На дворе лето — прекрасная пора летнего отдыха, но на приеме у педиатров в настоящее время не намного меньше детей, чем зимой. И если в осенне-зимний период основной причиной обращений за медицинской помощью, как известно, являются острые респираторные заболевания вирусной и бактериальной этиологии, то с началом лета наиболее актуальными для каждого педиатра становятся проблемы лечения аллергических реакций и заболеваний, которые связаны прежде всего с началом сезона палинации. Пыльцевые аллергены, в больших количествах начинают выделяться в воздух в результате цветения различных трав и деревьев, способны вызвать так называемую сезонную аллергию, симптомы которой вызывают значительный ежедневный дискомфорт, существенно ухудшают качество жизни детей и препятствуют их полноценному летнему отдыху. О современном подходе к профилактике, диагностике и лечению этой группы аллергических заболеваний мы и рассказываем.
Сезонная аллергия у детей
Сезонная аллергия
Сезонная аллергия — это группа распространенных IgE-опосредованных аллергических заболеваний, вызванных аллергенами пыльцы растений. Именно поэтому их также называют поллинозами (от лат. Pollen — пыльца). Частыми нозологическим формам поллиноза является сезонный аллергический ринит и аллергический конъюнктивит. Классическими клиническими проявлениями сезонного аллергического ринита является частое чихание, заложенность и зуд в носу, обильные водянистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Для аллергического конъюнктивита характерны покраснение и отек век, слезотечение, ощущение зуда и «песка» в глазах. Кроме того, во время сезона палинации контакт с пыльцевыми аллергенами может вызывать обострение бронхиальной астмы и атопического дерматита, рецидивирующей крапивницей и отек Квинке, контактный дерматит. У некоторых детей наблюдается поражение верхних дыхательных путей в виде аллергического фарингита, ларингита, трахеита. Гораздо реже в случае поллиноза поражается нервная система, следствием чего является мигрени, судорожные припадки, аллергический пробковый арахноэнцефалит. В редких случаях возможно поражение внутренних органов (миокардит, гепатит, гастрит, колит, вульвит, цистит).
Первичная манифестация заболевания, как правило, происходит в возрасте 3-9 лет. У детей раннего возраста мы почти не встречаемся с проявлениями сезонной аллергии, но в редких случаях ее развитие возможно и в этой возрастной группе.
Есть определенная группа детей, у которых четко определяется аллергия на пыльцу только одного растения, но все же в большинстве случаев клинические формы этой патологии вызваны поливалентной пыльцевой сенсибилизацией. У таких пациентов клинические симптомы, как правило, наблюдаются длительно, иногда в течение почти всего сезона пыления растений.
Пыление растений
Информация о сроках пыления конкретных растений необходима как врачам, так и пациентам для того, чтобы заранее спрогнозировать появление симптоматики и своевременно принять соответствующие профилактические меры. Именно такие данные содержатся в так называемых календарях пыления растений. Но они должны быть не одинаковыми для всей страны, а отдельными для каждой области с учетом региональных сроков цветения и показателей концентрации в воздухе пыльцы тех или иных растений, которые сильно зависят от географического положения и климатических факторов (температура, влажность воздуха, скорость ветра и т.д.).
Если в анамнезе пациента прослеживается четкая связь между сезоном пыления и классическими клиническими проявлениями поллиноза, установление клинического диагноза не вызывает особых трудностей. Точно установить, на какие именно аллергены развивается реакция в виде поллиноза, позволяет специфическая аллергодиагностика с помощью кожных прик-тестов. Но следует помнить, что эти тесты должны проводиться только в период ремиссии заболевания, то есть уже после окончания сезона палинации (в осенние и зимние месяцы года). Кожные пробы можно выполнять в возрасте старше 3-х лет. Следует отметить, что в Европе разрешается проведение кожных проб и у детей младшего возраста. Сейчас готовится новый протокол, в котором эти возрастные ограничения, возможно, будут скорректированы и приведены в соответствие с европейской практикой. Новейшим методом в современной аллергологии является молекулярная аллергодиагностика in vitro, которая позволяет определить специфические антитела к отдельным фрагментам аллергенов (мажорных или минорных). Применение молекулярной диагностики дает возможность оптимизировать аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) у больных поллинозом, поскольку вместо нескольких пыльцевых аллергенов можно вводить один, имеющий общий мажорный фрагмент с пыльцевыми аллергенами сразу нескольких растений.
АСИТ
Сегодня АСИТ — это единственный метод, который действительно позволяет радикально изменить естественный ход поллиноза, уменьшая чувствительность к «виновного» аллергена. Действие АСИТ распространяется на все этапы аллергического воспаления, тормозя как раннюю, так и позднюю фазы иммунного ответа. Однако механизмы, с помощью которых обеспечивается такое действие, остаются до сих пор до конца не выясненными. Сегодня доказано, что в процессе проведения АСИТ формируется снижение тканевой чувствительности к «виновных» аллергенов за счет образования блокирующих антител, принадлежащих к классу IgG1, IgG4 и анти-IgE антител, которые лишены способности сенсибилизировать ткани, но имеют аллергическую способность. Клиническая эффективность АСИТ сегодня убедительно доказана в многочисленных многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях и не вызывает никаких сомнений. АСИТ проводится курсами, это длительный процесс: как правило, для достижения полного эффекта необходимо минимум 3 года специфического лечения. Но это длительное лечение действительно позволяет избавить пациента сезонной аллергии, поскольку полученный эффект устойчив и сохраняется в течение многих лет. Сегодня во всех областных центрах есть возможность применять этот прогрессивный метод лечения. По моему мнению, врач-аллерголог, который не использует в своей практике АСИТ, не может считаться квалифицированным специалистом.
Следует обязательно информировать родителей ребенка, страдающего сезонной аллергией, о необходимости проведения так называемых элиминационных мероприятий. Так, в сезон пыления не рекомендуется выезжать за город и посещать с детьми парки и скверы. Если есть возможность, то во время пыления причинно-значимых растений мы рекомендуем выезжать за пределы региона. Поскольку известно, что погодные условия существенно влияют на концентрацию пыльцы в воздухе, мы рекомендуем не гулять с ребенком в сухую, солнечную и ветреную погоду (лучше гулять сразу после дождя), носить защитные очки и закрывать платком область носа и рта. В период цветения растений, пыльца которых выступает как аллерген, необходимо ежедневно проводить влажную уборку в доме, завешивать форточки влажной марлей, не держать в доме живые или засушенные цветы. Если у ребенка с сезонной аллергией наблюдаются кожные проявления, рекомендуется носить верхнюю одежду с длинным рукавом и длинные брюки из легких натуральных тканей.
Диетотерапия
Еще одним важным направлением немедикаментозного лечения сезонной аллергии является диетотерапия. Дело в том, что очень часто прослеживается связь между усилением проявлений сезонной аллергии и употреблением определенных пищевых продуктов, можно выявить путем ведения пищевого дневника. Это обусловлено наличием в пыльцевых и пищевых аллергенов совместных антигенных детерминант, в результате чего формируются так называемые перекрестные аллергические реакции. На научных данных о таких реакции основываются соответствующие диетические рекомендации, которые врачи обязательно дают больным сезонную аллергию. Например, в случае сенсибилизации к пыльце злаковых в рационе целесообразно ограничить хлебобулочные изделия, макароны, манную, пшеничную, перловую, овсяную крупу, арбуз, апельсины, картофель, томаты. Если провокационным фактором является пыльца амброзии или полыни, то из рациона исключаются сельдерей, морковь, специи, яблоки и многие другие продукты.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия остается неотъемлемым компонентом лечения сезонной аллергии и назначается всем пациентам с целью обеспечения эффективного и быстрого контроля симптомов. Базисной терапией в остром периоде поллиноза является назначение антигистаминных препаратов (АГП), при этом несомненное преимущество отдается так называемым Неседативные АГП II поколения, которые имеют существенные клинические преимущества перед АГП I поколения: их можно назначать длительное время, они не проникают через гематоэнцефалический барьер , не вызывают седативного эффекта и тахифилаксии и могут назначаться только один раз в сутки. Современные АГП II поколения — это активные метаболиты предварительно синтезированных АГП II поколения (так называемые «новые» АГП II поколения). Именно таким препаратом, в частности, является оригинальный дезлоратадин (Эриус), который представляет собой активный метаболит лоратадина. Он имеет все без исключения благоприятные фармакологические и клинические характеристики, которые присущи «новым» АГП II поколения как класса лекарственных средств, а также длительную противоаллергическое действие, поскольку период его полувыведения составляет около 27 ч.
Кроме АГП II поколения для перорального применения, в комплексном лечении поллиноза широко применяются производные кромонов (кромогликат натрия) в форме назальных спреев, а также топические АГП. Если у пациента отмечаются тяжелые проявления сезонного аллергического ринита и риноконъюнктивита, назначают комбинированное лечение пероральным активным метаболитом II поколения (например, дезлоратадина) и ГКС, при этом в педиатрической практике предпочтение отдается применению мометазона фуроат в форме назального спрея. В лечении аллергического конъюнктивита очень хорошо зарекомендовал себя топический антигистаминный препарат олопатадина гидрохлорид. Также есть группа пациентов, которым целесообразно назначение антилейкотриенових препаратов (монтелукаст).
Таким образом, при лечении сезонной аллергии мы подбираем ту оптимальную комбинацию, которая будет максимально эффективной для конкретного пациента. Надо всегда помнить о том, что мы лечим не болезнь, а больного. У каждого пациента сезонная аллергия может протекать по-разному и, соответственно, может быть разной ответ на то или иное лечение.
Хотелось бы поднять вопрос качества жизни пациентов с сезонной аллергией, поскольку симптомы аллергического риноконъюнктивита вызывают значительный дискомфорт, мешая детям успешно учиться, активно отдыхать и заниматься спортом, нарушают ночной сон… Поэтому при выборе АГП для контроля симптомов сезонной аллергии у детей на первый план выходит такая характеристика, как быстрота действия. Необходимо как можно быстрее устранить или существенно уменьшить интенсивность ринорея, заложенность носа и чихание, зуд в глазах и слезотечение. Мощного клинического эффекта от применения современных активных метаболитов II поколения, в частности оригинального препарата дезлоратадина Эриус, можно ожидать уже в первые часы после перорального приема. Практические врачи всех специальностей, в том числе детские аллергологи и педиатры, понимают, что чрезвычайно важной оценкой эффективности лечения является качество жизни пациента. Мы широко используем в своей практической работе так называемые опросники качества жизни детей (кстати, существуют отдельные их версии для пациентов всех возрастов с аллергическим ринитом и конъюнктивитом) и на основе полученной балльной оценки можем объективно установить, насколько это заболевание мешает ребенку в повседневной жизни и в какой мере назначенное лечение позволяет уменьшить это негативное влияние. Такие современные активные метаболиты II поколения, как Эриус, дают возможность максимально быстро и эффективно улучшить качество жизни детей с сезонной аллергией.
Оригинальный препарат всегда предпочтительнее генериками, поскольку все те многоцентровые рандомизированные контролируемые клинические исследования, которые составляют доказательную базу, что обосновывает применение той или иной действующего вещества, проводятся именно с оригинальным препаратом. Например, Эриус имеет доказательную базу, масштабы которой действительно впечатляют: на сегодня эффективность этого препарата убедительно доказана в 192 клинических исследованиях, участие в которых приняли всего более 500 тыс. Пациентов из многих стран мира. Оригинальный препарат всегда является эталоном эффективности, с которым сравнивают все генерические версии, и имеет четко установлен, прогнозируемый профиль безопасности. К тому же на нашем фармацевтическом рынке все еще очень мало генериков, которые имеют доказанную биоэквивалентность оригинальным препаратам. Поэтому, по моему мнению, если есть такая возможность, для лечения детей с аллергическими заболеваниями (в частности, с сезонной аллергией) всегда лучше выбирать именно оригинальный препарат.
