Ретинологи приняли участие в масштабном расширении количества вариантов лечения возрастной макулярной дегенерации в течение последних двух десятилетий. В 1990-м году не было другого выбора, кроме как наблюдать за неизбежной прогрессией ГТД и слепоты, или проводить макулярной фотокоагуляцию с надеждой на то, что будет возможность удержать или повысить существующий уровень остроты зрения.
Сейчас, в эру анти-VEGF, есть возможность эффективно лечить экссудативную форму ГТД, возможно стабилизировать ее и даже улучшить зрение, но пациентам нужно ежемесячно повторять интравитреальные инъекции этого препарата, требует значительных материальных затрат.
Кроме того, пока нет лечения географической атрофии, которое бы было задобренный строгим FDA (Управление питания и медикаментов). Таким образом, для того, чтобы развить и оптимизировать стратегии задержки развития ВМД и потери зрения, заинтересованы как врачи, так и пациенты.
За последние 30 лет различные эпидемиологические исследования определили факторы риска развития ВМД. Некоторые из этих факторов давно известны, такие, как возраст, наследственность, светлый оттенок кожи, но есть и такие, как курение, от последствий которого происходит постоянный мониторинг среди жителей Соединенных Штатов.
Однако, питание занимает одну из важнейших позиций, как риск развития ВМД, который может быть оценен и улучшенный у каждого индивидуально.
Американское население легкомысленно относится к диетам и диетических добавок, бесконтрольно принимая их, что противодействует нормативном лечению, поскольку многообразие диет несет в себе противоречивую информацию, и это запутывает больных. Поэтому врачи должны хорошо ориентироваться в вопросах питания, диетологии и давать рекомендации своим пациентам.
В этой статье ретинологам предлагается рассмотреть влияние питания на ГТД и в дальнейшем предоставлять рекомендации своим пациентам относительно диеты.
Ранние сведения о влиянии рационального питания на болезни сетчатки
Патологические процессы сетчатки — один из самых ранних проявлений нарушений в человеческом организме, связанных с питанием. Еще в древних египетских письменах мы встречаем рекомендации по потреблению печени для лечения «куриной» слепоты, которую сейчас классифицировали, как дефицит витамина А. Китайская народная медицина уже давно пропагандирует богатые зеаксантин ягоды Годжи и их экстракты для здоровья глаз, и при второй мировой войны летчики Королевских Воздушных Сил употребляли чернику, богатую антоцианами, в виде джема и в пирогах, что улучшало их ночное зрение.
Таким образом, для клиницистов и ученых уже давно появился повод задуматься над ролью питания и антиоксидантов в профилактике и лечении ВМД, особенно, когда появилось понимание того, что развитие такой возрастной болезни, как ГТД, может провоцировать и ускорять фактор окислительного стресса.
Крупномасштабные эпидемиологические исследования и небольшие клинические испытания 1970-х и 1980-х годов обеспечили появление интригующих версий и гипотез, которые могли бы быть протестированы, но в то время было мало научных доказательств для подтверждения врачебных рекомендаций по положительного влияния рационального питания в борьбе с ГТД.
AREDS отвечает на некоторые вопросы
В ответ на растущий интерес к пищевым добавкам для профилактики потери зрения на фоне ГТД и катаракты, Национальный Институт Глаза инициировал программу AREDS (Age-Related Eye Disease Study — Исследование Болезней Ока, связанных со старением), первое наиболее адекватное, рандомизированное, плацебо — контролируемое клиническое испытание, для того, чтобы проверить влияние определенных пищевых добавок на развитие глазных болезней, связанных со старением.
Исследователи в рамках AREDS «дистиллировали» важнейшие знания по нутрициологии 1980-х, чтобы внедрить 4 группы клинических испытаний, включающих: 1 — цинк, 2 — антиоксиданты, 3 — цинк + антиоксиданты, 4 — плацебо. Они выбрали оксид цинка в дозе 80 мг в сутки (по 2 мг оксида меди в сутки, во избежание цинк-индуцированной анемии), основываясь интригуя результаты небольшого клинического испытания, которое показало благоприятное воздействие на промежуточную стадию ГТД.
В качестве антиоксидантов использовали 500 мг витамина С, 400 МЕ витамина Е, 25000 МЕ (15 мг) бета-каротина, после рассмотрения их общей безопасности и эффективности по уменьшению окислительных процессов, и после рассмотрения нескольких эпидемиологических исследований потребления этих антиоксидантов в качестве диетических добавок и связывая их со снижением частоты ГТД и катаракты.
Основная часть исследования сосредоточена на промежуточной ГТД с высокой степенью риска (большими мягкими друзами и пигментными изменениями) или прогрессирующей ВМД одного глаза, но люди с меньшей степенью риска также были включены исследованиям и анализу факторов влияния.
Через AREDS прошло более 3500 объектов как минимум за 5 лет, в 11 различных местностях, и первичный конечный результат был объявлен в 2001 году. Во всех трех группах состоялось замедление прогрессирования ВМД на 20-25%, в группе цинка + антиоксидантов процент улучшений оказался наибольшим. Не было обнаружено никаких улучшений по профилактике катаракты.
Появляются препараты AREDS
Проверенные AREDS препараты быстро вошли в стандарты лечения в США и других странах, поскольку имеют доступную стоимость и хорошо переносятся, могут уменьшать интенсивность общего лечения и риск возникновения слепоты, как общей проблемы Здравоохранения, которая касается миллионов людей, но еще есть определенные противоречия о рекомендациях.
В частности, были противоречия по поводу дозы бета-каротина, поскольку на половине исследования было выявлено повышение риска заболевания раком легких у курильщиков, употреблявших высокие дозы добавок бета-каротина. Кроме того, дозы цинка оксида и витамина Е считались слишком высокими в связи с развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
Кроме того, нутрициологии резко прогрессировала с момента первого исследования AREDS, поэтому появилась мысль о том, что рекомендации и формулировки могут быть пересмотрены и улучшены, и введение нового исследования AREDS 2 является оправданным, и в этом исследовании особое внимание будет уделяться каротиноидам и омега -3 жирным кислотам.
Питание, борьба с возрастной макулярной дегенерацией, AREDS 2
AREDS 2 подобный AREDS по размерам и продолжительности, но он включил в себя еще больше клинических баз по всей стране, чтобы обеспечить большее разнообразие и генерализации. На этот раз, было 4 основных группы добавок:
- лютеин + зеаксантин (10 мг и 2 мг соответственно);
- ЭРА + DHA (650 мг эйкозапентаеновой кислоты и 350 мг докозагексаеновой кислоты ежедневно с богатого омега-3 рыбьего жира)
- лютеин + зеаксантин + ЭРА / DHA;
- плацебо.
Поскольку первичные исследования AREDS уже доказали свою эффективность, всем субъектам исследования была предложена оригинальная формула AREDS, и модифицированная формула AREDS для рандомизации исследования и более объективных результатов.
Для курильщиков — модифицированная формула AREDS без бета-каротина. Для бросивших курить — вдруг рандомизированы на 4 категории: оригинальная AREDS, оригинальная AREDS без бета-каротина, оригинальная AREDS с низкой дозой цинка (25 мг оксида цинка в сутки), и AREDS исходного уровня с низкой дозой цинка и без каротина.
Лютеин и зеаксантин были выбраны потому, что эти каротиноиды сосредоточены в большом количестве в фовеолярний ямке, где они образуют желтый макулярный пигмент. Организм получает их исключительно из продуктов питания — в основном, с темно-зеленых листовых овощей и из фруктов оранжевого и желтого цвета.
Бета-каротин не может служить в качестве предшественника лютеина и зеаксантина, и он, как правило, не оказывается в сетчатке глаза человека, поскольку, в отличие от лютеина и зексаантину, быстро превращается в витамин А эндогенных расцепления энзимов.
Американцы, как правило, потребляют 1-2 мг лютеина и 0,2 мг зеаксантина в сутки из продуктов питания, но вегетарианцы могут легко употребить в 5-10 раз больше каждый день. Эти каротиноиды действуют, как локальные, высокоэффективные и безопасные антиоксиданты для глазного яблока, которые очень чувствительны к индуцированного светом окислительного стресса.
Публикация результатов исследования Селдон особенно привлекла внимание разработчиков проекта AREDS 2, поскольку в них сообщалось, что при высоких дозах лютеина и зеаксантина (более 6 мг в сутки) наблюдалось снижение риска возникновения экссудативной ВМД на 43%, при дозировке этих каротиноидов менее 1 мг в сутки их влияния не наблюдалось. После проведения дополнительных исследований для изучения в AREDS? был избран дозирования лютеина в количестве 10 мг и зеаксантина в количестве 2 мг.
Многочисленные эпидемиологические исследования определили, что люди, которые потребляют несколько порций рыбы в неделю, имеют более низкий уровень риска развития ВМД по сравнению с теми, которые не употребляют рыбу регулярно. Этот вывод имеет важное значение, поскольку сетчатка насыщенная длинными цепями омега-3 жирных кислоту мембранах фоторецепторов. Был избран дозирования 1000 мг в сутки ЭРА / DHA в соотношении 2: 1.
Рекомендации доктора Бернштейна:
- придерживаться рационального питания с большим количеством фруктов, овощей и рыбы;
- включить в рацион пищевые добавки AREDS2, начиная с 10 мг лютеина и 2 мг зеаксантина для лиц с высокой степенью риска развития ВМД и большими друзами, по крайней мере, на одном глазу;
- воздерживаться от пищевых добавок;
- не курить;
- принимать участие в будущих клинических исследованиях по борьбе рационального питания против ГТД.
Плохие новости и хорошие новости
Когда в 2013 году были объявлены результаты AREDS2, исследователям пришлось сообщить, что одной из первичных конечных точек не было достигнуто, так как по сравнению с группой плацебо, ни одна из активных клинических групп не достигла более 25% дополнительного снижения риска ВМД.
Но, все же лучший эффект показало сочетание лютеина и зеаксантина, более того, эффект усиливается, когда это сочетание употребляется без бета-каротина, поскольку он инициирует процессы поглощения лютеина и зеаксантина в кишечнике, их расщепление и выведение.
У группы лютеин + зеаксантин, применяемой курильщиками, не было выявлено канцерогенного воздействия, который был замечен при употреблении высоких доз бета-каротина.
В отличие от большого количества положительных результатов лютеина и зеаксантина, не было замечено никаких существенных эффектов в группе с рыбьим жиром, также не выявлено причин снижать дозировку оксида цинка с 80 мг до 25 мг в сутки.
На основании всех проведенных исследований в рамках AREDS2, 10 мг лютеина и 2 мг зеаксантина являются наиболее оптимальным выбором в оригинальной формулировке AREDS и полностью замещают потребность в бета-каротином для всех нынешних и бывших курильщиков, которые входят в группу риска возникновения ВМД.
Простыми словами, целесообразно рекомендовать модифицированную формулу AREDS2 и для тех, кто не курит, тоже. Исследователи AREDS2 не рекомендуют добавлять в рацион рыбий жир, как отдельную добавку, и имеют нейтральную позицию относительно употребления цинка.
AREDS3?
Как и после проведения AREDS, результаты AREDS2 были быстро включены в клиническую практику, но будет создан AREDS3? В нынешних условиях финансирования научных исследований это очень маловероятно, но не исключено.
Во-первых, нынешняя формула AREDS2 может быть оптимизирована по отношению к лютеина и зеаксантина в плане соотношения и дозировки, используя также неинвазивная оценка и мониторинг продольного макулярного пигмента, оптической плотности и распределения с помощью оптического и психофизического методов.
Кроме того, существуют данные, что треть всех каротиноидов -мезо-зеаексантин, присутствует в равных количествах по отношению к лютеина и зеаксантина в макуле человека. Мезо-зеаксантин являются метаболит лютеина, и имеющийся в продаже, а следовательно, может быть включен, как потенциальный компонент AREDS3, если научные исследования смогут продемонстрировать сравнительную безопасность и повышенную эффективность по отношению к лютеина и зеаксантина.
Многочисленные новые пищевые добавки, содержащие полифенолы, антоцианы, флавоноиды и полученные из растений, такие как экстракты черники и красного вина, могут быть источниками новых соединений, которые стоит проверить в рандомизированных клинических испытаниях.
Мы сейчас живем в геномную эпоху, следовательно, изучаются генетические факторы риска воздействия на ГТД пищевых добавок. Последние ретроспективные генетические повторные анализы подгрупп AREDS оказались чрезвычайно спорными, так будет интересно понаблюдать за последующими исследованиями AREDS2.
Современные рекомендации при ВМД
Когда ретинологи консультируют своих пациентов, очень важно подчеркнуть значение диеты в жизни больных, богатой фрукты, овощи и рыбу, как первоочередные нутриенты, которые в эпидемиологических исследованиях показали свою значимость, и подобное рациональное питание будет дальнейшее влияние на общее состояние здоровья пациента.
Конечно, изменить привычки в отношении питания будет чрезвычайно трудно во взрослом и пожилом возрасте, и поэтому, добавки AREDS2 смогут обеспечить потребность в важных для пациента нутриентах при значительному риску потери зрения от ГТД. Также подобное питание стоит порекомендовать детям лиц с ГТД, для профилактики развития подобного заболевания.
Ретинологам повезло завладеть подобными знаниями о влиянии рационального питания и выше оговоренных пищевых добавок на остановку развития и профилактику ГТД, так как это проверено, обоснованно и относительно недорого, чтобы пациенты могли придерживаться этих рекомендаций без усилий.
