Каудальная анестезия

Альтернативный доступ к перидуральному пространству лежит через основание позвоночника в крестцовой щели. Инъекция в крестцовый канал вызывает эпидуральную блокаду, но требует большего объема раствора для достижения абдоминальных уровней. Каудальный доступ обладает недостатком: более высокой вариабельностью анатомии и более высокой вероятностью внутривенной инъекции; применяется главным образом в педиатрической практике.

Анатомия

А. Каудальный канал является самой нижней частью спинномозгового канала. Его дорсальная крыша образована слиянием задних пластин тел крестцовых позвонков. Единственный прямой вход в канал в норме находится на уровне пятого крестцового позвонка, где недоразвитие остистых отростков и пластины оставляет щель в костной крыше канала. Это отверстие латерально ограничено выступающими рожками (недоразвитыми суставными отростками) и покрыто тонкой крестцово-копчиковой связкой. По латеральному краю самого канала в кости крестца есть отверстия как спереди, так и сзади, на уровнях S1—S4. Корешки крестцовых нервов выходят — как спереди, так и сзади — через эти видоизмененные межпозвонковые отверстия.

Б. Канал вогнут кпереди, но у точки входа в крестцовую щель он в основном плоский. Угол канала к поверхности кожи варьирует в зависимости от пола и расы. У светлокожих пациентов канал образует угол приблизительно 35° к поверхности кожи, тогда как у чернокожих угол может составлять и 4°. У женщин обеих рас угол несколько меньше, чем у мужчин соответствующей расы. Степень слияния костей варьирует; канал может отсутствовать у 5—10% популяции.

В. Полезным соотношением является расстояние между задними верхними подвздошными остями и крестцовой щелью. Это расстояние постоянно равно расстоянию между двумя самими остями, образуя равнобедренный треугольник. Это соотношение необходимо знать, если крестцовые рожки плохо пальпируются.

Г. Можно ожидать, что внутри канала дуральный мешок заканчивается выше уровня второго крестцового позвонка. Он может продолжаться в крестцовую часть канала и приближаться к щели до 3,5 см. Это пространство занимают ареолярная ткань, корешки нервов и общее венозное сплетение.

 

Показания

A. Местные анестетики, введенные в крестцовый канал, вызывают основательную анестезию крестцовых корешков. Это идеальная методика для операций на промежности и в перианальной зоне, таких как геморроидэтомия и выжигание опухолей прямой кишки. При адекватных поясничных уровнях блокады возможны операции на стопе и голени. При использовании более высоких объемов можно добиться анестезии нижних торакальных дерматомов, и возможны трансуретральная простатэктомия или влагалищная гистерэктомия. Преимущества постоянной методики можно получить при введении в канал катетера.

Б. Каудальная анестезия имеет преимущество перед поясничной эпидуральной в том, что анестезия при операциях на нижних конечностях ограничена поясничными и крестцовыми корешками. При сравнении со спинальной анестезией, каудальная создает меньшую вероятность постпункционной головной боли, хотя это осложнение остается возможным. При низкой частоте головной боли, вызванной спинальными иглами с закругленным кончиком, это преимущество менее значительно. Такие потенциальные сравнительные преимущества необходимо соотнести с медленным развитием действия, высокими дозами препарата и анатомическими трудностями каудальной анестезии.

B. Каудальный доступ в основном применяется в педиатрической анестезии, где анатомия более поверхностна и надежна, и он может предложить прекрасную послеоперационную анальгезию. В акушерской практике наблюдается снижение применения постоянной каудальной анестезии, что связано с необходимостью использования высоких объемов раствора анестетика и более выраженным влиянием на рефлекс «изгнания». Каудальную анестезию можно применить для редких пациентов, которым невозможно предложить преимущества поясничной эпидуральной анестезии, таких как пациенты со спинальным сращением Харрингтона.

Препараты

A. Для каудальной анестезии применяются те же препараты, что и для поясничной эпидуральной. Такие же соображения применимы для выбора желаемой основательности (моторной по сравнению с сенсорной) и длительности анестезии.

Б. В связи с утечкой через латеральные крестцовые отверстия и более высоким объемом канала, для каудальной анестезии необходим более высокий объем раствора, чем для анестезии эпидуральной. Доза в 15 мл раствора может вызвать только крестцовую (промежностную) анестезию, тогда как 25 мл нужно для получения блока на уровне Т10—12. Это в среднем 2—3 мл на сегмент, при том что для поясничных инъекций нужно вдвое меньше.

B. Возраст и вес не являются прогностическими детерминантами распространения анестезии, как это наблюдается при поясничной эпидуральной анестезии. Величина необходимых доз слегка снижается при беременности; 16—18 мл дают блок на уров не Т10.

Г. Можно использовать те же добавки, что и при эпидуральной анестезии. Адреналин удлиняет блокаду. Клонидин и опиоиды будут увеличивать длительность анальгезии.

Техника

А. Положение. Каудальную анестезию можно выполнить пациенту в положении лицом вниз, на боку или в положении колени-к-груди.

1. Положение колени-к-груди предпочтительно в акушерстве, где матка делает положение лицом вниз неудобным. Для принятия этого положения пациенту предлагают встать на колени и наклониться вперед. Это положение наиболее эффективно, так как ягодичные мышцы смещаются от крестцовой щели.

2. В положении на боку верхнюю ногу сгибают в бедре и колени, что тоже помогает смещению ягодиц мышц от крестцовой щели.

3. В положении лицом вниз, пациенту подкладывают под бедра подушку, чтобы согнуть ногу в тазобедренном суставе и отвести мышцы, а пациента просят развести ноги и ротировать стопы внутрь.

Б. Стандартная техника

1. После того как пациент уложен в нужное положение, идентифицируют анатомические ориентиры. У худых пациентов крестцовые рожки легко пальпировать сразу выше межягодичной складки. Крестцовокопчиковая мембрана образует мягкую впадину между и сразу ниже этих выступов. Положение подтверждает нарисованный треугольник, образуемый щелью и задними верхними подвздошными остями; он должен быть равнобедренным. Мембрана должна быть на 4—5 см выше пальпируемой верхушки копчика. Можно также нарисовать крестцовые отверстия.

2. Перед обработкой кожи в положении пациента лицом вниз на кожу межягодичной складки укладывают небольшой тампон для предупреждения протекания раствора в перианальную зону. После асептической обработки и обкладывания небольшую «лимонную корочку» над мембраной выполняют иглой малого калибра. Более обширная инфильтрация скроет анатомические ориентиры.

3. Более глубокую инфильтрацию выполняют иглой 22 G, избегая избыточного смещения тканей. Если катетер не используется, весь блок одной инъекции можно выполнить иглой 22 G, не забывая о том, что потерю сопротивления будет трудно ощутить при калибре игл менее традиционных (17—19 G). Даже при использовании игл большего калибра предварительный доступ иглой 22 G поможет идентифицировать мембрану и канал, с тем чтобы иглу большего калибра можно было установить с одной попытки.

4. Иглу вводят через анестезированные ткани в мембрану приблизительно под углом 70° к коже (перпендикулярно к мембране, см. рис. 8.1). Твердое давление позволит игле пенетрировать фиброзный пучок и «провалиться» в каудальный канал. Однако в этом месте канал мелкий и при резком введении возможно болезненное процарапывание надкостницы передней стенки канала. Если несколько попыток не привели к пенетрации мембраны в течение нескольких минут, следует еще раз определить анатомические ориентиры. У 6—10% пациентов окажутся сращения, препятствующие входу, и необходимо рассмотреть альтернативные варианты анестезии.

5. После того как игла оказалась в канале, ее павильон наклоняют вниз, к межягодичной складке так, чтобы кончик теперь продвигался не более 4 см вверх по центру канала, почти параллельно оси спины в целом. Срез иглы следует ротировать так, чтобы уменьшить вероятность травмирования острым кончиком иглы надкостницы. Можно ожидать, что угол канала в норме будет почти плоским по отношению к коже у женщин, но немного круче у мужчин и у чернокожих (павильон опустится от перпендикуляра меньше). Если угол 50° или более, следует заподозрить попадание в кость или в крестец. Направление движения должно прямо следовать каудальному каналу, совпадающему с средней линией позвоночника; при латеральном отклонении иглу подтягивают и снова оценивают анатомические ориентиры.

6. Если в канал введена игла на 2—4 см, к павильону присоединяют небольшой шприц с 1,5 мл воздуха и осторожно выполняют аспирацию.

Если при этом не появляется ни СМЖ, ни крови, с усилием вводят воздух, чтобы ощутить сопротивление. Не должно быть сопротивления инъекции большего, чем это обусловлено калибром иглы, — только то, что обусловлено эпидуральным пространством. Острая боль при инъекции означает субпериостальное положение иглы и необходимость повторного введения.

7. Если инъекция такого объема воздуха нежелательна (как у педиатрических пациентов), есть другие тесты. Ультразвуковое наведение стало вполне типичным. Аускультация стетоскопом над крестцом «свистящего» звука, связанного с инъекцией местного анестетика, также полезна. Альтернативным способом подтверждения попадания может быть нейростимулятор, который будет вызывать периректальные сокращения, если игла находится в каудальном канале.

8. Если нет боли или ощущения сопротивления, дополнительные 5 мл воздуха вводят с усилием, при этом палец легко касается кожи над кончиком иглы. Если ощущается крепитация, игла, скорее всего, в подкожных тканях и введение надо повторить. Воздух может выйти латерально через крестцовое отверстие ; это допустимо. Пациент может подтвердить правильное положение иглы, описывая спастический дискомфорт в бедрах сзади при инъекции.

9. Если используется катетер, его вводят после подтверждающего теста. В этом случае может потребоваться введение в канал длины катетера (12—13 см) большей, чем это нужно в поясничной области, особенно если нужна анестезия нижнего абдоминального отдела (торакальные корешки).

10. Тест-доза: 3 мл местного анестетика с 1:200 000 адреналина вводят через катетер или иглу (методика с одной инъекцией), необходим адекватный мониторинг частоты сердечных сокращений и АД.

11. Если ни внутривенного, ни субарахноидального введения не подтверждено, дозу анестетика можно вводить и фиксировать катетер. Обычно для наступления адекватной хирургической анестезии требуется около двадцати минут.

12. Как и при всех постоянных методиках, тест-дозу повторяют перед каждой инъекцией.

Осложнения

A. Внутривенное введение — наиболее типичная и серьезная проблема, и она

более вероятна, чем при эпидуральной анестезии. Канал хорошо васкляризирован, но в венах низкое давление, что препятствует диагностике попадания в сосуд при помощи аспирации крови. Тщательное выполнение тест-дозы обязательно наряду с пристальным мониторингом уровня сознания пациента. Наиболее целесообразно дробное введение.

Б. Повреждение надкостницы бывает не часто, но боль может беспокоить пациента в течение нескольких недель. Необходимое лечение поддерживающее, состоит в основном из тепла и противовоспалительных препаратов.

B. Дуральная пункция встречается редко и сопряжена с теми же опасностями, что и при тотальном спинальном блоке, а также постпункционной головной боли при эпидуральной анестезии.

Г. Внутрикостное введение случается редко, но может вызвать системную токсичность, подобно тому как это бывает при внутривенной инъекции. Аспирация костного мозга обычно невозможна, а абсорбция достаточно медленна для того, чтобы реакция на тест-дозу четко указала на неправильное положение иглы. После введения терапевтической дозы системные симптомы могут не развиваться в течение нескольких минут.

Д. Пресакральная инъекция также встречается редко, но есть случаи ректальных инъекций и инъекции в скальп плода. Пристальное внимание к анатомическим ориентирам и углам снижает такую вероятность, и иглу не следует вводить в ткани на всю ее длину. Некоторые авторы полагают, что каудальная анестезия в акушерстве противопоказана, если произошло опущение головки плода в малый таз (и лежит сразу под крестцом).

Е. Гипертензия была описана при быстрой инъекции. Это может быть реакцией на сдавление спинного мозга или спинномозговых нервов. Обычно бывает транзиторной и ее можно избежать медленным введением.

Оставьте отзыв

Европейская клиника: отзывы о лечении рака толстой кишки на разных стадиях
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Ортопедические матрасы Орматек
Ортопедические матрасы Орматек
Лечение раковых заболеваний в Израиле
Лечение раковых заболеваний в Израиле