Сердечно-легочная реанимация и неотложная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях новорожденных

Содержание

Рекомендации являются интерпретацией данных, представленных в научно-практическом руководстве «Международный консенсус по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению» в 2010 году. Они в основном касаются новорожденных в период перехода от внутриматочного к внеутробной жизни, но применяются и для младенцев после завершения перинатального периода, требующих реанимации в течение первых нескольких недель или месяцев после рождения. Эти рекомендации следует принять во внимание врачам, которые осуществляют реанимацию новорожденных при родах или в любой момент во время начальной госпитализации. В этих рекомендациях срок младенец (newborn, neonate) означает любого ребенка во время первичной госпитализации срок новорожденный (newly born) — ребенка непосредственно во время родов.

Около 10% новорожденных нуждаются в определенной помощи, чтобы начать дышать при рождении, менее 1% — значительных реанимационных мероприятий. Хотя большинстве новорожденных не нужны вмешательства при переходе от внутриматочного к внеутробной жизни, большое количество родов обусловливает потребность в определенных реанимационных мероприятиях.

Нуждается новорожденный в реанимации, можно определить путем быстрой оценки ответов на три вопроса:

  1. Срок беременности?
  2. Ребенок плачет дышит?
  3. Хороший мышечный тонус?

Если ответ на все три вопроса «да», ребенку не нужна реанимация и ее не следует забирать от матери, а надо обтереть, разместить «кожа к коже» с матерью и покрыть сухой простыней для поддержания температуры. Следует постоянно наблюдать за ее дыханием, активностью и цветом кожи.
неотложная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях новорожденных
Если ответ на любой из этих вопросов «нет», следует принять меры в такой последовательности:

А. Начальные шаги по стабилизации (обеспечить тепло, прочистить дыхательные пути при необходимости, обтереть, стимулировать).

Б. Вентиляция.

В. Массаж сердца.

Г. Введение адреналина и / или увеличения объема крови.

Примерно 60 секунд ( «золотая минута») отведено для завершения начальных шагов, повторной оценки и, в случае необходимости, начала вентиляции легких (рисунок). Решение о переходе к дальнейшим (после начальных шагов) действий определяется результатами одновременной оценки двух жизненно важных параметров: дыхание (апноэ, терминальное дыхание, одышка или нормальное дыхание) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (больше или меньше 100 ударов в минуту). ЧСС следует оценивать периодическим выслушиванием прекордиальных пульсации. Когда пульс можно обнаружить, пальпация пупочной артерии помогает быстрее и точнее оценить его, чем в других местах.

Использование пульсоксиметра (медицинского контрольно-диагностического прибора для неинвазивного измерения уровня сатурации кислородом капиллярной крови) может обеспечить постоянную оценку пульса без прерывания других мероприятий реанимации, но его применение требует от 1 до 2 минут и он не может функционировать в условиях очень малого сердечного выброса и перфузии. После начала вентиляции с положительным давлением (ВПТ) или введение дополнительного кислорода следует оценивать состояние по трем жизненно важными параметрами одновременно: ЧСС, дыханием и состоянием оксигенации. Последний оптимально определяется при применении пульсоксиметра, как описано в разделе «Оценка потребности в кислороде и введение кислорода». Наиболее чувствительным показателем успешного ответа на каждый шаг является увеличение ЧСС.

Прогнозирование потребности в реанимации

Предвидения, адекватная подготовка, точная оценка и быстрое начало поддержки имеют решающее значение для успешной реанимации новорожденных. Во время родов должна присутствовать по крайней мере один человек, основной обязанностью которой является забота о новорожденном. Этот человек должен быть готов начать реанимацию, включая применение ВПТ и непрямого массажа сердца. Эта же или другое лицо, может оперативно прибыть, должна иметь навыки, необходимые для выполнения полной реанимации, в частности интубации трахеи и введение препаратов. В нескольких исследованиях было показано, что риск возникновения необходимости интубации трахеи у ребенка во время кесарева сечения под местной анестезией со сроком беременности 37-39 недель и без выявленных антенатальных факторов не является большим, чем при вагинальных родах в срок при аналогичных условиях.

При тщательном рассмотрении факторов риска большинство новорожденных, которым понадобится реанимация, могут быть определены еще до рождения. Если ожидается возможна необходимость реанимации, следует привлечь дополнительные квалифицированные кадры и подготовить необходимое оборудование. Если ожидаются преждевременные роды (

Первые шаги

Первыми шагами реанимации является обеспечение согревания благодаря помещению ребенка в источник теплового излучения; предоставление голове позиции «обоняние» для открытия дыхательных путей освобождение дыхательных путей при необходимости с помощью аспиратора или аспирационного катетера; обтирания ребенка и стимулирования дыхания. Некоторые аспекты этих начальных шагов были рассмотрены в недавних исследованиях, результаты которых подведены ниже.

Контроль температуры

У недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (

Известно, что у детей, рожденных матерями с лихорадкой, чаще развивается перинатальное угнетение дыхания, неонатальные судороги и церебральный паралич, а риск смертности в них повышен. Исследования на животных показывают, что гипертермия во время или после ишемии связана с прогрессированием мозговой травмы. Снижение температуры уменьшает поражение нейронов, поэтому следует избегать гипертермии (в том числе ятрогенной) и стремиться достичь нормотермии (IIb, С).

Очистки дыхательных путей

Когда амниотическая жидкость прозрачная

Доказано, что отсасывание содержимого носоглотки может привести к брадикардии во время реанимации, а отсасывание содержимого трахеи в интубированных детей на искусственной вентиляции легких в отделении неонатальной интенсивной терапии может быть связано с ухудшением легочной податливости и насыщенности кислородом, а также со снижением скорости мозгового кровотока, если эти процедуры выполняются в плановом порядке (то есть при отсутствии очевидных носовых / ротовых выделений). Однако доказано также, что отсасывание при наличии выделений может уменьшить сопротивление дыханию. Поэтому рекомендуется, чтобы проведение отсасывания (в частности с помощью аспиратора) сразу же после рождения было зарезервировано для младенцев, имеющих очевидные препятствия для спонтанного дыхания или требуют ВПТ (IIb, С).

Когда в амниотической жидкости присутствует меконий

Аспирация мекония до родов, во время родов или во время реанимации может вызвать тяжелый синдром аспирации мекония (САМ). В прошлом были рекомендованы различные методы для снижения частоты САМ. Проведение отсасывание содержимого ротоглотки до рождения плеч считалось плановым, пока в рандомизированном контролируемом исследовании не было отмечено его неэффективность. Элективная и рутинная интубация трахеи и прямое отсасывание ее содержания были рекомендованы для всех новорожденных с загрязнением меконием, пока в рандомизированных контролируемых исследованиях не было показано, что выполнение этой процедуры не имеет никакой пользы для энергичных при рождении детей. Хотя ослабленные дети, рожденные матерями с загрязненной меконием амниотической жидкостью, имеют повышенный риск развития САМ, отсасывание содержимого трахеи не было связано со снижением заболеваемости САМ и смертности у этих детей. Единственное доказательство того, что прямое отсасывание мекония из трахеи может быть полезным, основанный на сравнении детей, которым оно было проведено, и детей контрольной группы, но в исследованиях допустили очевидной систематической ошибки, связанной с отбором в группу интубированных младенцев.

Поскольку данные рандомизированных контролируемых испытаний отсутствуют, на сегодня недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать изменить современную практику отсасывания эндотрахеального содержания в слабых детей при загрязнении амниотической жидкости меконием (IIb, С). Однако, если попытки интубации длительные и неудачные, следует рассмотреть возможность проведения искусственной вентиляции легких мешком Амбу, особенно при наличии постоянной брадикардии.

Оценка потребности в кислороде и введение кислорода

Существует много доказательств того, что уровень кислорода в крови детей без аномалий, как правило, не достигает значения позадиматочного в течение примерно 10 минут после рождения. Обычно после родов насыщения оксигемоглобином на несколько минут остается в пределах 70-80%, что приводит к появлению цианоза течение этого времени. Другие исследования показали, что клиническая оценка цвета кожи является очень плохим показателем насыщения оксигемоглобином в период непосредственно после рождения и отсутствие цианоза, очевидно, очень ненадежным индикатором состояния оксигенации у детей без аномалий после рождения.

Оптимальный контроль содержания кислорода во время неонатальной реанимации становится особенно важным, поскольку доказано, что как недостаточное, так и избыточное насыщение кислородом может быть вредным для новорожденного ребенка. Гипоксия и ишемия, как известно, приводят к повреждениям многих органов. И наоборот, растет количество экспериментальных доказательств, а также данных исследований по реанимированных детей, свидетельствуют, что неблагоприятные последствия могут возникнуть в результате даже кратковременного воздействия избытка кислорода во время и после реанимации.

Пульсоксиметрия

В многочисленных исследованиях определено процентили насыщения крови кислородом как функции времени с момента рождения в срок детей без аномалий (см. Табл. В составе рис. ). Они включают данные по насыщенности, измеренной как в предуктального, так и в постдуктальних сайтах, после того как оперативных, так и вагинальных родов, которые происходили на уровне моря и выше него.

Было показано, что новые пульсоксиметры с датчиками, разработанными специально для новорожденных, обеспечивают надежное измерение в пределах от 1 до 2 минут после рождения. Эти оксиметры надежные для большинства новорожденных, доношенных и недоношенных, таких, которые требуют реанимации или нет, пока сердечный выброс и кровоток кожи в них достаточны для применения оксиметра, зависимого от пульса. Использовать оксиметрия рекомендуется в случаях, когда можно ожидать проведения реанимации, когда положительное давление применяется более чем для нескольких вдохов, когда цианоз является устойчивым или когда вводится дополнительный кислород (I, B).

Чтобы соответствующим образом сравнить показатель насыщенности кислородом с аналогичными опубликованным данным, датчик следует присоединять к предуктального участка (то есть правой верхней конечности, как правило, запястья или медиальной поверхности ладони). Есть данные о том, что присоединение датчика к ребенку перед подключением его к прибору способствует наиболее быстрому выявлению сигнала (IIb, С).

Введение дополнительного кислорода

В двух мета-анализах нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнению неонатальной реанимации, которую начинали с использованием комнатного воздуха или 100% кислорода, было показано, что выживаемость является больше в первом случае. Пока не проводилось исследований для сравнения результатов реанимации у доношенных детей при использовании других концентраций кислорода, кроме 100% или присущей комнатном воздуху. В одном из исследований было показано, что в начале проведения реанимации недоношенных детей со смесью кислорода и воздуха реже возникала гипо- или гипероксемия, чем тогда, когда реанимация была инициирована с комнатным воздухом или со 100% кислородом (с последующим титрованием переменной концентрации смеси воздуха и кислорода).

При отсутствии исследований, в которых сравнивали бы результаты неонатальной реанимации, начатой с другими концентрациями кислорода, или ориентированных на разные уровни насыщения оксигемоглобином, рекомендуется, чтобы целевой показатель насыщения кислородом у детей, подвергшихся реанимации при рождении (как рожденных в срок, так и преждевременно ), был в пределах мижквартильного диапазона предуктального насыщенности (см. табл. в составе рис. ), определенного в здоровых доношенных детей после вагинальных родов на уровне моря (IIb, B). Этих целей можно достичь, если начинать проведение реанимации с использованием воздуха или его смеси с кислородом и титровать концентрацию кислорода до достижения значения насыщенности периферическим кислородом в пределах целевого диапазона, как описано выше, с использованием пульсоксиметрии (IIb, С). Если применение смеси кислорода и воздуха недоступно, следует начинать реанимацию с использованием воздуха (IIb, B). Если у ребенка имеется брадикардия (ЧСС

Вентиляция легких с положительным давлением (ВПТ)

Если у ребенка остается апноэ / затрудненное дыхание или если ЧСС остается 100 в минуту (IIb, С).

В публикациях по использованию колориметрических датчиков для обнаружения CO2 при искусственной вентиляции легких мешком Амбу у небольшого количества недоношенных детей в отделениях интенсивной терапии и в родильном зале сообщается, что такие детекторы могут помочь выявить обструкцию дыхательных путей. Однако не ясно, обеспечивает использование таких датчиков во время вентиляции дополнительное преимущество по сравнению с проведением только клинического оценивания (IIb, С).

Давление в конце выдоха

Многие специалисты рекомендуют использовать постоянный положительное давление (ППТ) в дыхательных путях детей со спонтанным, но затрудненным дыханием после рождения, хотя его применение было изучено только у младенцев, рожденных недоношенными. Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование новорожденных с гестационным возрастом 25-28 недель, которые имели признаки дыхательной недостаточности, не показало достоверной разницы по показателям смертности или потребности в кислороде в постконцептуального возрасте 36 недель между детьми, в которых применяли ППТ в дыхательных путях, и детьми, интубированных и переведенными на искусственную вентиляцию легких в родильном зале. При применении ППТ реже использовали интубацию, искусственную вентиляцию легких и введение сурфактанта, что привело к уменьшению продолжительности вентиляции, но увеличение частоты пневмоторакса. Спонтанно дышащие недоношенные дети с респираторным дистресс могут быть поддержаны применением ППТ в дыхательных путях или интубации и искусственной вентиляции легких (IIb, B). Для наиболее правильного выбора можно руководствоваться местным опытом экспертов и наличием преимуществ. Доказательства, подтверждающие или опровергали использования ППТ в родильном зале рожденного в срок ребенка с дыхательной недостаточностью, отсутствуют.

Хотя было продемонстрировано клинические преимущества применения положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и его используют в плановом порядке при искусственной вентиляции легких новорожденных в отделениях интенсивной терапии, не было проведено исследований для конкретного изучения эффективности использования ПДКВ (по сравнению с его отсутствием) для создания ФЗЕЛ после родов. Тем не менее, применение ПДКВ, вероятно, является полезным и его следует использовать при доступности соответствующего оборудования (IIb, С). ПТКВ можно легко создать с помощью мешка, который раздувается воздушным током, или респиратора с Т-образным разветвитель; в случае использования самонадувающийся мешка необходимо наличие дополнительного клапана для создания ПДКВ. Однако есть несколько свидетельств того, что такие клапаны часто создают неподходящий ПТКВ.

Устройства для вспомогательной вентиляции

Эффективной вентиляции можно достичь с помощью мешка, который раздувается воздушным током, самонадувающийся мешка или Т-образного механического устройства, предназначенного для регулирования давления. Работа выпускных клапанов самонадувающийся мешка зависит от скорости потока входящего газа и создаваемое давление может превышать норму, указанную производителем. Целевые значения давления раздувания и длительное время вдоха более последовательно достигаются при использовании механических моделей с Т-образным устройством, а не мешков, хотя клиническое значение этих данных не понятно (IIb, С). Вполне вероятно, что давление раздувания необходимо будет изменить, если растяжимость легочной ткани после рождения улучшится, но связь между давлением для доставки объема и оптимальным объемом для доставки с каждым вдохом при созданной ФЗЕЛ не изучен. Аппараты для искусственного дыхания нечувствительны к изменениям в растяжимости легочной ткани независимо от используемого устройства (IIb, C).

Ларингеальная маска

Эффективность применения Ларингеальные маски, которая вводится во вход в гортань, было доказано для вентиляции легких новорожденных с массой тела более 2 кг или гестационным возрастом на момент рождения ≥ 34 недель (IIb, B). Есть ограниченные данные по применению этих устройств у недоношенных детей с малой массой (

Размещение эндотрахеальной трубки

Проведение интубации трахеи может быть показано при нескольких моментов в ходе неонатальной реанимации:

  • При первичном отсасывании эндотрахеального содержания в слабых младенцев с загрязнением меконием.
  • Если вентиляция мешком Амбу неэффективна или длительной.
  • При проведении непрямого массажа сердца.
  • Если реанимацию проводят при особых условиях, таких как врожденная диафрагмальная грыжа или очень низкая масса тела при рождении.
  • Выбор момента интубации трахеи может также зависеть от мастерства и опыта тех, кто ее выполняет.

После интубации трахеи и применения перемежающейся положительного давления лучшим показателем того, что трубка находится внутри трахеобронхиального дерева и обеспечивает эффективную вентиляцию, является быстрое увеличение частоты сердечных сокращений. Выявление выдыхаемого СО 2 также является эффективным для подтверждения размещения эндотрахеальной трубки у новорожденных, даже с очень низкой массой тела (IIa, B). Положительный результат теста на выявление выдыхаемого СО 2 у пациентов с адекватным сердечным выбросом подтверждает размещения эндотрахеальной трубки в трахее, в то время как отрицательный (CO 2 не выявлено) скорее всего свидетельствует о интубацию пищевода. Выявление выдыхаемого CO 2 является рекомендуемым методом подтверждения размещения эндотрахеальной трубки (IIa, B). Однако следует отметить, что при недостаточном или отсутствующего легочного кровотока результат может быть ложно-отрицательным (то есть CO 2 не обнаружено, несмотря на размещение трубки в трахее). Таким образом, ложно-отрицательный результат может привести к ненужной экстубации и реинтубации критически больных детей с низким сердечным выбросом.

Другими клиническими показателями правильного размещения эндотрахеальной трубки является конденсация внутри трубки, движения грудной клетки и наличие одинаковых звуков дыхания с обеих ее сторон, но эти показатели не были систематически оценены у новорожденных (IIb, C).

Непрямой массаж сердца

Непрямого массажа сердца показано, если ЧСС остается

Непрямой массаж следует делать нажатием на нижнюю треть грудины на глубину, равную примерно трети передне-заднего диаметра грудной клетки (IIb, C). Описанные два метода: нажатие двумя большими пальцами в то время, как все остальные пальцы охватывают грудную клетку и поддерживают спину (метод «2 больших пальцев — обхват руками») или нажатия указательным и средним пальцами в то время, как другая рука поддерживает спину. Поскольку применение первого метода может вызвать более высокий пиковый систолическое и коронарный перфузионное давление, именно он рекомендован для проведения непрямого массажа сердца у новорожденных (IIb, C). Второму методу можно отдать предпочтение, когда требуется доступ к пупка при введении пупочного катетера, хотя метод «2 больших пальцев — обхват руками» можно применять в интубированных детей, если реаниматолог стоит сбоку головы ребенка, обеспечивает адекватный доступ к пупку (IIb, С).

Компрессии и вентиляции должны быть скоординированными, чтобы избежать одновременного нагнетания. Не следует препятствовать расширению грудной клетки к исходному положению во время релаксации, однако пальцы реаниматолога должны оставаться на ней (IIb, С). Количество компрессий и вентиляции в соотношении 3: 1 должна составлять 90 сжатий и 30 вдохов (то есть примерно 120 событий) в минуту для обеспечения максимальной вентиляции при достижимой скорости. Таким образом, на каждое событие будет выделено около 1/2 секунды вместе с выдохом, что происходит во время первого нажатия после каждой вентиляции (IIb, С).

Есть данные, полученные в исследованиях животных и популяций детей постнеонатальной возраста, свидетельствуют, что соотношение сжатий и вдохов 15: 2 (или даже 30: 2) может быть более эффективным, когда остановка сердца обусловлена первичной кардиальной этиологии. В одном из исследований с участием детей показано, что сердечно-легочная реанимация с искусственным дыханием эффективнее один только непрямой массаж сердца, когда остановка сердца обусловлена не кардиальной этиологии. При неонатальной реанимации, первичной причиной проведения которой почти всегда является нарушение вентиляции, рекомендуется соблюдать соотношение стеснений к вентиляции 3: 1. Однако следует рассмотреть возможность использования более высоких соотношений (например 15: 2), если считается, что остановка сердца обусловлена кардиальной причиной (IIb, С).

Следует периодически оценивать дыхания, ЧСС и оксигенации и продолжать согласовывать ритм стеснений грудной клетки и вентиляции, пока спонтанная ЧСС не достигнет значения

Медикаментозная терапия

В реанимации новорожденных редко показано применение препаратов. Брадикардия у младенцев, как правило, является результатом неадекватного раздувания легких или глубокой гипоксемии и создание адекватной вентиляции является важнейшим шагом для коррекции этого состояния. Однако, если частота сердечных сокращений остается

Частота введения и дозировки адреналина

Адреналин рекомендуется вводить в / в (IIb, С). Ранее предлагалось вводить начальные дозы адреналина через эндотрахеальную трубку, поскольку этот путь более быстрый, чем в / в введения. Однако в исследованиях на животных, в которых было показано положительный эффект эндотрахеального введения адреналина, использовали значительно более высокие дозы, чем рекомендовано на сегодня, а применение в одном из этих исследований адреналина в рекомендуемых на сегодня дозах при введении через эндотрахеальную трубку было неэффективным. Учитывая это, следует использовать в / в введение адреналина сразу после установления венозного доступа (IIb, С).

Рекомендуемая доза для в / в введения составляет 0,01-0,03 мг / кг. Применение более высоких доз не рекомендуется, поскольку исследования животных моделей и педиатрической популяции показали развитие тяжелой гипертензии, снижение функции миокарда и ухудшение неврологических функций после в / в введения дозы в диапазоне от 0,1 мг / кг. Эндотрахеально введения дозы 0,01-0,03 мг / кг, очевидно, будет неэффективным. Таким образом, предпочтение следует отдавать внутривенном введении в дозе 0,01-0,03 мг / кг. Может быть рассмотрена возможность введения более высокой дозы (0,05-0,1 мг / кг) через эндотрахеальную трубку, но безопасность и эффективность такой практики не были оценены (IIb, С). Концентрация адреналина, независимо от способа введения, должен составлять 1:10 000 (0,1 мг / мл).

Увеличение объема крови

Возможность применения увеличение объема крови следует рассмотреть в случае очевидной или подозреваемого (бледность кожных покровов, плохая перфузия, слабый пульс) кровопотери и отсутствии адекватного реагирования ЧСС ребенка на другие реанимационные мероприятия (IIb, C). Для увеличения объема крови в родильном зале рекомендуется применять изотонические растворы кристаллоидов или кровь (IIb, С). Рекомендуемая доза, которую, возможно, придется повторить, составляет 10 мл / кг. При реанимации недоношенных детей необходимо избегать быстрого увеличения объема крови, так как есть опасность внутрижелудочкового кровоизлияния (IIb, С).

Постреанимационных уход

Для детей, которые нуждаются в проведении реанимации, существует риск ухудшения состояния после того, как их жизненные показатели нормализовались. После достижения адекватной вентиляции и восстановления циркуляции ребенка следует оставить в реанимационном отделении или перевести в другое, чтобы обеспечить тщательный мониторинг и предоставление прогнозируемой помощи.

Налоксон

Введение налоксона младенцам с подавленным дыханием в рамках первичных реанимационных мероприятий в родильном зале не рекомендуется. ЧСС и оксигенации следует восстанавливать за счет поддержки вентиляции.

Уровень глюкозы

Новорожденные с пониженным уровнем глюкозы в крови подвергаются повышенному риску повреждений головного мозга и неблагоприятных исходов после гипоксически-ишемического инсульта, хотя конкретный уровень глюкозы, связанный с тяжелыми последствиями, а не идентифицирован. Как показали результаты последних исследований педиатрической популяции и животных моделей, повышенные уровни глюкозы после гипоксии или ишемии не связаны с неблагоприятными эффектами и могут иметь протективное действие. Однако рандомизированные контролируемые исследования, посвященные изучению этого вопроса, отсутствуют. Из-за недостаточности данных на сегодня нельзя определить конкретный целевой диапазон концентрации глюкозы. Возможность введения глюкозы во избежание гипогликемии должно рассматриваться как можно скорее после проведения реанимации (IIb, С).

Индуцированная терапевтическая гипотермия

В нескольких рандомизированных многоцентровых контролируемых исследованиях было показано, что применение индуцированной гипотермии (33,5-34,5 ° C) у новорожденных с гестационным возрастом ≥ 36 недель, страдающих умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии, определенную по жестким критериям, достоверно уменьшало смертность и частоту нарушений развития нервной системы в течение 18-месячного периода наблюдения. Аналогичные результаты были получены в рандомизированных исследованиях с использованием различных методов охлаждения (только головы по сравнению с общим). Рекомендовано, чтобы для детей с гестационным возрастом на момент рождения ≥ 36 недель, в которых гипоксически-ишемическая энцефалопатия развивается от умеренной до тяжелой, было предложено проведение терапевтической гипотермии. Лечение следует проводить в соответствии с протоколами, в которых на сегодня рекомендовано начать проведение гипотермии в течение 6:00 после рождения, продолжать в течение 72 часов и затем медленно согревать ребенка в течение не менее 4:00. Терапевтическую гипотермию следует назначать в рамках четко определенных протоколов, используемых в клинических испытаниях, и, по возможности предоставления многопрофильной медицинской помощи и обеспечения длительного наблюдения (IIa, A). Результаты исследований свидетельствуют о возможности развития таких побочных эффектов, как тромбоцитопения и повышенная потребность в инотропной поддержке.

Рекомендации об отказе от проведения реанимации и ее прекращение

Подходы и методы, применяемые для младенцев на грани жизнеспособности или предикторами высокого риска смертности или заболеваемости, варьируют в зависимости от региона и имеющихся ресурсов. Исследования показывают, что родители хотят больше влиять на принятие решений о начале реанимационных мероприятий и продолжение поддержки жизнеобеспечения новорожденных с серьезными нарушениями. Специалисты-неонатологи высказывают разные мнения по поводу преимуществ и недостатков агрессивной терапии в таких младенцев.

Отказ от проведения реанимации

Можно определить условия, связанные с высокой смертностью и неблагоприятными результатами, при которых отказ от проведения реанимации можно считать обоснованной, особенно когда есть возможность согласовать ее с родителями (IIb, C).

Важной целью является достижение последовательного и скоординированного подхода к конкретным случаям акушерами, неонатологами и родителями. Отказ от проведения реанимации и прекращения жизнеобеспечения во время или после реанимации этически эквивалентны, и врачам не следует стесняться отказывать в поддержке, когда функциональная выживаемость крайне маловероятно. Приведенные ниже рекомендации следует интерпретировать в соответствии с развитием событий в конкретном случае:

  • Проведение реанимации не показано, когда протекание беременности, масса тела при рождении или врожденные аномалии достоверно связаны с ранней смертью, а частота заболеваемости среди тех редких выживших, скорее всего неприемлемо высокой. Примерами являются случаи чрезмерной недоношенности (гестационный возраст
  • Реанимация почти всегда показана в условиях, связанных с высоким уровнем выживания и приемлемой заболеваемостью. Это, как правило, касается детей с гестационным возрастом ≥ 25 недель и с большинством врожденных пороков развития (IIb, С).
  • В условиях, связанных с неопределенностью прогноза, когда выживаемость является предельной, уровень заболеваемости относительно высок, а ожидаемые последствия для здоровья являются тяжкими, следует учесть желание родителей о начале реанимации (IIb, С).

При оценке рисков заболеваемости и смертности следует принимать во внимание имеющиеся данные, можно расширить за счет опубликованных программ, основанных на данных исследований определенных популяций. Принимая решение, следует также принимать во внимание изменения в медицинской практике, которые могут возникнуть со временем.

Сведения о зависимости смертности и заболеваемости от гестационного возраста, полученные на основе данных, собранных в перинатальных центрах США и других странах, можно найти на веб-сайте NRP (Neonatal Resuscitation Program — программа неонатальной реанимации, разработанная AAP / AHA) www.aap.org / nrp. На этом сайте есть ссылки на компьютерную программу для оценки заболеваемости и смертности в популяции детей с чрезмерно низкой массой тела, рожденных в сети региональных перинатальных центров. Однако, кроме случаев, когда зачатие осуществлялось путем искусственного оплодотворения, методы, по которым акушеры определяют срок родов, обеспечивают точность только до ± 3-4 дней, если применяются в первом триместре беременности, и только до ± 1-2 недель в более поздний срок. Точность оценки массой плода составляет лишь ± 15-20%. Даже небольшие разногласия на 1-2 недели между расчетным и фактическим гестационным возрастом или 100-200 г разницы в массе тела при рождении могут иметь последствия для выживания и удаленной заболеваемости. Кроме того, масса плода может ввести в заблуждение при ограниченном внутриматочной росте и результаты могут быть менее предсказуемыми. Эти неопределенности подчеркивают важность воздержания от однозначного отказа от реанимации или ее осуществления, пока не появится возможность оценить состояние ребенка после рождения.

Прекращение реанимационных мероприятий

При отсутствии сердечного ритма у новорожденного ребенка целесообразно рассмотреть остановку реанимации, если сердечных сокращений нет на протяжении 10 минут (IIb, C). Принимая решение о продлении реанимационных мероприятий через 10 минут отсутствия каких-либо сердечных сокращений, следует принимать во внимание такие факторы, как предполагаемая этиология остановки сердца, течение беременности, наличие или отсутствие осложнений, потенциальная роль терапевтической гипотермии и высказываемые ранее родителями чувства по поводу приемлемого риска заболеваемости.

Структура образовательных программ

Исследования показали, что использование для обучения методологии имитационного моделирования повышает эффективность проведения реанимации как в реальных клинических, так и в смоделированных ситуациях, хотя в нескольких исследованиях не было выявлено различий по сравнению с результатами стандартных или других неимитацийних тренингов. Кроме того, исследования по изучению результатов инструктивных совещаний (брифингов) или итоговых отчетов (дебрифинга) реанимационных бригад целом показали улучшение знаний и навыков. Интерпретация данных осложняется из-за неоднородности и ограниченное количество исследований, в частности из-за отсутствия данных о клинических результатов. На основании имеющихся фактических данных рекомендуется, чтобы в программу NRP был включен применения имитационного моделирования и методов проведения брифингов и дебрифинга для разработки образовательных программ по приобретению и поддержания навыков, необходимых для эффективной реанимации новорожденных (IIb, С).

Оставьте отзыв

Мозг увеличивается когда вы учитесь
У владельцев собак сердце здоровее
Долгий сон вреден для сердца пожилых женщин
Может ли молодая кровь лечить болезнь Альцгеймера?
Бромидрофобия или страх плохо пахнуть
Синдром Секкеля
Синдром Секкеля и врожденная карликовость
Эбола: распространение, симптомы, диагноз, лечение
Что такое МРТ
Что такое МРТ: как его делают, как работает, типы
Простые секреты продлят жизнь ваших родителей
Техника подъема тяжестей, чтобы избежать травмы
Как отказ от курения улучшит вашу внешность
Как успокоить нервы
Аир с солодкой
От ангины поможет облепиховое масло
«Бабушкины рецепты» против псориаза
9 народных средств от болезни витилиго
Признаки приближающейся смерти
Что может вызвать слизь в стуле?
Цвет мочи
Что цвет мочи говорит о здоровье
Симптомы дефицита и передозировки витамина А