Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности взрослого населения. Так, в течение 2013 года в Европе зарегистрировано более 4 млн смертей от ССЗ, что составляло 45% от всех смертей. Одной из причин развития патологии сердечно-сосудистой системы (ССС), хотя и редкой, есть системные васкулиты (СВ). Первичные СВ собой гетерогенную группу заболеваний, клинические проявления которых в течение длительного времени часто неспецифические, что затрудняет их диагностику. Кроме того, возможны случаи, когда течение СВ происходит под «маской» других заболеваний. Поэтому своевременная диагностика и лечение СВ является важными задачами для врачей.
Одними из самых распространенных СВ являются те, которые ассоциируются с наличием антинейтрофильных цитоплазматических антител (AНЦA) и относятся к АНЦА-ассоциированных СВ (АНЦА-СВ): гранулематоз с полиангиитом (ГПА), эозинофильный ГПА (ЕГПА), микроскопический полиангиит (МПА). АНЦА-СВ — потенциально опасные для жизни аутоиммунные заболевания, для которых характерны мультисистемные расстройства вследствие некротизирующего васкулита сосудов малого и среднего калибра.
АНЦА-СВ являются системными заболеваниями, которые могут поражать любые органы и характеризуются поражением преимущественно сосудов мелкого калибра различных органов, включая легкие, почки, кожу, периферическую нервную систему. Некротизирующий васкулит с отсутствием (или незначительным количеством) иммунных депозитов при имунолюминесцентний микроскопии — совместная морфологический признак всех нозологических форм АНЦА-СВ. Также для всех АНЦА-СВ типичны морфологические изменения в почках в виде фокального и сегментарного малоимунного некротизирующего гломерулонефрита с «полумесяцами», однако частота поражения почек при этих СВ неодинакова: при МПА — 90%, при ЕГПА — 22-45%. Кроме того, АНЦА-СВ различаются по клиническим проявлениям и данным гистологического исследования. Так, для ГПА присущи гранулематозные поражения респираторного тракта, тогда как эозинофилия, бронхиальная астма, увеличение количества эозинофилов в тканях специфичны для ЕГПА. Гранулематозное воспаление характерно для ГПА и ЕГПА, но не для МПА. Кроме того, в случае воспаления нейтрофилы преобладают при ГПА, эозинофилы — при ЕГПА.
Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость ГПА, МПА и ЕГПА составляет 2,1-14,4; 2,4-10,1 и 0,5-3,7 соответственно на 1 млн населения во Европе, а распространенность АНЦА-СВ составляет 46-184 случая на 1 млн человек. Кроме того, европейские исследования показали значительные географические различия: с высокой частотой заболеваемости для ГПА на севере, а МПА — на юге. По данным многоцентрового проспективного исследования (Европейское общество по изучению васкулитов — European Vasculitis Study Group, EUVAS) с участием 535 пациентов, АНЦА-СВ (ГПА и МПА) ассоциируются с развитием опасных для жизни осложнений, таких как почечная недостаточность и легочное кровотечение. В течение 5 лет наблюдения смертность составила 25%, что в 2,6 раза выше уровня общей смертности в популяции. Основными причинами смерти в течение первого года были инфекции (48%) и активный васкулит (19%), после первого года — ССЗ (26%), новообразования (22%) и инфекции (20%).
Этиология и патогенез
Этиология АНЦА-СВ неизвестна. К основным триггеров развития АНЦА-СВ относятся: генетическая предрасположенность, инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, грибы, паразиты), экологические факторы, аллергены, медикаменты.
Патогенез АНЦА-СВ является мультифакториальные и до конца не выяснен. АНЦА-СВ является аутоиммунными заболеваниями, в основе которых лежат нарушения клеточного и гуморального иммунитета. АНЦА со специфичностью к ПР-3 или МПО характерны для АНЦА-СВ и играют ведущую роль в развитии этих заболеваний. Для ЕГПА и МПА характерна продукция АНЦА со специфичностью к МПО, тогда как для ГПА — со специфичностью к ПР-3. АНЦА обусловливают активацию нейтрофилов, которые играют роль в повреждении эндотелия, тканей и развития воспаления с высвобождением провоспалительных медиаторов, протеолитических ферментов и активных форм кислорода и инициацией агрегации тромбоцитов и тромбообразование. Особенностью патогенеза ЕГПА является аутоиммунный процесс с привлечением эозинофилов.
АНЦА-СВ и сердечно-сосудистые заболевания
Пациенты с АНЦА-СВ имеют повышенный риск развития поражений ССС, частота которых отражена в таблице 2. Так, в ходе исследования, проведенного MD Morgan и соавт., Было показано, что пациенты с АНЦА-СВ имеют более чем вдвое повышенный риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с группой контроля (отношение шансов, ОШ 2,23; 95% доверительный интервал, ДИ 1,1-4,4; р = 0,017), а больные, находящиеся на гемодиализе, и с анамнезом курения имеют дополнительный повышенный риск. По данным исследования RHEU-M (A) R с участием 297 пациентов, распространенность поражения ССС была такой: у 54% больных с АНЦА-СВ и у 22% больных без АНЦА-СВ, у 14% пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, в 21% пациентов с воспалительными заболеваниями суставов (ревматоидный артрит, псориатический артрит) и в 24% больных саркоидозом. Как видно из этих данных, наибольшую распространенность патологии ССС наблюдали у пациентов с АНЦА-СВ, а наименьшую — у больных системные заболевания соединительной ткани.
Согласно результатам исследования MR Hazebroek и соавт. поражения ССС по данным электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено в 62% пациентов с ЕГПА и в 46% пациентов с ГПА в период стойкой ремиссии по сравнению с 20% в контрольной группе (р <0,001 и р <0,014 соответственно), а по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца — у 66% больных ЕГПА и в 61% больных ГПА. Кроме того, выявлено увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с поражением ССС, что свидетельствует о высокой частоте поражения сердца у больных ЕГПА и ГПА даже со стойкой ремиссией, а патология ССС ассоциировалась со значительным повышением смертности по сравнению с пациентами без таковой. Следует отметить, что при отсутствии симптомов и изменений на ЭКГ в ходе дальнейшего обследования диагностировали поражения сердца. К тому же привлечение ССС в патологический процесс при ГПА является предиктором сердечно-сосудистой смертности, поэтому стратификацию риска с помощью методов обследования с визуализацией сердца рекомендуется проводить у всех пациентов с АНЦА-СВ, независимо от наличия симптомов или изменений на ЭКГ.
Стандартизированные по возрасту годовые показатели смертности пациентов с ГПА и МПА вследствие сердечно-сосудистой патологии составляли 699 случаев на 100 тыс. Населения, что больше ожидаемых в популяции. Эти данные подтверждают то, что пациенты с ГПА и МПА имеют значительно повышенный риск заболеваемости и сердечно-сосудистой смертности. По данным 5-летнего исследования EUVAS, в 13,8% пациентов с ГПА и МПА наблюдали сердечно-сосудистые события (11,7 и 16,1% соответственно). Из 535 пациентов с ГПА и МПА 6% умерли в результате развития сердечно-сосудистой патологии, 4,7% перенесли нефатальный инсульт, а 7,9% — нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), аортокоронарное шунтирование или чрескожная коронарную ангиопластику. Независимыми детерминантами сердечно-сосудистых осложнений были: старший возраст (ОШ 1,45; 95% ДИ 1,11-1,90), диастолическая гипертензия (ОШ 1,97; 95% ДИ 0,98-3,95), наличие АНЦА со специфичностью к ТР-3 (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,20-0,74).
Различные потенциально опасные для жизни сердечно-сосудистые проявления описаны у пациентов с АНЦА-СВ. Однако данные по МПА очень ограничены, поскольку большинство наблюдений проведено с участием пациентов с МПА, которые были ранее классифицированы как больные узелковый периартериит. При АНЦА-СВ в патологический процесс могут вовлекаться перикард, миокард, эндокард, коронарные артерии, проводящая система сердца.
Существует много потенциальных причин повышающих сердечно-сосудистый риск у пациентов с АНЦА-СВ: эндотелиальная дисфункция, которая является признанным фактором риска (ФР) ССЗ и присущая АНЦА-СВ, нарушения функции почек и др. Кроме того, воспаление, характерное для первичного СВ, способствует развитию эндотелиальной дисфункции и атеросклероза. Стоит отметить, что глюкокортикоиды (ГК), которые являются составной частью лечения СВ, увеличивают риск развития ССЗ за счет повышения риска развития сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии, но могут играть и протекторное роль при СВ за счет уменьшения системного воспаления и вследствие этого влиять на эндотелиальную дисфункцию.
Данные по развитию атеросклероза при АНЦА-СВ несколько ограничены и противоречивы. Так, по результатам исследования S. Mavrogeni и соавт., у пациентов с системными некротизирующий васкулит, в которых обнаружены бессимптомной патологии ССС, отсутствовали ФР и клинические проявления атеросклероза по данным неинвазивного исследования. Однако известно, что при СВ наблюдают повышенную заболеваемость и смертность вследствие ССЗ через ускоренное развитие атеросклероза. При АНЦА-СВ наблюдают 2-4-кратное повышение относительного риска ишемической болезни сердца по сравнению с контролем. Кроме того, аналогичный относительный риска обнаружено и для инсульта. Ускоренное развитие атеросклероза является результатом системного воспаления и иммунных нарушений — независимых сердечно-сосудистых ФР.
Доказано, что пациенты с АНЦА-СВ имеют повышенный риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), особенно в активной фазе заболевания, не может быть объяснено их классическими ФР. Этот повышенный риск, вероятно, связан с изменениями эндотелия и гиперкоагуляцией, индуцированной АНЦА-СВ, и их терапией. По данным исследования PM Stassen и соавт., У 12% пациентов с АНЦА-СВ был диагностирован ВТЭ. В целом заболеваемость ВТЭ составляла 1,8 на 100 человеко-лет с увеличением до 6,7 на 100 человеко-лет в активной фазе заболевания. ВТЭ значительно реже диагностировали у пациентов с ГПА, чем с МПА.
Поражение сосудов крупного калибра не характерно для АНЦА-СВ, однако в литературе имеются единичные данные о вовлечении в патологический процесс аорты. Патология крупных артерий при АНЦА-СВ может быть в виде стенозирующего артериита, аневризмы, диссекции и разрыва аорты, которые часто являются фатальными. Так, описан случай аортита и диссекции аорты у пациента с МПА. По результатам исследования JA Chirinos и соавт., Эту патологию чаще выявляют у пациентов с ГПА и МПА.
Легочная гипертензия является редким явлением при АНЦА-СВ.
Стратификацию риска проводят с помощью пятифакторная шкалы (the five-factor score, FFS). Наличие симптомов поражения сердца признано неблагоприятным прогностическим фактором, который может свидетельствовать о более высокий риск 5-летней смертности у пациентов с системными некротизирующий васкулит. В работе R. Suppiah и соавт. предложена модель для количественной оценки риска сердечно-сосудистых событий в зависимости от возраста, наличия диастолической гипертензии и ТР-3.
Гранулематоз с полиангиитом
ГПА, известный как гранулематоз Вегенера, является одной из самых распространенных форм СВ, при котором в патологический процесс может вовлекаться любой орган. Типичными для ГПА является поражение верхних, нижних дыхательных путей и почек.
Поражение сердца стостеригають в 6-44% случаев ГПА, однако есть данные и о большей частоте. Развиваются сердечно-сосудистые поражения вследствие некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления. Во время проведения мультимодального скрининга в 61% пациентов с ГПА было обнаружено патологии ССС. Стоит отметить, что для ГПА характерный субклинический течение поражения ССС.
В двух европейских когортных исследованиях поражения ССС у больных ГПА было независимым ФР развития рецидива заболевания и резистентности к лечению. Однако в исследовании, проведенном в Северной Америке, вовлечение в патологический процесс сердца не было ассоциировано с более высокой смертностью или развитием рецидива. Следует отметить, что частота развития поражений сердца была ниже в этой когорте, чем в европейской и составила до 33,3% случаев. В то же время исследования, проведенные в Европе, диагностировали у 46% пациентов привлечения ССС в патологический процесс с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности. Так, смертность пациентов с ГПА и поражением ССС составляла 15-45%.
В ходе исследования, проведенного G. Cocco и соавт., было показано клиническое значение и потенциально фатальные последствия различных поражений сердца. Перикардит, коронарит, миокардит, дилатационная кардиомиопатия, неинфекционный эндокардит с развитием пороков сердца, сердечная недостаточность (СН) являются частыми проявлениями патологии сердца при ГПА. Кроме того, опубликовано многочисленные сообщения о развитии при ГПА нарушений ритма и проводимости сердца.
Перикардит является частым проявлением поражения сердца при ГПА, оказывается в 50% случаев поражения ССС и обычно имеет бессимптомное течение. Перикардит может быть фибринозным или экссудативным, даже с развитием тампонады сердца. Перикардиальный выпот обнаруживают у пациентов с ГПА как при отсутствии тяжелой дисфункции почек, так и при наличии уремии. В литературе встречаются единичные сообщения о развитии сдавливающий перикардит, что нуждался перикардэктомии.
Бессимптомно у большинства пациентов коронарит по данным вскрытий описано примерно в 50% случаев поражения ССС. Однако по данным исследования, проведенного SD Parry и соавт., Поражение коронарных артерий является редким и характеризуется тромбозом / эмболией коронарных артерий. Пациенты с ГПА, по данным реестра Датской национальной больнице, на протяжении 5 лет после установления диагноза ГПА имели высокую частоту развития ИМ по сравнению с популяцией. Ишемия миокарда развивается в результате некротизирующего васкулита, тромбоза, эмболии коронарных артерий, однако стенокардия и ИМ не является частыми. Для ИМ при ГПА характерно отсутствие типичного загрудинной боли.
По данным исследования P. Korantzopoulos и соавт., У пациентов с ГПА выявлено очага гранулематозного воспаления в эпикарде, миокарде, периваскулярного воспаление и некротизирующий артериолит. Эндокард и клапаны также были вовлечены в патологический процесс в некоторых случаях с развитием воспаления, фибриноидного некроза и образованием гранулем на митральном и реже трикуспидальном клапанах.
Частота выявления поражения миокарда зависит от методов, которые применяют для диагностики патологии ССС. Так, по результатам исследования T. Miszalski-Jamka и соавт., В 54,5% пациентов с ГПА, не достигших ремиссии, несмотря на 6 мес иммуносупрессивной терапии, и в которых при проведении коронарографии (КГ) отсутствовали существенные стеноз коронарных артерий, выявлено миокардит по данным МРТ сердца с применением гадолиния. A. Weidhase и соавт. описали диффузный гранулематозный и некротизирующий гигантоклеточных миокардит по данным аутопсии. Следует отметить развитие миокардита, AV-блокады у пациента с ГПА с подтверждением диагноза с помощью контрастной МРТ и положительным эффектом лечения ритуксимабом. Описан случай миокардита и небактериальным тромбоендокардиту у пациента с ГПА, у которого по данным трансторакальной и трансезофагеальнои ЭхоКГ было обнаружено систолическое дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и «вегетацию» на створках митрального клапана. Нужно заметить, что посевы крови были отрицательными.
Поражение эндокарда с развитием клапанных пороков сердца встречается чаще при ГПА сравнительно с другими АНЦА-СВ. Так, чаще всего при ГПА развивается недостаточность клапанов аорты (в 60% случаев), реже — митральная недостаточность (35%), сочетанные пороки сердца (30%), комбинированные митральные пороки сердца и описаны единичные случаи аортального стеноза (5%). Несколько механизмов ответственные за развитие клапанных пороков сердца: формирование уникальных «образований» на створках клапанов, которые могут имитировать вегетации, характерные для инфекционного эндокардита, утолщение створок, перфорация створок, вовлечение в патологический процесс папиллярных мышц. В 50% случаев поражения клапанов диагностирован при первичном обращении к врачу и установлении диагноза СВ. Хирургической коррекции порока сердца нуждались большинство больных. Результаты гистологического исследования показали воспаление и / или фиброз, гранулемы, содержащие гигантские многоядерные клетки, и / или микроабсцессов. Описан случай формирования «воспалительных масс» на папиллярных мышцах у 19-летней девушки. Также в этой пациентки наблюдали устойчивую желудочковую тахикардию.
При ГПА возможны нарушения ритма и проводимости сердца. Чаще обнаруживают суправентрикулярные тахиаритмии, блокада, блокады ножек пучка Гиса. SI Ohkawa и соавт. описали случай ГПА с развитием эндокардита, миокардита, перикардита, блокады правой ножки пучка Гиса, блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса и рецидивирующей желудочковой тахикардии. В ходе аутопсии было обнаружено некротизирующий васкулит и гранулематозное воспаление с вовлечением в патологический процесс проводящей системы сердца.
Описан случай развития дилатационной кардиомиопатии у молодого пациента с ГПА с развитием признаков СН. По данным ЭхоКГ было обнаружено кардиомегалия, диффузное снижение сократительной способности ЛЖ с фракцией выброса ЛЖ 21%. При проведении КГ изменений коронарных артерий не выявлено.
В литературе имеются данные о развитии тромбоэмболических осложнений при ГПА. Данные многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (The Wegener’s Clinical Occurrence of Thrombosis (WeCLOT) Study) показали, что при ГПА наблюдают повышенный риск развития ВТЭ по сравнению с популяцией и больными системная красная волчанка и ревматоидный артрит. Частота ВТЭ составляла 7,0 на 100 человеко-лет (95% ДИ 4,0-11,4).
Кроме того, при ГПА возможно поражение сосудов среднего и крупного калибра с развитием стенозирующего васкулита, аневризм, диссекции и разрыва аорты.
Артериальная гипертензия в целом не характерна для ГПА и оказывается редко.
Поражение сердца часто развивается у пациентов с тяжелой формой ГПА, и тщательный мониторинг ССС имеет решающее значение для диагностики патологии сердца. Стратификацию риска с помощью визуализации сердца рекомендуется проводить всем больным ГПА, независимо от наличия симптомов или изменений на ЭКГ.
Микроскопический полиангиит
При МПА в патологический процесс вовлекаются сосуды мелкого калибра (капилляры, венулы, артериолы), однако могут поражаться и сосуды среднего калибра.
Распространенность МПА меньше, чем ГПА, и болеют чаще мужчины старше 50 лет. Типичным является вовлечение в патологический процесс почек и легких, однако при МПА могут поражаться нервная система, кожа, опорно-двигательный аппарат, глаза, желудочно-кишечный тракт, а также сердце. Поражение ССС менее изучено при МПА, является не характерным и диагностируется в 10-20% случаев. Впрочем, данные о большей частоте развития патологии сердца у таких больных. Так, по данным исследования с участием 85 пациентов с МПА, в 50,6% было выявлено патологии сердца. Признаки СН выявлено в 17,6% больных, перикардит — в 10,6%, АГ — у 34%, ИМ — в 2,4%. Смертность пациентов, находившихся на лечении ГК и циклофосфамидом, составила 24,1%, при лечении только ГК — 48,4% (р <0,01), а 5-летняя выживаемость составила 74%. В другом исследовании, проведенном в Китае с участием 132 пациентов с АНЦА-СВ, в большинстве из которых (97%) диагностирована МПА, в 2,3% — ГПА и в 0,7% — ЕГПА, поражения сердца было обнаружено в 19 7% случаев. В 46% этих пациентов диагностирован перикардит, в 34,6% — СН / кардиомиопатией, в 3,8% — аортальная недостаточность и в 3,8% — нарушения сердечного ритма. Следует отметить, что не было выявлено взаимосвязи между поражением почек, сердца, возрастом и течением заболевания.
При МПА возможно развитие тампонады сердца, недостаточности аортального клапана, острой СН, изредка наблюдают поражения сердца вследствие неконтролируемой вторичной артериальной гипертензии. H. Tahir и соавт. описали у пациента с МПА с поражением легких и острым повреждением почек развитие суправентрикулярной тахикардии, неустойчивой желудочковой тахикардии с положительным эффектом применения ГК, циклофосфамида и плазмафереза. Описан случай стресс-кардиомиопатии такоцубо в 70-летнего пациента с активным МПА и полным регрессом симптомов поражения сердца после лечения ГК.
С помощью МРТ-ангиографии и МРТ с контрастом у пациентов с МПА, в которых отсутствовали симптомы поражения сердца, в 25% случаев выявлено фузиформни аневризмы, у 87,5% — эктазии коронарных артерий и в 12,5% — некроз миокарда.
Следует заметить, что патология сердца существенно ухудшает прогноз, особенно у пациентов с МПА. Основными причинами смерти были острая СН, нарушения ритма сердца, ИМ.
Эозинофильный ГПА
ЕГПА характеризующаяся наличием бронхиальной астмы, эозинофилии и инфильтрации эозинофилами тканей различных органов с образованием гранулем. Для ЕГПА характерные эозинофильное воспаление, экстраваскулярные гранулемы и некротизирующий васкулит у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. ЕГПА — системное заболевание, при котором в патологический процесс может вовлекаться практически любой орган. Поражение органов дыхания наблюдают почти у всех пациентов с ЕГПА с развитием астмы и образованием легочных инфильтратов, которые быстро проходят после применения ГК. Поражение нервной системы обычно манифестирует множественным мононевриты и периферической полинейропатией. Другими внелегочными проявлениями ЕГПА является поражение кожи, ишемия кишечника, периферическая нейропатия, миокардит и др.
При ЕГПА AНЦА положительные в 40-60% случаев, преимущественно со специфичностью к МПО. Различают два фенотипа ЕГПА: АНЦА-положительный и АНЦА-отрицательный. Согласно данным исследования R. Sable-Fourtassou и соавт. в АНЦА-положительных пациентов чаще развивается поражение почек, периферическая нейропатия, в то время как в АНЦА-отрицательных — поражение сердца и лихорадка. Во время гистологического исследования васкулит реже проявляют в АНЦА-негативных пациентов по сравнению с АНЦА-положительными. В этих двух группах пациентов с ЕГПА, вероятно, преобладают различные патогенетические механизмы: АНЦА-опосредованный процесс в AНЦА-положительных больных и инфильтрация тканей эозинофилами с последующим высвобождением токсичных белков в АНЦА-отрицательных больных.
ЕГПА является одним из СВ, при котором поражение ССС является самым распространенным и которое ухудшает прогноз и увеличивает смертность. Частота поражения сердца изменяется в широких пределах и зависит от активности заболевания, наблюдается в 16-92% пациентов и ассоциируется с худшим прогнозом и высокой смертностью. Эти различия в основном зависят от методов исследования патологии ССС и тяжести и активности заболевания. Вовлечение в патологический процесс ССС является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с ЕГПА, что подтверждают данные исследования с участием 150 пациентов с ЕГПА, согласно которым значимым предиктором смертности было наличие симптомной СН.
В патологический процесс при ЕГПА могут быть привлечены любые структуры сердца с развитием миокардита, перикардита, коронарита, ИМ, кардиомиопатии, патологии клапанов сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости, CН, внезапной сердечной смерти, артериальной гипертензии, эндомиокардиальной фиброза с образованием тромбов в полостях сердца.
В ходе исследования JP Smedema и соавт. поражения ССС было обнаружено в 60% пациентов с ЕГПА с привлечением миокарда, перикарда, коронарных артерий, клапанов сердца. Нужно отметить, что СН была причиной смерти более чем 25% пациентов с ЕГПА.
По данным исследования с использованием ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ сердца и эндомиокардиальной биопсии (T. Neumann et al., 2009), поражения сердца был диагностирован у 45% пациентов с ЕГПА, которые были АНЦА-отрицательными (p <0,05), а уровень эозинофилов (р <0,001) был выше по сравнению с пациентами без поражения сердца. У 50% больных было выявлено нарушение функции ЛЖ, недостаточность клапанов — у 73%, перикардиальный выпот — в 41%. Тяжелый ход наблюдали в группе пациентов с эндомиокардит (в 59%) с формированием тромбов. После среднего периода наблюдения, составил 47 мес, у большинства больных отмечали регресс признаков поражения сердца, за исключением больных с эндомиокардит. В этой группе пациентов наблюдали два летальных исхода вследствие кардиомиопатии и СН. Эти данные подтверждают результаты исследования, проведенного S. Mavrogeni и соавт., Согласно которым АНЦА-негативные пациенты с ЕГПА и эндомиокардиальным фиброзом имеют значительно худший прогноз.
Для поражения ССС при ЕГПА характерный субклинический течение, симптомы отмечают у 26% пациентов, подтверждающие данные исследования W. Szczeklik и соавт. Так, субклиническое поражения сердца было обнаружено в 90% больных ЕГПА в стадии клинической ремиссии с помощью мультимодального скрининга (ЭКГ, холтеровское мониторинг ЭКГ, тест с дозированной физической нагрузкой, трансторакальная ЭхоКГ и МРТ сердца). Эти результаты могут свидетельствовать о том, что поражение сердца в период клинической ремиссии является распространенным явлением и характеризуется не только фиброзом в миокарде, но и воспалением. Кроме того, в ходе исследования значительную эозинофилия (до начала иммуносупрессивного лечения) наблюдали у пациентов с нарушениями сердечного ритма и систолической СН (р <0,05) и было обнаружено отрицательную корреляцию эозинофилии с фракцией выброса ЛЖ (r = -0,65, р <0,05).
В исследовании L. Guillevin и соавт. перикардит был диагностирован у 22% пациентов при установлении диагноза ЕГПА, СН — в 9% и преходящие нарушения проводимости — в 3%. По результатам исследования R. Sable Fourtassou и соавт., У 35% пациентов наблюдали признаки поражения ССС. Так, перикардит диагностирован у 25% больных с развитием тампонады в 7 случаях, кардиомиопатия — в 24% больных, из которых 18% имели клинические проявления СН. Кроме того, показано, что в 49% пациентов с отсутствием АНЦА диагностировали поражения сердца, в отличие от +12% в АНЦА-положительных пациентов, подтверждающие данные исследования RM Dennert и соавт., Согласно которым в 74% АНЦА-негативных пациентов было обнаружено поражения сердца.
Поражение миокарда развивается вследствие васкулита коронарных артерий, их окклюзии, эозинофильной инфильтрации миокарда, выделение токсичных медиаторов активированными эозинофилами (в частности, эозинофильного катионного белка и большого основного протеина), приводящие к повреждению миокарда, формирование в миокарде гранулем и соединительной ткани. Описано развитие эозинофильного миокардита в 67-летней пациентки с бронхиальной астмой. Во время проведения ЭхоКГ было обнаружено диффузный гипокинез стенок ЛЖ, снижение фракции выброса ЛЖ (30%). Кроме того, в крови наблюдали значительное эозинофилия, повышение уровня тропонина Т, эозинофильного катионного белка и мозгового натрийуретического пептида. Диагноз ЕГПА был подтвержден с помощью данных биопсии кожи. После проведения иммуносупрессивного лечение (преднизолон и циклофосфамид) и симптоматического лечения СН состояние больного значительно улучшилось.
Есть данные о развитии аортальной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности и полной атриовентрикулярной блокады в 56-летней пациентки с ЕГПА, диагноз которого был установлен 20 лет назад. Была проведена хирургическая коррекция порока сердца и имплантацию постоянного искусственного водителя ритма. По данным гистологического исследования выявлено Некротизирующий гранулематозное воспаление с инфильтрацией эозинофилами створок клапана с их утолщением вследствие воспаления, частично — фиброза. Состояние больного улучшилось после проведенного лечения преднизолоном и циклофосфамидом.
По результатам исследования S. Hellemans и соавт., Почти в 50% случаев миокардит и коронарит является причиной смерти у пациентов с недиагностированными СВ. Вовлечение в патологический процесс коронарных артерий прижизненно диагностируют редко, в отличие от данных вскрытий. При ЕГПА может развиваться ишемия миокарда, ассоциированная с коронаритом и эозинофильной инфильтрацией. Однако стенокардия, ИМ является нечастыми формами поражения ССС при этом заболевании. Атеросклероз коронарных артерий по результатам КГ выявлено у 15% пациентов. Однако есть данные, что изменения эпикардиальных артерий редко проявляют по данным КГ.
У пациентов с ЕГПА проявляли наджелудочковые и желудочковые нарушения сердечного ритма и нарушения проводимости сердца, в частности блокаду правой / левой ножки пучка Гиса, полную AV-блокаду. Описан случай внезапной сердечной смерти, вероятно, вследствие развития фатальных аритмий.
Описано развитие дилатационной кардиомиопатии у пациентов с ЕГПА с образованием внутрисердечных тромбов.
Эозинофильный эндомиокардит и эндомиокардиальный фиброз с образованием тромбов при ЕГПА наблюдают крайне редко. Однако, по данным T. Neumann и соавт., Эндомиокардит с формированием тромбов обнаружено в 59% пациентов с ЕГПА и поражением сердца. Описан случай развития ЕГПА в 26-летней больной с анамнезом бронхиальной астмы, ринита, полипов носа в течение трех лет, у которой на фоне эозинофилии развились легочные инфильтраты и фульминантной эозинофильный эндомиокардит, осложнившийся кардиогенным шоком после назначения антагониста рецепторов цистеинилових лейкотриенов (пранлукаст) для лечения бронхиальной астмы и отмены ГК. Острый некротизирующий эозинофильный эндомиокардит подтверждено с помощью эндомиокардиальной биопсии. Состояние пациентки улучшился после интенсивной лечения, включавшего применения интрааортальнои баллонной контрпульсации и пульс-терапии ГК с отменой пранлукаст.
Легочная гипертензия может развиваться вследствие поражения легких и вызвать дисфункцию правого желудочка.
Диагностика АНЦА-СВ и поражений сердечно-сосудистой системы
Диагностика АНЦА-СВ основывается на междисциплинарном подходе и включает оценку клинических данных, результатам лабораторных и инструментальных исследований с целью установления стадии и степени тяжести заболевания. Однако золотым стандартом диагностики остается гистологическое исследование биоптатов тканей (в частности почек, слизистой оболочки носа, легких т.п.) на наличие некротического васкулита сосудов мелкого калибра.
Определение АНЦА важно, однако следует отметить, что отсутствие АНЦА не исключает СВ, так же и положительные тесты на их наличие не обязательно подтверждают диагноз АНЦА-СВ. По результатам исследования ZW Shuai и соавт., Уровне ТР-3-АНЦА (средние титры составили 1:60) не коррелировали с активностью заболевания и степени поражения органов, а уровни МПО-АНЦА положительно коррелировали с активностью заболевания.
Диагностику поражения ССС проводят с помощью ЭКГ, 24-часового холтеровского мониторинга, ЭхоКГ, многосрезовой компьютерной томографии, МРТ, эндомиокардиальной биопсии, КГ, позитронно-эмиссионной томографии и тому подобное.
При проведении ЭКГ диагностируют нарушения сердечного ритма и проводимости, ишемию миокарда и тому подобное. По данным исследования T. Neumann и соавт., Изменения на ЭКГ были обнаружены в 77% пациентов с ЕГПА: чаще диагностировали изменения сегмента ST и зубца Т (в 63,6% случаев), блокаду правой или левой ножки пучка Гиса (22,7 %), желудочковые нарушения сердечного ритма (9%). По результатам 24-часового холтеровского мониторинга выявлено большую частоту суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца у больных ЕГПА по сравнению с контрольной группой (р <0,05). Данные исследования, проведенного W. Szczeklik и соавт., Показали, что у пациентов с ЕГПА выявлено большее дисперсию корригированного интервала QT (QTc) при установлении диагноза (p <0,0001) и в период ремиссии (p = 0,002) по сравнению с группой контроля.
ЭхоКГ является основным неинвазивным и доступным методом исследования сердца, с помощью которого выявляют расширение полостей сердца, систолическое или диастолическое дисфункции ЛЖ, клапанные пороки сердца, перикардит, тромбы в полостях сердца и др. Так, при проведении ЭхоКГ в 31,8% пациентов с ЕГПА в период ремиссии фракция выброса ЛЖ была ниже 50%, а уровень эозинофилов в периферической крови — выше. Эти данные подтверждают результаты исследования, проведенного W. Szczeklik и соавт., Согласно которым поражения сердца при ЕГПА выявлено у 65% больных, систолическая дисфункция ЛЖ — 30%. По данным работы T. Neumann и соавт., У пациентов с ЕГПА снижение фракции выброса ЛЖ выявлено в 50% случаев, недостаточность митрального клапана — у 27%, аортального — в 13,6%, трикуспидального — в 31,9%, перикардиальный выпот — в 41%, легочную гипертензию — у 27% и тромбы в желудочках сердца — в 18%. Двумерная спекл-трекинг ЭхоКГ позволяет регистрировать нарушения как глобальной, так и регионарной сократимости миокарда ЛЖ, исследуя локальную деформацию любого сегмента миокарда.
С помощью компьютерной томографии можно выявлять не только кальцификацию коронарных артерий, а и их стенозирования, наличие атеросклеротической бляшки, легочной эмболии.
МРТ сердца чувствительным методом для раннего выявления патологии ССС. С помощью МРТ поражения сердца диагностируют у пациентов с ремиссией заболевания и при отсутствии симптомов. По данным исследования J. Marmursztejn и соавт., При проведении МРТ сердца у 70% пациентов в период ремиссии ЕГПА было обнаружено субклинические изменения в миокарде. В исследовании, проведенном с участием небольшого количества больных ЕГПА (n = 8), через 6 мес иммуносупрессивного лечения у 75% пациентов отмечали регресс изменений со стороны ССС (по результатам МРТ сердца). Кроме того, выявлена корреляция между данными МРТ и 3D-ЭхоКГ. Данные исследования S. Mavrogeni и соавт. согласуются с предыдущими работами, которые показали наличие коронарита примерно в 78% пациентов с СО, пока классифицируют как МПа. Следует заметить, что при отсутствии симптомов и изменений на ЭКГ при проведении ЭхоКГ и МРТ сердца патологии ССС обнаружено в 38% пациентов с ЕГПА. Широкая, даже рутинная практика проведения МРТ у пациентов с AНЦА-СВ оправдана для получения существенной диагностической и прогностической информации и проведения стратификации риска.
МРТ-ангиографию коронарных артерий могут проводить для диагностики поражения коронарных артерий, в частности их эктазия и аневризм, ишемии миокарда (с использованием добутамина, аденозина), оценки перфузии миокарда с применением гадолиния. У пациентов, у которых отсутствуют симптомы поражения ССС, при проведении МРТ коронарных сосудов выявлено фузиформни аневризмы коронарных артерий у пациентов с Mпа и узелковым полиартериите, тогда как эктазии коронарных артерий — у пациентов с Mпа и ГПА.
Для диагностики патологии ССС при наличии показаний могут использовать позитронно-эмиссионную томографию с применением радиофармпрепартату фтордезоксиглюкозы.
Мультимодальный скрининг помогает выявить субклиническое поражения сердца, которое влияет на прогноз.
Лечение и прогноз
АНЦА-СВ потенциально смертельными заболеваниями даже в условиях проведения современной терапии. Со времен первых описаний ГПА считали фатальным заболеванием со смертностью 90% в течение первого года после установления диагноза. Однако проведение современной иммуносупрессивной терапии (применение ГК и циклофосфамида) в сочетании с адъювантной терапией (антигипертензивные препараты, почечно-заместительной терапии) привело к улучшению выживаемости пациентов. Так, 5-летняя выживаемость пациентов с АНЦА-СВ составляет примерно 80%. Однако следует отметить, что пациенты с АНЦА-СВ имеют высшее смертность по сравнению с популяцией. Результаты исследования с использованием базы данных первичной практики Великобритании показали, что риск смерти в 9 раз выше в первый год после диагностирования ГПА по сравнению с группой контроля. По результатам исследования C. Mukhtyar и соавт., 5-летняя выживаемость пациентов с ГПА, МПА и ЕГПА равна 74-91, 45-76 и 60-97% соответственно. Тяжелые поражения сердца, почек, легких и развитие инфекций являются основными причинами смерти пациентов с АНЦА-СВ. Частота рецидивов составляет около 50% в течение 5 лет и выше в ГПА, чем в МПа. Данные исследования показали, что преклонный возраст является предиктором резистентности к лечению, а наличие АНЦА со специфичностью к ТР-3 и поражения легких являются прогностическими факторами рецидива у пациентов с АНЦА-СВ. По данным исследования M. Catanoso и соавт., Выживаемость среди пациентов с ГПА значительно ниже по сравнению с контрольной группой (р <0,001). Так, при междисциплинарном подходе при наблюдении за 155 больными ГПА медиана выживаемости составила> 21 год (95% ДИ 15,60-27,86).
Поражение сердца считают независимым ФР смертности пациентов с АНЦА-СВ, и примерно в 50% случаев ЕГПА и ГПА смертность ассоциированная с поражением сердца. Данные исследования, проведенного MR Hazebroek и соавт., Показали худшую долгосрочную выживаемость пациентов с ЕГПА сравнению с контролем, тогда как прогноз при ГПА является благоприятным. Кроме того, наличие поражения сердца в больных с АНЦА-СВ является значимым предиктором как общей, так и сердечно-сосудистой смертности. Эти данные подтверждают результаты исследования A. Brucato и соавт., Согласно которым привлечение сердца в патологический процесс имеет неблагоприятный прогноз и является главной причиной смерти у 50% пациентов с ЕГПА.
Поражение сердца у больных ЕГПА может потребовать трансплантации сердца. Так, описано 9 случаев трансплантации сердца у пациентов с ЕГПА и кардиомиопатией. Несмотря на иммуносупрессивное лечение, гистологическое исследование показало наличие активного васкулита в 78% случаев. Показатель 5-летней выживаемости таких пациентов равнялся 57%, 44% пациентов умерли вследствие внезапной смерти в период от 3 до 60 мес (в среднем через 32 мес) после оперативного вмешательства.
Итак, поражения ССС при АНЦА-СВ часто имеет субклиническое течение и потенциально неблагоприятный прогноз. Поэтому междисциплинарный подход, ранняя диагностика и оптимальная терапия важны у пациентов с АНЦА-СВ и могут предотвратить развитие и прогрессирование патологии сердца.
Своевременная диагностика поражения ССС способствует раннему назначению иммуносупрессивного лечения, может значительно улучшить прогноз заболевания.
