Лихорадка и использование жаропонижающих средств у детей

Лихорадка является одним из самых частых симптомов у детей и составляет примерно треть от всех случаев в клинической практике педиатра. Лихорадка у ребенка, как правило, приводит к незапланированного визита или телефонного звонка к врачу для получения советов по ее контроля. С лихорадкой также связано широкое использование безрецептурных антипиретиков.

Родители часто обеспокоены тем, что необходимо поддерживать «нормальную» температуру в их больного ребенка. Многие родители дают детям жаропонижающие средства даже в случаях, когда повышение температуры является минимальным или вообще отсутствует. Примерно половина родителей считают, что температура ниже 38 ° C является лихорадкой, а 25% — дают детям антипиретики при температуре ниже 37,8 ° C. Более того, 85% родителей сообщали, что они будили своих детей специально для того, чтобы дать жаропонижающее средство. К сожалению, 50% родителей дают детям неправильные дозы антипиретиков, а примерно 15% родителей дают супратерапевтические дозы парацетамола или ибупрофена. В случаях, когда родители понимают, что дозировка должно основываться на весе ребенка, а не на ее возраста или росте, вероятность неправильной дозировки намного ниже.
Лихорадка у детей
Для родителей врачи и младший медицинский персонал является первичным источником информации о лихорадки, тем не менее существует определенное несоответствие между взглядами родителей и врачей на терапию антипиретиками. Основным показанием для назначения жаропонижающего терапии является температура выше 38,3 ° C и потребность устранения общего дискомфорта. Хотя только 13% педиатров отмечают, что дискомфорт является одним из основных показаний для назначения антипиретиков, их рекомендации обычно содержат эту информацию. Большинство педиатров (80%) считают, что спящего ребенка не следует будить только для того, чтобы она приняла антипиретик.

Использование антипиретиков у детей всегда будет распространенной практикой среди родителей и вообще поощряется и поддерживается педиатрами. Итак, педиатры и другие медицинские работники несут ответственность за надлежащее консультирование родителей и других лиц, которые занимаются детьми, по лихорадки и использования жаропонижающих средств.

Физиологические механизмы лихорадки

Следует отметить, что лихорадка не является заболеванием. Фактически, лихорадка — это физиологический механизм, который помогает организму бороться с инфекцией. Лихорадка замедляет рост и размножение бактерий и вирусов, усиливает продукцию нейтрофилов и пролиферацию лимфоцитов Т, а также помогает в развитии реакций острой фазы. Тяжесть лихорадки не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. В большинстве случаев лихорадка имеет короткий и легкий ход и защитное влияние на организм. Результаты исследований показали, что лихорадка благоприятно воздействует на определенные компоненты иммунной системы. А некоторые данные указывают на то, что лихорадка действительно помогает быстрее выздороветь при вирусных заболеваниях, хотя она и может сопровождаться дискомфортом у детей. Нет убедительных данных относительно того, лечение антипиретиками, в частности ибупрофеном или его комбинацией с парацетамолом повышает риск осложнений при определенных видах инфекционных заболеваний. Потенциальной пользой от снижения повышенной температуры является устранение дискомфорта у пациента и уменьшение неосязаемых потерь воды может снизить вероятность обезвоживания. Риск вследствие лечения лихорадки предусматривает отсрочку постановки диагноза и назначения адекватного лечения, а также токсичность препарата.

Нет данных о том, что лихорадка у детей, в отличие от гипертермии, увеличивает риск такого нежелательного последствия, как повреждение мозга. Лихорадка является нормальной и частой физиологической ответом, который приводит к повышению «точки отсчета температуры» в гипоталамусе в ответ на эндогенные и экзогенные пирогены. Гипертермия, наоборот, является редкой и патофизиологической ответом, который сопровождается нарушением гомеостаза (без изменений в точке отсчета гипоталамуса), что приводит к выработке тепла в такой степени, которая превосходит способность к теплоотдачи. Признаками гипертермии есть горячая сухая кожа и нарушение функций нервной системы, выражающееся в чрезмерном возбуждении, судорогах и коме. Лечение гипертермии следует начинать немедленно, поскольку при температуре выше 41-42 ° C начинается развитие неблагоприятных физиологических эффектов. Исследования, проведенные среди медицинских работников, включая врачей, показали, что большинство из них считают, что риск неблагоприятных эффектов, связанных с повышенной температурой тела, увеличивается при температуре более 40 ° C, хотя такое мнение не является подтвержденной. Состояние ребенка с температурой 40 ° C вследствие обычного лихорадочного заболевания вполне отличным от состояния ребенка с такой же температурой в результате теплового удара. Таким образом, экстраполяция данных из одного состояния в другое является проблематичной.

Цели терапии

Обсуждение целесообразности использования антипиретиков у детей с лихорадкой должно начинаться с определения терапевтических конечных точек. Во время консультирования семей врачи должны акцентировать внимание на комфорте ребенка и признаках серьезного заболевания, а не нормальной температуре. Первоначальной целью лечения ребенка с лихорадкой должно быть улучшение общего комфорта ребенка. По наблюдениям большинства педиатров (и по данным некоторых исследований), у ребенка с лихорадкой возбуждено активность, сон и поведение, а также ограниченная способность к перорального приема пищи. К сожалению, недостаточно исследований, которые показали, насколько жаропонижающие средства устраняют дискомфорт, связанный с лихорадкой или заболеванием. Непонятно, нормализация температуры может положительно повлиять на комфорт, поскольку меры внешнего охлаждения, например обтирания тела прохладной губкой, могут снизить температуру тела без улучшения состояния ребенка. Обтирания алкоголевмисним раствором не является целесообразным методом охлаждения, поскольку есть сообщения о нежелательных эффектах, связанных с системной абсорбцией алкоголя. Более того, антипиретики, кроме жаропонижающего действия, имеют другие клинические последствия, например обезболивание, что также может повлиять на общий клинический эффект. Не считая точный механизм действия антипиретиков, многие врачи продолжают поощрять их использование в убеждении, что наибольшая польза от применения этих препаратов является результатом улучшения комфорта, которое сопровождается повышением активности и аппетита, снижением раздражительности и более надежным чувством общего состояния ребенка. Поскольку указанное является наиболее важной пользой жаропонижающих препаратов, первостепенное значение приобретает то, что консультирование родителей должно быть сосредоточено на мониторировании активности ребенка, выявлении признаков серьезного заболевания и обеспечении достаточного приема жидкости во избежание обезвоживания.

Желание улучшить общий комфорт ребенка с лихорадкой должно сравниваться с желанием просто снизить температуру тела. В литературе основательно описано, что у родителей, медицинских сестер и врачей существует обеспокоенность относительно негативного влияния лихорадки — явление, которое получило название «лихоманкофобия». Наиболее часто родителей и медицинских работников беспокоит такой серьезный вопрос, выраженная лихорадка при отсутствии ее лечения связана с развитием судорог, повреждением мозга и смертью. Через создание преувеличенной озабоченности относительно этих предполагаемых рисков лихорадки, для которых не было установлено четкой взаимосвязи, врачи способствуют чрезмерному желанию родителей достичь нормальной температуры через интенсивное лечение лихорадки у детей.

Нет данных о том, что уменьшение лихорадки снижает заболеваемость и смертность от лихорадочных заболеваний. Возможным исключением из этого могут быть дети с хроническими заболеваниями, которые могут привести к ограниченным метаболических резервов, или дети, которые находятся в критическом состоянии, поскольку эти пациенты могут не перенести повышенные метаболические потребности лихорадки. Кроме того, нет доказательств, что лечение антипиретиками снижает частоту фебрильных судорог.

Несмотря на отсутствие достаточных доказательных данных, многие педиатры рекомендуют планово назначать парацетамол или ибупрофен перед проведением иммунизации для уменьшения дискомфорта, связанного с инъекцией и с неприятными ощущениями в месте инъекции, и минимизации риска развития лихорадки. К тому же, в одном исследовании была показана возможность уменьшения развития иммунного ответа на вакцину у пациентов, которые перед этим принимали антипиретики.

Хотя данные литературы о рисках лихорадки и пользы жаропонижающих препаратов ограничены, можно признать, что улучшение комфорта пациента является рациональной целью лечения. На сегодня отсутствуют доказательства, что снижение температуры должно быть первичной целью терапии антипиретиками.

Парацетамол

После получения достаточных данных о связи между приемом салицилатов и развитием синдрома Рея парацетамол по сути заменил аспирин в первичном лечении лихорадки. Парацетамол внутрь в дозе 10-15 мг / кг за один прием каждые 4-6 ч в целом считается безопасным и эффективным подходом. Как правило, жаропонижающий эффект начинает проявляться в течение 30-60 мин; примерно у 80% детей температура снижается в пределах этого временного интервала (таблица) .

Хотя в некоторых исследованиях предлагался режим с чередованием доз, нет согласованных данных о том, что использование начальной насыщающей (ударной) дозы парацетамола перорально (30 мг / кг за прием) или ректально (40 мг / кг за прием) улучшает жаропонижающее эффективность. Высшие ректальные дозы часто используются при интраоперационных состояниях, но не могут быть рекомендованы для назначения в обычной клинической практике. Использование высших насыщающих доз в клинической практике добавляет потенциальные риски из-за путаницы в дозировке, вызывая гепатотоксичность, поэтому такие дозы не рекомендованы.

О гепатоксичнисть вследствие приема парацетамола в рекомендованных дозах сообщалось очень редко, наиболее часто она наблюдается при острой передозировке препарата. Кроме того, возникает значительная обеспокоенность относительно риска связанного с парацетамолом гепатита в условиях хронической передозировки. Случаи, о которых сообщали чаще, касались детей, принимавших многократные супратерапевтични дозы (например,> 15 мг / кг за прием) или получали адекватные разовые дозы часто, с интервалом менее чем 4 часа — в результате суточная доза превышала 90 мг / кг в течение нескольких дней. Использование у детей парацетамола в лекарственной форме для взрослых может привести к супратерапевтичного дозирования. В одном исследовании серии случаев половина детей, у которых обнаружено гепатотоксичность, получали лекарственные формы парацетамола для взрослых.

Еще одним аспектом, который касается безопасности использования парацетамола, есть симптомы, связанные с астмой. Было показано, что бронхиальная астма ассоциируется с приемом парацетамола, однако причинной связи не доказан.

Ибупрофен

Использование ибупрофена

для лечения лихорадки становится все более распространенным, поскольку, очевидно, он имеет более длительный клинический эффект по снижению температуры тела (см. Таблицу ). В исследованиях, в которых сравнивали эффективность ибупрофена и парацетамола, было получено вариабельны результаты. Консенсус по этому вопросу таково: оба препарата является эффективнее плацебо в уменьшении лихорадки, ибупрофен (10 мг / кг за прием) есть по крайней мере таким же или более эффективным парацетамола (15 мг / кг за прием) в снижении температуры тела при однократном или повторяющемся приеме того или иного препарата. Исследования также показали, что величина температуры при лихорадке и возраст ребенка (в большей степени, чем использование определенного лекарственного средства) могут быть первичными факторами, которые определяют эффективность антипиретического терапии; у детей с высокой температурой и старше 6 лет наблюдают пониженную эффективность или ответ на жаропонижающие средства. В общем исследований, в которых бы сравнивали влияние ибупрофена и парацетамола на поведение детей и их комфорт, очень мало.

Характеристика жаропонижающих средств



Нет доказательств, которые бы показали значимую разницу в безопасности стандартных доз между ибупрофеном и парацетамолом в целом здоровых детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет с лихорадочным заболеванием. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), ибупрофен может вызвать гастрит, хотя отсутствуют данные о том, что это обычно случается при использовании препарата в случае лихорадочных заболеваний. Тем не менее, зарегистрированы случаи кровотечения, гастрита, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, связанные с приемом многих НПВС, включая ибупрофен, даже в случае их применения в стандартных антипиретических и анальгетических дозах. Ибупрофен не ухудшает течение бронхиальной астмы.

Поднимались вопросы безопасности ибупрофена и по его нефротоксичности. Во многих случаях у детей с лихорадочным заболеванием развивалась почечная недостаточность при лечении ибупрофеном или другими НПВС. Итак, следует с осторожностью использовать ибупрофен у детей с обезвоживанием или комплексными заболеваниями. У детей с обезвоживанием возрастает роль синтеза простагландинов как механизма для поддержания надлежащего почечного кровотока. Прием ибупрофена или любого другого НПВС влияет на почечные эффекты простагландинов, уменьшает почечный кровоток и потенциально вызывает или усугубляет почечную дисфункцию. Однако нельзя определить реальную частоту почечной недостаточности, связанной с краткосрочным использованием ибупрофена, так как это систематически не исследовалось и не регистрировалось. Повышенный риск нефротоксичности, связанной с ибупрофеном, имеют дети с обезвоживанием, сердечно-сосудистые заболевания, предсуществующих почечным заболеванием или те, которые одновременно принимают другие нефротоксические препараты. Еще одной группой, подвергнутых риск, есть младенцы до 6 мес. в силу возрастных особенностей фармакокинетики и почек. Недостаточно данных, чтобы поддержать специальные рекомендации по использованию ибупрофена для лечения лихорадки или боли у младенцев до 6 мес. (Данные о дозировке для закрытия открытого артериального протока у новорожденных), хотя в листках-вкладышах указано «проконсультироваться с врачом» по поводу применения препарата у детей этой возрастной категории. Еще одним потенциальным риском при использовании ибупрофена является возможной связи между приемом ибупрофена и инфекцией инвазивного стрептококка группы А, связанной с ветряной оспой. Однако на момент создания этого документа недостаточно данных, свидетельствующих в пользу существования причинно-следственной связи между ними.

Чередование / комбинирования препаратов

Одним из подходов, который часто применяют для контроля лихорадки, является чередование парацетамола и ибупрофена или их комбинирования. В исследовании с участием достаточного количества родителей или лиц, которые занимаются детьми (n = 256), 67% сообщили о применении чередование парацетамола и ибупрофена для контроля лихорадки, а 81% из них отметили, что они следовали советам своего педиатра или другого медицинского работника. Интервал, которого придерживались чаще, составлял 4 часа, однако родители сообщали об использовании терапии дежурства каждые 2, 3, 4 и 6 ч, что свидетельствует об отсутствии согласованности в инструкциях относительно дозирования.

На момент написания этого документа было выявлено 5 исследований, в которых сравнивали терапию дежурство ибупрофена и парацетамола монотерапии парацетамолом или ибупрофеном. Согласно их данным, первоначально изменения в температуре были подобными во всех группах, независимо от вида лечения. Тем не менее, через 4 или более часов после начала лечения ниже температура постоянно наблюдалась в группе комбинированной терапии. Например, через 6 и 8 ч после начала исследования больший процент детей не имели температуры в группе комбинированного лечения (83 и 81% соответственно) по сравнению с детьми в группе монотерапии ибупрофеном (58% и 35% соответственно). Только одно исследование было посвящено вопросам, связанным со стрессом и комфортом. Его результаты показали низшие баллы по стресса и меньше пропущенного в детском саду времени в группе комбинированного лечения. В другом исследовании показано тенденцию к нормализации симптомов, связанных с лихорадкой, через 24 и 48 ч после начала лечения, однако эта тенденция исчезла на 5 день.

Хотя в вышеупомянутых исследованиях было получено некоторые доказательства, что комбинированная терапия может быть более эффективной в снижении температуры, невыясненными остаются вопросы безопасности применения такого подхода, а также его эффективности в уменьшении дискомфорта, который является конечной точкой первичного лечения. Возможность того, что родители не получат или не поймут инструкцию по дозировке, с учетом широкого спектра препаратов, содержащих эти действующие вещества, увеличивает вероятность неточного дозирования или передозировки. Кроме того, такой подход может только усиливать «лихоманкофобию», которая уже существует.

Хотя есть некоторые доказательства, что комбинированное лечение может в большей степени снижать температуру тела в течение длительного периода времени, однако нет доказательных данных, что комбинированная терапия приведет к общему улучшению по другим клиническим показаниям. Эти исследования также не включали достаточное количество пациентов для полной оценки безопасности такого подхода. Таким образом, нет достаточной доказательной базы, чтобы рекомендовать или не рекомендовать плановое использование комбинации парацетамола и ибупрофена. Врачи, которые выбирают указанный подход, должны подробно проконсультировать родителей по соответствующего препарата, дозировка, интервала между приемами лекарств и подчеркнуть важность достижения комфорта у ребенка, а не снижение температуры.

Инструкции для родителей

Чрезвычайно важны четкие объяснения педиатра родителям (или другим лицам, которые ухаживают за ребенком) относительно соответствующего использования парацетамола и ибупрофена (препарата, дозы, интервала между приемами) (см. Таблицу) . Безопасности лечения детей будут способствовать четкие инструкции к препаратам, разработка простых методов дозирования, стандартизированные концентрации лекарственного средства и стандартизированные устройства для его доставки. Препараты от кашля и простуды, содержащие парацетамол и ибупрофен, не следует назначать детям из-за вероятности того, что родители могут нечаянно дать ребенку одновременно антипиретик и препарат для лечения кашля / простуды, содержащий тот же антипиретик. Кроме того, не хватает доказательств эффективности этого класса комбинированных препаратов у детей. Родителям, чьи дети нуждаются приема жидких форм, педиатры должны советовать использовать только один препарат. Парацетамол является наиболее частым препаратом, из-за передозировки которого дети попадают в отделение неотложной помощи, и более 80% этих случаев происходят из-за самовольное проглатывания детьми лекарств в результате отсутствия присмотра взрослых. Таким образом, педиатр должен напоминать родителям о хранении антипиретиков должным образом.

Выводы

Надлежащее консультирование по вопросам лечения лихорадки начинается с того, чтобы помочь родителям понять, что лихорадка сама по себе не подвергает опасности здоровье в целом здорового ребенка. Напротив, лихорадка фактически оказывает положительное влияние на организм; следовательно, настоящей целью антипиретического терапии является не просто нормализация температуры тела, а улучшение общего комфорта и самочувствия ребенка. Парацетамол и ибупрофен, при условии их приема в соответствующих дозах, в общем считаются безопасными и эффективными препаратами для большинства клинических ситуаций. Однако, как и в случае всех лекарств, упомянутые антипиретика должны применяться очень благоразумно для того, чтобы минимизировать риск побочных эффектов и токсичности. Комбинированная терапия парацетамолом и ибупрофеном может повысить риск у детей и подростков из-за ошибок в дозировке и побочные эффекты, и эти потенциальные риски должны быть тщательно взвешены. Консультируя семьи по вопросам ведения детей с лихорадкой, педиатры и другие медицинские работники должны минимизировать лихоманкофобию и подчеркнуть, что использование жаропонижающих средств не предотвращает развития фебрильных судорог. Свои советы педиатры должны сфокусировать на таких аспектах, как мониторинг признаков / симптомов серьезных заболеваний, улучшения комфорта ребенка через поддержания уровня насыщенности организма водой и адекватное использование, соответствующее дозирования и хранения антипиретиков. Для содействия безопасности фармакотерапии у детей педиатры должны выступать за ограниченное количество препаратов ибупрофена и парацетамола, создание четкой инструкции по дозировке и включения дозирующих устройств для жаропонижающих лекарственных средств.

Оставьте отзыв

Мозг увеличивается когда вы учитесь
У владельцев собак сердце здоровее
Долгий сон вреден для сердца пожилых женщин
Может ли молодая кровь лечить болезнь Альцгеймера?
Бромидрофобия или страх плохо пахнуть
Синдром Секкеля
Синдром Секкеля и врожденная карликовость
Эбола: распространение, симптомы, диагноз, лечение
Что такое МРТ
Что такое МРТ: как его делают, как работает, типы
Простые секреты продлят жизнь ваших родителей
Техника подъема тяжестей, чтобы избежать травмы
Как отказ от курения улучшит вашу внешность
Как успокоить нервы
Аир с солодкой
От ангины поможет облепиховое масло
«Бабушкины рецепты» против псориаза
9 народных средств от болезни витилиго
Признаки приближающейся смерти
Что может вызвать слизь в стуле?
Цвет мочи
Что цвет мочи говорит о здоровье
Симптомы дефицита и передозировки витамина А