Премедикация и мониторинг

Премедикация и интраоперационная седация являются важными компонентами регионарной анестезии. «Чистую» регионарную анестезию можно выполнить и без добавлений, особенно в амбулаторной хирургии. Отказ от седации приемлем в родблоке или шоковой палате, где системное введение лекарств необходимо всячески ограничивать. В операционной, однако, успешность регионарной анестезии может повысить квалифицированное применение адъювантов, улучшающих способность пациента к сотрудничеству и переносимость процедуры. Сюда могут входить седация и анальгезия для выполнения блокады, а равно и седация во время длительной хирургической операции.

Цели

A. В основном дополнительные препараты вводят для решения одной из трех задач:

1. Для смягчения опасений и повышения степени сотрудничества у встревоженного пациента.

2. Для обеспечения анальгезии, снижающей степень дискомфорта, связанного с процедурой, особенно с введением игл или поиском парестезии.

3. Для обеспечения амнезии или отсутствия тревоги по поводу происходящего в периоперационном периоде.

Б. Иногда упоминается и четвертый мотив: надежда повысить судорожный порог местного анестетика. Этого невозможно достичь дозами бензо- диазепинов или барбитуратов, традиционно достаточными для седации, но только дозами, вызывающими утрату сознания у большинства пациентов. Этот подход достоверно не обоснован, так как несет собственный риск респираторной или кардиальной депрессии, и такая седация может «смазывать» реакцию на тест-дозу или первые тревожны симптомы, обычно предшествующие кардиотоксическому действию бупивакаина.

B. Степень седации может варьировать в широком диапазоне в зависимости от пациента и ситуации. При выполнении регионарной анестезии есть разные стадии: собственно выполнение блокады и интраоперационное ведение. Для каждой стадии необходима соответствующая степень седации.

1. Амбулаторные пациенты, малые операции. В этой ситуации тревожность пациентов обычно незначительна и необходимость седации невелика; ее избыточность будет снижать преимущества быстрого восстановления и выписки.

2. Встревоженный госпитализированный пациент. Большие операции, например на верхних отделах брюшной полости потребуют седации и препаратов, вызывающих амнезию, на период установки эпидурального катетера, а также добавления во время операции поверхностной общей анестезии.

3. Обучение. Часто разумным будет применение глубокой седации и препаратов, вызывающих амнезию.

4. Дети. Маленьким детям для выполнения блокады обычно требуется общая анестезия. Хотя применение общей анестезии для улучшения регионарной блокады у детей принято для снижения вероятности повреждения, у взрослых такая практика может повысить опасность задержки распознавания повреждения нерва.

Препараты

А. Опиовды. Препараты класса опиодов вызывают анальгезию и седацию без выключения сознания. Таким образом, они прекрасно способствуют сотрудничеству пациента и уменьшению дискомфорта, связанного с введением иглы или парестезией. Они также обладают желательным свойством — их легко реверсировать налоксоном. Угнетение дыхания — основной недостатк опиоидов, в связи с чем дозы необходимо титровать индивидуально и соответствующим образом мониторировать пациента. Все опиоиды обладают общим свойством стимулировать триггерные зоны хеморецепторов и вызывать тошноту. Этот эффект зависит от дозы и редко встречается в седативном диапазоне доз. Та или иная степень угнетения дыхания будет иметь место, в связи с чем необходимы пульсоксиметрия и кислородная поддержка.

1. Фентанил — наиболее популярный опиоид для седации, так как действие его развивается быстро, длится коротко, но достаточно и его легко титровать. Он наиболее удобен в условиях амбулаторной хирургии, но также эффективен для седации во время выполнения блокады у госпитализированных пациентов в наркозной комнате. Дробные дозы от 25 до 50 мкг быстро обеспечивают анальгезию на 20—30 мин, обычно заканчивающуюся вместе с завершением блокады. Доза — функция состояния витальных функций пациента, а не размеров его тела; дозирования по схеме мг/кг следует избегать.

2. Существуют производные фентанила. Суфентанил похож на фентанил, но приблизительно в 10 раз сильнее; рекомендуется разведение в соответствии с ситуацией. Альфентанил похож по эффекту, но его действие короче и слабее, чем у фентанила. Хотя для амбулаторных пациентов он, возможно, идеален в виде внутривенной инфузии, его седативное действие после болюсной инъекции может быть слишком коротким и не отвечающим нуждам регионарной анестезии. Ремифентанил действует еще короче и приемлем только в виде инфузии. Высокая цена и необходимость наличия инфузионного насоса для этих двух препаратов делает болюсное введение фентанила методом выбора.

3. Морфин и мепередин действуют длительно и обеспечивают как хорошую седацию, так и анальгезию, но их более длительное и медленно развивающееся действие делают их менее привлекательными.

4. Несколько опиоидов со свойствами как агонистов, так и антагонистов могли бы уменьшить риск угнетения дыхания, но доказательств того, что они обладают достаточными преимуществами с точки зрения эффективности или безопасности, нет.

Б. Бензодиазепины широко применяются для премедикации или седации. Это эффективные, центрально действующие анксиолитики, обладающие также способностью вызывать амнезию. Препараты эффективны при лечении токсических реакций на местные анестетики и в связи с этим полезны в наркозных комнатах. Свойство вызывать амнезию, особенно у длительно действующего лоразепама (дозы от 1 до 2 мг), благоприятно для амбулаторных пациентов, не желающих «присутствовать» при операции. Как и в случае с морфином, может потребоваться 30—60 мин для достижения пика эффекта, и в этот период при титровании внутривенной седации необходима осторожность во избежание повышения уровня препарата в крови. Длительная седация в палате пробуждения наблюдается часто, особенно у пожилых. В связи с опасениями относительных послеоперационных эффектов, длительно действующие препараты применяются реже.

1. Мидазолам — наиболее популярный бензодиазепин, практически вытеснил диазепам для парентерального применения благодаря прогно- зируемости действия доз и отсутствию раздражения вен. Мидазолам действует быстро и коротко и в меньшей степени вызывает угнетение дыхания, чем опиоиды. Он полезен для интраоперационной седации после того, как достигнута адекватная блокада. Полезна также способность препарата вызывать амнезию процесса выполнения блокады, хотя в такой ситуации он не служит анальгетиком, и усиление его опиоидами целесообразно. Эффект амнезии может быть недостатком, вызывая нежелательное оглушение и отсутствие сотрудничества пациента в случае, когда примененная доза оказалась избыточной. Седация может длиться долго, и в связи с этим следует придерживаться доз минимальных (1—3 мг внутривенно, с внутривенным титрованием по 0,5—1 мг). Седативное действие мидазолама при таких дозах коротко и длится приблизительно 30 мин. Амнестический эффект непредсказуем и наступает при дозах меньших, чем необходимы для седации, что может быть проблемой для амбулаторных пациентов. Пациент, находясь как будто бы в ясном сознании, может не вспомнить интраоперационные наблюдения и послеоперационные инструкции. Тем не менее мидазолам прекрасный анксиолитик, и амнестический эффект полезен как во время выполнения блокады, так и для интраоперационной седации. Более высокие дозы могут замедлить пробуждение, а также будут повышать риск угнетения дыхания при применении совместно с опиоидами.

2. Антагонисты. Доступность специфического антагониста флумазенила повысила диапазон безопасности бензодиазепинов, но представляется разумным предпочесть инфузию более коротко действующего пропофола или дексмедетомидина, когда необходима длительная седация.

В. Пропофол в первую очередь не только общий анестетик, но в малых дозах оказывает прекрасное седативное действие. Хотя пропофол (как и бензо- диазепины) не обладает анальгетическим действием, он не является антианальгетиком, как барбитураты. Препарат также не обладает субгипнотическим амнестическим действием бензодиазепинов, но обеспечивает быстрое пробуждение и противорвотное действие, что хорошо, особенно у амбулаторных пациентов.

1. Можно использовать болюсно для короткой глубокой седации во время выполнения некоторых определенных блокад (таких как ретробульбарная), когда в сохранении сознания необходимости нет.

2. В виде инфузии во время хирургических операций обеспечивает анксиолитическое, седативное и амнестическое действие, с наилучшими результатами в диапазоне доз 30—60 мкг/кг/мин. Быстрое пробуждение, противорвотное действие и легкая титруемость делают его идеальным для седации при коротких амбулаторных операциях.

3. Комбинация небольших доз мидазолама и фентанила для облегчения выполнения регионарной блокады с последующей инфузией пропофола для седации представляет собой формулу, идеально удовлетворяющую пациента и обеспечивающую быстрое пробуждение.

Г. Барбитураты в основном были вытеснены двумя другими классами препаратов, поскольку не обладают истинным анальгетическим или амнестическим действием; они вызывают эти эффекты только в дозах, выключающих сознание. В более низких дозах они действуют как антианальгетики и могут усиливать реакцию на боль и затруднять сотрудничество с пациентом.

Д. Дексмедетомидин является а2-агонистом, который применяют для седации в отделениях интенсивной терапии и при хирургических операциях. Его преимущество в отсутствии угнетения дыхания, но возможны гемодинамические побочные эффекты, в частности брадикардия и гипотензия. Он усиливает анальгезию и снижает потребность в ингаляционных анестетиках. Его вводят внутривенно болюсно (1 мкг/кг в течение 10 мин) с последующей инфузией (0,3—0,7 мкг/кг/ч) в связи с коротким временем полувыведения (2 ч). Препарат полезен для интраоперационной седации при блокадах периферических нервов (инфузия 0,7 мкг/кг/ч эквивалентна пропофолу 35 мкг/кг/мин), но его гипотензивный эффект может быть нежелательным при нейроаксиальной блокаде. Амнестическим действием не обладает.

Е. Кетамин применяют в низких дозах (20—30 мг внутривенно) в качестве седативного средства во время выполнения регионарных блокад в связи с его анальгетическими свойствами в этом диапазоне доз. Более высокие дозы сопровождаются галлюцинациями или пробуждением. Этот препарат обладает преимуществом поддержания сердечно-сосудистой стабильности и в меньшей степени вызывает угнетение дыхания и защитных рефлексов с верхних дыхательных путей. Он наиболее полезен для седации во время спинальной анестезии при операциях по поводу перелома бедра у пожилых, где анальгезия и гемодинамическая поддержка особенно целесообразны.

Ж. Кислород. Хотя это не седативное средство, кислород в качестве вспомогательного средства необходим при использовании большинства анальгетиков и седативных препаратов. Опиоиды особенно часто вызывают угнетение дыхания, и этот риск усиливается при добавлении бензодиазепинов. Кислородная десатурация — не редкость, и подача кислорода через назальные канюли или лицевую маску полезна, особенно у пожилых.

3. Другие дополнительные средства.

1. Было показано, что предоперационный визит к пациенту весьма эффективно снижает его тревожность в дальнейшем.

2. Доброжелательное внимание к опасениям пациента снижает необходимость любой предварительной медикаментозной подготовки. Несложные знаки внимания, такие как удобная укладка пациента на столе, теплое одеяло, чрезвычайно полезны

3. Седативными свойствами обладает и музыка. Можно подобрать набор мелодий и проигрывать их при помощи портативного плеера или встроенной музыкальной системы. Это отвлекает и умиротворяет большинство пациентов, а наушники к тому же скрывают множество тревожных звуков и разговоров в наркозной или операционной.

И. Препараты для общей анестезии иногда полезны, а бывает — и необходимы. При операциях на верхних отделах брюшной полости, выполняемых под межреберной, паравертебральной или эпидуральной блокадами, дополнительная общая анестезия с эндотрахеальной трубкой рекомендуется для устранения чувствительности диафрагмы, защиты дыхательных путей и обеспечения контролируемой вентиляции. Наличие регионарной блокады снижает минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) ингаляционной анестезии, и если эндотрахеальная трубка остается самым существенным стимулом, который пациент в состояния воспринять, фракции МАК обычно достаточно. Как уже упоминалось, выполнение регионарной блокады у взрослого пациента без сознания может повысить риск повреждения нерва.

Мониторинг

А. Во время операции пациент, получающий регионарную анестезию, нуждается в таком же мониторинге, как и при общей анестезии, включая электрокардиограмму (ЭКГ), устройство для измерения АД и пульсоксиметр согласно стандартам Американского общества анестезиологов (ASA).

Б. Пациента, получающего регионарную анестезию, необходимо также пристально мониторировать на случай гемодинамических изменений во время блокады, и особенно внимательно следить за потенциальными признаками системной токсичности.

1. Специфический мониторинг для выявления повышения в крови уровня местного анестетика должен быть сфокусирован на ментальном статусе пациента и, таким образом, требует постоянного речевого контакта. Анестезиолог или его ассистент должны беседовать с пациентом, постоянно обращая внимание на способность пациента сконцентрироваться или появление смазанной речи, особенно в первые 20 мин после введения большого объема местного анестетика.

2. Пульсоксиметр — наиболее часто используемый в наркозной комнате прибор для мониторинга. Давая информацию о частоте сердечных сокращений и сатурации кислородом, он полезен во время регионарной анестезии, особенно если седация может вызвать угнетение дыхания. Пульсоксиметр эффективен для мониторинга частоты сердечных сокращений при введении тест-дозы, содержащей адреналин.

3. Мониторинг АД принципиально важен при спинальной, эпидуральной или симпатической блокадах. Автоматические устройства для неинвазивного измерения с короткими циклами идеальны, поскольку оставляют руки анестезиолога свободными для вмешательств, которые могут потребоваться на ранних стадиях гипотензии. Исходные показатели АД необходимо измерить до начала выполнения любого вида блокады, во время которой может развиться блокада симпатическая.

4. Следует мониторировать уровень блокады, особенно если происходит симпатэктомия. В первые 15 мин блокады уровень блокады и АД следует мониторировать каждые 3—5 мин, опасаясь слишком высокого уровня. Уровень блокады необходимо мониторировать в течение эпидуральной или спинальной анестезии, поскольку обе эти методики могут сопровождаться изменением уровня в течение первого часа.

5. Финальное замечание. Все блокады, подразумевающие введение значительных количеств местного анестетика, можно выполнять только там, где готово все необходимое оборудование для немедленного начала реанимации.

Оставьте отзыв

Европейская клиника: отзывы о лечении рака толстой кишки на разных стадиях
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Ортопедические матрасы Орматек
Ортопедические матрасы Орматек
Лечение раковых заболеваний в Израиле
Лечение раковых заболеваний в Израиле