могут успешно справляться с такой задачей, избегая частого посещения лечебных учреждений.

Оставьте отзыв

В жаркие дни машина превращается в печь
Спасенные из тайской пещеры идут на карантин
Вредны ли стринги?
10 самых странных генетических мутаций в мире