Спинальная анестезия

Спинальная анестезия остается одним из самых простых и наиболее эффективных методов регионарной анестезии, доступных анестезиологу. Введение должным образом выбранного и дозированного местного анестетика в интратекальное (или субарахноидальное) пространство вызывает быстро начинающую действовать основательную хирургическую анестезию, уровень успешности метода высокий. Несмотря на относительную простоту метода, детальное знание функциональной анатомии спинного мозга, факторов, от которых зависит распределение местного анестетика в интратекальном пространстве (что в конечном итоге и определяет распространение и степень хирургической анестезии), равно как и факторов, от которых зависит длительность анестезии, критически важны для оптимизации успеха спинальной анестезии как у госпитализированных, так и у амбулаторных пациентов. И наконец, понимание физиологических эффектов и потенциальных осложнений спинальной анестезии является ключевым элементом обеспечения удовлетворенности и безопасности пациента.

Анатомия

Понимание функциональной анатомии спинальной анестезии обеспечивает основу не только для успешного осуществления методики, но и для понимания клинической оценки интратекального распространения местного анестетика. Таким образом, анестезиолог должен знать поверхностные анатомические ориентиры позвоночника и воссоздать в своем сознании трехмерную картину топографии позвоночника и поддерживающих связок, окружающих канал, содержащий спинной мозг и нервы, с их мозговыми оболочками и спинномозговой жидкостью (СМЖ).

А. Позвоночник. Позвоночник состоит из 33 костных позвонков и пяти связок, обеспечивающих поддержку и защиту спинного мозга и спинальных нервов.

1. У человека 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4 копчиковых позвоночных сегмента. Типичный поясничный позвонок состоит из переднего тела позвонка и задних костных элементов (две дужки выступают сзади из тела позвонка и две уплощенные пластины соединяют их в дугу позвонка), которые вместе образуют позвоночное отверстие . Позвоночные отверстия соединенных позвонков образуют продольный спинальный канал, в котором находится спинной мозг. У соединенных пар дужек каждого позвонка есть характерные верхняя и нижняя вырезки, они образуют межпозвонковые отверстия , через которые выходят из спинального канала пары сегментарных спинномозговых нервов. Пары поперечных отростков выступают сзади и сбоку из мест соединения дужек и пластин. Одиночные остистые отростки выступают кзади (и типично слегка вниз, таким образом перекрывая нижележащий позвонок) из задней части дуги позвонка по средней линии, где соединяются соседние пластины. Костные элементы создают места прикрепления мышц и связок.

2. Позвоночник удерживают и стабилизируют пять связок . Надостистая связка соединяет верхушки (кончики) остистых отростков от седьмого шейного позвонка до крестца. Межостистая связка соединяет соседние остистые отростки, прикрепляясь от корня до верхушки каждого остистого отростка, таким образом смешиваясь впереди с желтой связкой и сзади с надостистой связкой. Пластины соседних дуг позвонков соединены плотной, клиновидной желтой связкой, которая состоит главным образом из эластина. Желтая связка скрепляет вместе пластины соседних позвонков, таким образом формируя заднюю стенку спинального канала позвоночника. Именно через эти задние сухожильные «отверстия» (межпластинчатое пространство) в спинальном канале спинальной иглой можно войти в субарахноидальное пространство. Вход в спинальный канал защищен плотной желтой связкой и остистыми отростками краниального поясничного позвонка на каждом уровне, наклон которых вниз защищает нижележащее пространство.

3. Позвоночник имеет характерные изгибы в поясничном и грудном отделах, которые в сочетании с положением пациента и барическими свойствами местного анестетика влияют на распространение последнего в субарахноидальном пространстве у пациента в горизонтальном положении лежа на спине. Растворы местного анестетика введенные на пиковой высоте поясничного переднего выгиба (поясничный лордоз), будет распространяться как каудально, так и краниально в разной степени, зависящей от баричности местного анестетика. Краниальное распределение гипербаричныхрастворов ограничено средне-верхними торакальными дерматомами из-за скопления в грудном прогибе (торакальный кифоз).

Б. Менингеальные оболочки. Спинальные менингеальные оболочки состоят из трех мембран (dura mater, arachnoid mater и pia mater), которые вместе с СМЖ окружают, поддерживают и защищают спинной мозг и нервные корешки .

1. Твердая мозговая оболочка спинного мозга (dura mater) — наиболее наружная и наиболее толстая менингеальная оболочка, состоящая в первую очередь из коллагеновых волокон с включением волокон эластичных и основного вещества, анатомически скомпонованных так, что они легко проницаемы для лекарств. Таким образом, твердая мозговая оболочка некорректно расценивалась как первый барьер диффузии эпидурально введенных лекарств в субарахноидальное пространство. Твердая мозговая оболочка образует дуральный мешок, который представляет собой длинную трубчатую оболочку внутри спинального канала от большого затылочного отверстия до нижнего края второго крестцового позвонка, где он сливается с терминальными волокнами. Твердая мозговая оболочка распространяется латерально вдоль корешков спинномозговых нервов, сливаясь с соединительной тканью эпиневрия спинномозговых нервов на уровне межпозвонкового отверстия.

2. Паутинная оболочка тесно прилежит к внутренней поверхности твердой мозговой оболочки и состоит из накладывающихся друг на друга слоев сглаженных, похожих на эпителиальные, клеток, соединенных частыми плотными соединениями и окклюзирующими соединениями. Паутинная оболочка значительно тоньше, чем твердая мозговая, но ее анатомическая организация вносит основной вклад в сопротивление диффузии препаратов через менингеальные оболочки спинного мозга.

3. Мягкая мозговая оболочка плотно покрывает поверхность спинного мозга и его корешков и имеет от трех до шести слоев клеток. Есть еще подлежащая субпиальная ткань, состоящая в основном из коллагена и отделяющая слой пиальных клеток от собственно нервной ткани. Исследование при помощи сканирующей электронной фотомикрографии показало наличие фенестраций в пиальной поверхности спинного мозга и его корешков, что делает возможным прямой контакт с субарахноидальным пространством. Интратекальное (или субарахноидальное) пространство, лежащее между паутинной и мягкой оболочками, является целевым компартментом для спинальной анестезии. Кроме того, корешки спинномозговых нервов и отростки пересекающие интратекальное пространство также доступны воздействию местного анестетика. Мягкая мозговая оболочка распространяется до кончика спинного мозга, где становится терминальным волокном, крепящим спинной мозг к крестцу.

В. Спинной мозг

1. Спинной мозг представляет собой цилиндрическую структуру, из которой выходит 31 пара спинномозговых нервов. Эти нервы исходят из сегментов спинного мозга, соответствующих межпозвонковому отверстию, через которые спинномозговые нервы выходят из спинального канала. Каждый сегмент спинного мозга дает начало паре вентральных моторных корешков и паре дорсальных сенсорных корешков, которые пересекают интратекальное пространство и твердую мозговую оболочку раздельно, объединяясь или сближаясь к межпозвонковому отверстию с формированием соответствующих пар смешанных спинномозговых нервов. Анатомические исследования показали, что, хотя дорсальные нервные корешки последовательно больше соответствующих вентральных нервных корешков, первые делятся на два или три раздельных пучка по мере выхода из спинного мозга, тогда как большинство вентральных нервных корешков идут одиночными пучками. Кроме того, чем далее латерально уходят дорсальные нервные корешки, тем более они подразделяются на множество — от одного до десяти волокон прежде, чем дорсальный нервный корешок станет дорсальным корешковым ганглием. Таким образом, более крупные, но типично многократно делящиеся дорсальные нервные корешки предлагают существенно большую поверхность, доступную для воздействия местного анестетика по сравнению с менее крупными, не делящимися вентральными нервными корешками. Такая анатомическая организация может отчасти объяснить относительно более быстрое и простоедостижение сенсорной блокады, по сравнению с моторной.

2. Часть спинного мозга, дающая начало парным нервным корешкам и спинномозговым нервам, называется сегмент спинного мозга. Область кожи, снабжаемая данным спинномозговым нервом, и соответствующий этому нерву сегмент спинного мозга называются дерматомом . Поскольку измерение концентрации в субарахноидальном пространстве нереально, а дерматомы можно рассматривать как сенсорные проекции сегментов спинного мозга, качественная оценка утраты афферентных сенсорных функций (таких как температура, ощущение укола и прикосновения) обеспечивают непрямую, но полезную клиническую оценку распространения местного анестетика в интратекальном пространстве, и, что важнее, оценку распространения хирургической анестезии.

3. У взрослых спинной мозг короче позвоночника, и его каудальная часть (известная как конус медуллярис ) типично распространяется до нижней трети тела первого поясничного позвонка, но может быть расположена низко, достигая верхней трети третьего поясничного позвонка. Таким образом, попытка спинальной анестезии на уровне межпозвонкового пространства L2—3 или выше может повысить риск механической травмы (спинальной иглой) у небольшого количества пациентов.

4. Поскольку спинной мозг короче позвоночника, нижние грудные, поясничные и крестцовые нервные корешки направляются вниз все круче, что делает их протяженность в субарахноидальном пространстве (от сегментов их происхождения в спинном мозге до межпозвонкового отверстия, через которое они выходят как соответствующие спинномозговые нервы) все длиннее. Скопление спинномозговых нервных корешков в интратекальном пространстве каудальный конус медуллярис носит сборное название конский хвост (cauda equina) благодаря внешнему сходству с лошадиным хвостом . Расширение ин- тратекального пространства, в котором находится конский хвост, называется поясничной цистерной. Именно в поясничную цистерну вначале вводили местные анестетики для спинальной анестезии.

Г. Поверхностная анатомия

1. Готовясь к спинальной анестезии, чрезвычайно важно точно идентифицировать поверхностные анатомические ориентиры пациента. Первым шагом при выполнении спинальной анестезии является идентификация уровня поясничного позвонка (или, точнее, уровня межпозвонкового пространства). Нужный уровень определяется при осмотре и пальпации поверхностных анатомических ориентиров. Линия, соединяющая подвздошные гребни (межгребневая линия Тафье), чаще всего пересекает позвоночник на уровне промежутка L4—5 . Пропорции пациентов весьма различны и межгребневая линия может пересекать позвоночник как краниальнее, до промежутка L3—4, так и каудальнее, до промежутка L5—S1 . Кроме того, даже опытные анестезиологи правильно определяют промежуток только в 30% случаев, и реальный уровень промежутка у 50% пациентов был на один выше. Современные ультразвуковые исследования повысили точность идентификации правильного промежутка до 70% и подтвердили низкую точность (30%) правильной идентификации нужного промежутка при помощи пальпации наружных костных ориентиров. На основании вышеупомянутых анатомических и клинических данных следует предпринимать попытку выполнения спинальной анестезии в нижнем поясничном промежутке (L4—5 или L3—4) для минимизации вероятности повреждения спинного мозга. К счастью, поясничное сгибание (которое значительно улучшает доступ к межпозвонковому- межпластинчатому пространству) обычно не изменяет положения межгребневой линии, и даже в случаях, когда такое изменение происходит (при полном сгибании), межгребневая линия не смещается далее следующего уровня.

Показания и противопоказания

А. Местные анестетики, введенные в интратекальное пространство, в основном вызывают сенсорную афферентную блокаду и различную степень эфферентной моторной блокады краниальные и каудальные места интратекальной инъекции. Краниальное распространение спинальной анестезии зависит от баричности раствора местного анестетика и положения пациента во время хирургической операции. Концентрация местного анестетика в СМЖ постепенно снижается как функция расстояния от места первичной интратекальной инъекции, которая создает градиент афферентного и эфферентного блоков проведения вследствие различной чувствительности волокон спинномозговых нервов, основанной на диаметре их аксона и скорости проведения. Преганглионарные эфферентные волокна наиболее чувствительны к вызываемому местными анестетиками блоку проведения и, таким образом, могут быть анестезированы на два-шесть сегментарных дерматома выше, чем афферентный сенсорный блок (обычно определяемый по утрате ощущения укола), который, в свою очередь, распространяется на два-три дерматома выше, чем эфферентный моторный блок. Более важна клиническая оценка распространения хирургической анестезии с точки зрения как сенсорного распространения (распространение местного анестетика в СМЖ), так и плотности (концентрация местного анестетика в СМЖ). Клинически полезна оценка дерматомального уровня хирургической анестезии при помощи чрескожной электростимуляции (ЧЭС). Было продемонстрировано, что устойчивость к ЧЭС (боли или дискомфорту) при 10 мА, 50 Гц постоянной прямоугольной волной в течение 5 с должна быть надежным прогностическим критерием устойчивости к хирургической стимуляции.

Б. Знание корреляции между поверхностной анатомией и проекцией дерматомов сегментов спинного мозга очень важно для оценки адекватности распространения (или пика высоты блока) для планируемой хирургической операции, а равно и для оценки регрессии сенсорного блока при планировании перевода из палаты пробуждения. Например, четвертый торакальный дерматом соответствует соскам, шестой торакальный дерматом — мечевидному отростку, десятый торакальный дерматом — пупку, и промежность — в промежутке от второго до четвертого крестцового дерматома. Важно знать, что внутренние органы иннервируются по-разному и анестезия лежащих над ними зон кожи не всегда обеспечивает анестезию глубже лежащих внутренних органов.

1. Например, спинальная анестезия на низком уровне (S4—L1) подходит для операций на промежности или перианальных вмешательств.

2. Хотя операции на голеностопном суставе и стопе (S1—L5) и колене (L3—4) попадают в пояснично-крестцовые дерматомы, использование тугого турникета (и необходимость переносить боль от турникета) часто требуют пиковой высоты сенсорного блока Т10—Т8.

3. Пиковая высота блока Т10 идеальна для таких операций, как трансуретральная простатэктомия или гистероскопия, поскольку прекрасно обеспечивает хирургическую анестезию при сохранении чувствительности живота и купола мочевого пузыря, что позволяет своевременно выявлять настораживающие симптомы и диагностировать поступление жидкости в брюшную полость.

4. Для операций на нижних отделах живота, таких как паховая герниопластика, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия или кесарево сечение, необходимы более высокие пики сенсорных уровней спинальной анестезии (Т6—Т4). Однако при таких операциях пациенты могут испытывать неприятный дискомфорт, сопровождающий тракции брюшины или внутренних органов. В таких случаях необходимы более высокие уровни спинальной анестезии (хотя обычно это весьма непрактично) и показано взвешенное применение дополнительной внутривенной седации и анальгезии.

5. Для операций на верхних отделах живота (таких как холецистэктомия, резекция кишки и эксплоративная лапаротомия) предлагались более высокие уровни спинальной анестезии (Т1). Этот уровень обеспечивает хирургу сокращение толстой кишки, связанное с полной симпатической эфферентной блокадой. Однако этот уровень спинальной анестезии сопряжен с изменениями сердечно-сосудистой и дыхательной функций. Полная симпатическая эфферентная блокада будет снижать тонус артериальных сосудов в покое (преднагрузка), значительно снижать веномоторный тонус (постнагрузка) с разной степенью гипотензии, которая может усилиться у пациента с гиповолемией. Кроме того, данный уровень симпатической эфферентной блокады может вызвать тяжелую брадикардию (вследствие блокады волокон акселераторов сердца Т1—4). Это может усилить любое опосредуемое блуждающим нервом рефлекторное снижение частоты сердечных сокращений в ответ на тракцию брюшины. Высокие уровни спинальной анестезии не оказывают значительного клинического влияния на функцию лёгких у пациентов, не имеющих болезней дыхания, моторная блокада мышц диафрагмы и передней брюшной стенки не приводит к клинически значимому снижению пика потоковой скорости выдоха и пикового давления выдоха. Тем не менее высокие уровни спинальной анестезии не подходят для пациентов, зависимых от абдоминальной мускулатуры для поддержания адекватной вентиляции.

В. Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинальной анестезии. Абсолютные противопоказания включают отказ пациента, инфекцию в зоне предполагаемой пункции кожи и инъекции, тяжелую нелеченную гиповолемию, внутренние и ятрогенные (системная антикоагуляция или прием ингибиторов агрегации тромбоцитов) дефекты гемостаза, и повышенное внутричерепное давление (так как это может повысить риск субтенториального вклинения в случае снижения внутричерепного давления при истечении СМЖ через иглу). Применение спинальной анестезии у пациентов, уже имеющих неврологические выпадения, такие как радику- лопатии или периферические нейропатии, демиелинизирующие заболевания, такие как рассеянный склероз, противоречиво. Хотя клинических данных, демонстрирующих, что спинальная анестезия ухудшает течение сопутствующих неврологических заболеваний, нет, подавляющее большинство анестезиологов рассматривают это как серьезное противопоказание. Стеноз аорты, рассматривавшийся как абсолютное противопоказание, необязательно препятствует тщательному выполнению спинальной анестезии. Несмотря на противоречивые результаты в литературе, за исключением наиболее экстраординарных обстоятельств (в которых преимущества регионарной анестезии перевешивают потенциальный риск центральной нейроаксиальной инфекции), спинальную анестезию не следует применять у пациентов с нелеченной системной инфекцией. В противоположность этому, имеющиеся данные дают основания полагать, что пациенты с признаками системной инфекции могут безопасно переносить спинальную анестезию, при условии что адекватная антибиотикотерапия начата до пункции твердой мозговой оболочки и пациент ответил на это лечение, например снизилась лихорадка и уменьшился гранулоцитоз.

Детерминанты распределения и длительности действия местного анестетика

А. Физико-химические свойства и клиническая характеристика местного анестетика и анальгетиков-адъювантов (к местным анестетикам) более детально описаны в гл. 1 и 2. В этом разделе будут представлены детерминанты распределения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве, а также факторы, влияющие на длительность их действия. Применение спинальной анестезии в ежедневной клинической практике требует блокады, действие которой начинается достаточно быстро для своевременного начала операции и, что еще важнее, блокады с длительностью, обеспечивающей запланированную (по типу и анатомически) операцию; также необходимо предсказуемое (и быстрое при необходимости) восстановление неврологических функций, обеспечивающее своевременную выписку из палаты пробуждения либо домой. Напротив, спинальная анестезия с ненужным краниальным распространением может повысить риск сердечно-сосудистых осложнений в виде гипотензии и брадикардии. Базовое определение в несколько слов очень важно для понимания детерминант клинической эффективности спинальной анестезии. Распределение местного анестетика в интратекальном пространстве определяет пространственную протяженность сенсорной, моторной и симпатической блокады. Захват местного анестетика нейрональными тканями определяет, какая из нейрональных функций (см. табл. 6.1) будет выключена во время спинальной анестезии. Захват нейрональными тканями — это функция концентрации в СМЖ относительно концентрации в нейрональной и перинейрональной тканях, которая определяется главным образом распределением, тогда как концентрация в СМЖ будет прогрессивно снижаться от зоны первоначально самой высокой концентрации (место инъекции) как функция расстояния. Выведение местного анестетика из интратекаль- ного пространства определяет длительность действия.

Б. Детерминанты распределения местного анестетика в интратекальном пространстве. Многие факторы считались влияющими на распределение местного анестетика в интратекальном пространстве. После инъекции местный анестетик сначала будет распространяться просто массивным потоком, создаваемым смещением СМЖ. Далее наиболее важным фактором, определяющим распределение местного анестетика в интратекальном пространстве, становится баричность раствора местного анестетика наряду с влиянием силы тяжести (положение пациента). Другие клинически значимые факторы включают общую дозу введенного, промежуток выбранный для инъекции и некоторые параметры пациента.

1. Баричность. Баричность определяется как отношение плотности раствора местного анестетика к плотности СМЖ пациента при 37 °С. Растворы местных анестетиков, имеющие одинаковую с СМЖ плотность, называются изобаричными. Растворы местных анестетиков, плотность которых выше, чем у СМЖ, называются гипербаричными, тогда как растворы с плотностью ниже, чем у СМЖ, называются гипобаричными. Гиперба- ричные растворы будут распределяться (стекать) в самые нижележащие отделы интратекального пространства, тогда как гипобаричные растворы будут распределяться (всплывать) в наиболее высокорасположенные отделы интратекального пространства. Влияние силы тяжести определяется выбранным положением пациента (лежа на спине, лежа на животе, на боку или сидя), а в положении на спине — изгибами позвоночника. Средняя плотность СМЖ в различных популяциях пациентов существенно варьирует. В связи с широкой вариабельностью плотности СМЖ, гипербаричные и гипобаричные растворы должны иметь плотности на три стандартных отклонения выше или ниже средней плотности СМЖ данной популяции пациентов, соответственно для предсказуемости действия гипербарическим или гипобарическим образом. Таким образом, основываясь на вариабельности пациентов и известной плотности растворов местных анестетиков, типично применяемые местные анестетики (особенно простой бупивакаин 0,5% и простой лидокаин 2%), классифицируемые как «изобаричные», могут фактически действовать как гипобаричные в зависимости от положения пациента. В табл. 6.4 приведен диапазон плотности и классификация типично используемых местных анестетиков, а. Гипербаричная спинальная анестезия. Гипербаричные растворы обычно готовят, смешивая раствор местного анестетика с декстрозой. Когда пациент уложен в горизонтальное положение на спине после инъекции гипербаричного раствора (в поясничной области), на дальнейшее распределение в интратекальном пространстве будут влиять изгибы позвоночника. Гипербаричные растворы будут иметь тенденцию к распространению под действием силы тяжести в самые низкие точки грудного (Т6—7) или крестцового (S2) изгибов (см. рис. 6.4). Таким образом, было постулировано, что скопление гипербаричных растворов местных анестетиков в зоне торакального кифоза объясняет клинический факт того, что они имеют тенденцию вызывать спинальную анестезию со средней пиковой высотой сенсорного блока в средней торакальной зоне. Индивидуальные анатомические вариации в нижней точке торакального кифоза, максимальный угол снижения поясничного отдела спинального канала и максимальный угол повышения верхней части грудного отдела спинального канала также могут вносить вклад в вариабельность пиковой высоты сенсорного блока вызываемой местными анестетиками.

(1) Были мнения в пользу инъекции гипербаричных растворов местного анестетика пациенту в положении сидя (в течение 5—10 мин) как средства ограничения распространения на пояснично-крестцовые дерматомы, вызывающего «седельный блок». Однако эта практика исходит из ошибочного предположения о том, что гипербаричные растворы будут далее вести себя «изобаричным образом» по мере естественного их разведения в СМЖ и сила притяжения более не будет на них влиять после того, как пациента уложат в положение на спине (или на спине литотомическое). Клинические исследования,

однако, продемонстрировали, что блок при спинальной анестезии гипербаричными местными анестетиками, сначала ограниченный пояснично-крестцовыми дерматомами, неизбежно будет распространяться до пиковой высоты торакального сенсорного блока, эквивалентного тому, что можно было бы ожидать, уложив пациента в горизонтальное положение на спине немедленно.

(2) Были мнения в пользу концепции, похожей на получение седельного блока (за счет ограничения распределения гиперба- ричного раствора местного анестетика обусловленного силой тяжести) и заключающейся в том, что инъекция гипербаричных растворов пациенту в положении на боку (с оперируемой стороной внизу) и сохранением оперируемой стороны в нижнем положении в течение 10—15 мин послужит средством получения «односторонней спинальной анестезии». Одно из предлагаемых преимуществ односторонней спинальной анестезии в том, что симпатический блок ограничивается одной стороной и это может снизить частоту и тяжесть гипотензии. Основной недостаток односторонней спинальной анестезии — необходимость держать пациента в положении на боку не менее 15 мин после инъекции до получения односторонней блокады, б. Гипобаричная спинальная анестезия. Гипобаричные растворы местных анестетиков обычно готовят разведением коммерчески доступных простых растворов местных анестетиков стерильной дистиллированной водой. Например, лидокаин 2%-й разводят стерильной водой до лидокаина 0,5%-го и бупивакаин 0,5%-й разводят стерильной водой до бупивакаина 0,35%-го, что надежно обеспечивает «клинически гипобаричную» спинальную анестезию. Хотя используют ее реже, она идеально подходит для промежностных и периректальных операций, выполняемых в положении складного ножа, лицом вниз. Этот метод обладает двумя преимуществами.

(1) Местный анестетик вводят пациенту, лежащему в нужном для операции положении, что минимизирует необходимость это положение менять.

(2) Распределение местного анестетика будет ограничено пояснично-крестцовыми дерматомами до тех пор, пока пациент остается в положении, необходимом для операции.

Необходима осторожность в период выхода из анестезии пациента, у которого все еще сохраняется функциональная блокада, так как укладка его в положение с приподнятым головным концом кровати может привести к распространению блока вверх, до грудных дерматомов. Гипобаричная спинальная анестезия предлагает также значительное преимущество при больших операциях в области тазобедренного сустава, выполняемых в положении на боку (с оперируемой стороной вверху). При сравнении с изобаричной спинальной анестезией бупивакаином, гипобаричная спинальная анестезия бупивакаином демонстрирует значительную задержку развития сенсорной регрессии оперированной стороны, и что важнее, при этом увеличивается время до появления необходимости в анальгезии после операции.

в. Изобаричная спинальная анестезия. Изобаричные растворы местных анестетиков легче всего приготовить смешав равные объемы раствора тетракаина 1%-го со стерильным физраствором или СМЖ. Как утверждалось выше, простой бупивакаин 0,5%-й, типично считающийся изобаричным, очевидно является гипобаричной смесью (см. табл. 6.3). Таким образом, в зависимости от положения пациента в момент инъекции и во время операции, этот раствор будет вести себя «непредсказуемо» с точки зрения того, кто ожидает от него изобаричного действия. Основное преимущество по- настоящему изобаричных растворов в том, что положение пациента во время и после инъекции не влияет на интратекальное распределение. Изобаричные растворы имеют тенденцию не распределяться далеко от места первичной инъекции и особенно полезны, когда сенсорный блок в высоких торакальных дерматомах нежелателен.

2. Доза, объем и концентрация. Клинические исследования, пытавшиеся разделить индивидуальное влияние дозы, объема или концентрации на распределение местного анестетика, трудно интерпретировать из-за того, что манипулирование одним из этих факторов влияет либо на один из остальных, либо на оба сразу. В двух хорошо организованных исследованиях, сравнивавших разные дозы беспримесных растворов местных анестетиков, а равно и одну и ту же дозу введенную в более низких концентрациях (вплоть до 20-кратного снижения) увеличением объема вводимого раствора местного анестетика, доминирующим фактором повышения распространения сенсорного блока (пиковой высоты блока) была общая масса введенного препарата, независимо от объема и концентрации. С этим контрастирует тот факт, что, доза препарата относительно менее важна как детерминанта распределения гипербаричных растворов местных анестетиков у пациентов в положении лежа горизонтально на спине после первичной инъекции. Несколькими исследованиями было продемонстрировано, что, когда общая доза гипербаричного раствора бупивакаина выше 7,5—10,0 мг, нет различия в пиковой высоте блока у пациентов в положении лежа горизонтально на спине. Напротив, в исследовании реакции на дозу гипербаричного раствора бупивакаина 0,75%-го, 3,75 мг, 7,5 мг и 11,25 мг получали пиковую высоту сенсорного блока на уровнях T9, Т7иТ4[32].

3. Межпозвонковый промежуток инъекции. Предполагается, что уровень поясничного промежутка для инъекции оказывает клинически значимый эффект на пик сенсорного краниального распределения беспримесного раствора местного анестетика. Противоречивые результаты исследований можно объяснить использованием в них беспримесного 0,5%-го бупивакаина. В одном из исследований средняя пиковая высота блока снизилась с Тб до Т10, когда беспримесный 0,5%-й бупивакаин вводили сначала на уровне L3—4, с последующей повторной инъекцией у того же пациента в промежутке L4—5. В этом исследовании раствор вводили при температуре окружающей среды операционной пациенту в положении на боку и немедленно перекладывали в положение лежа горизонтально. В другом исследовании беспримесный 0,5%-й бупивакаин, подогретый до 37 °С, вводили пациенту в положении сидя и через 2 мин укладывали на спину. Сравнение пиковой высоты сенсорного блока при инъекции в промежутке L2—3 с промежутком L3—4 разницы не выявило. Эти на вид противоречивые данные можно объяснить следующим образом. Во-первых, беспримесный 0,5%-бупивакаин очевидно ги- побаричен, а не изобаричен, из чего исходили авторы предыдущего исследования. Во-вторых, в баричности беспримесных растворов бупивакаина была разница, так как плотность растворов местных анестетиков обратно пропорциональна температуре. В-третьих, положения пациентов в момент первичной инъекции различались. Таким образом создается впечатление, что, когда гипобаричные растворы вводят пациенту в положении сидя, эффект уровня промежутка перевешивает эффект силы тяжести (так как гипобаричные растворы будут всплывать краниально в пределах интратекального пространства) относительно баричности местного анестетика.

4. Направление отверстия иглы. При использовании игл с карандашным кончиком (таких как Whitacre или Sprotte, см. гл. 5) создается направ- ленный поток от отверстия иглы, отклоняющий направление местного анестетика от продольного аспекта иглы. В исследовании беспримесного 2%-го лидокаина пациентов, получавших инъекцию местного анестетика (в положении на боку) рандомизировали в 2 группы: в первой отверстие иглы ориентировали краниально, во второй — каудально. В группе, получавшей инъекцию местного анестетика в краниальном направлении, пациенты имели среднюю пиковую высоту сенсорной блокады ТЗ против Т7, более короткую длительность поясничной (L1—5) сенсорной анестезии (149 против 178 мин), а также более короткое время до восстановления спонтанного мочеиспускания и выписки. Таким образом, можно сделать вывод, что при использовании беспримесных изобаричных растворов, направление отверстия иглы влияет на распределение местного анестетика. Кроме того, по не слишком полным данным этого исследования, крестцовая автономная функция восстанавливалась скорее, таким образом ускоряя возможность выписки пациента.

5. Индивидуальные особенности пациента. Хотя при использовании стандартной методики распространение местного анестетика у разных пациентов существенно варьирует, спинальная анестезия у отдельного пациента хорошо воспроизводима. Однако индивидуальные особенности пациента, такие как возраст, рост, индекс массы тела и пол, имеют небольшое — если имеют вообще — клинически значимое влияние на точность прогнозирования различий в распределении местного анестетика у разных пациентов.

В. Детерминанты длительности действия спинальной анестезии. Клинически, спинальный блок регрессирует в кранильно-каудальном направлении от пиковой высоты блока до крестцовых дерматомов. В зависимости от избранных критериев в любом конкретном исследовании, длительность действия можно определить как время развития двухдерматомной регрессии от пиковой высоты сенсорного блока или как время полной регрессии до крестцовых дерматомов. Клинически более значимо, что длительность хирургической анестезии зависит от взаимодействия пространственного распространения блокады, течения во времени регрессии и анатомической зоны хирургической операции. Кроме того, время течения полной регрессии сенсорной и моторной блокад важны при спинальной анестезии в амбулаторной практике. Разрешение блокады после спинальной анестезии происходит тогда, когда концентрация местного анестетика в невральной ткани падает ниже минимальной блокирующей концентрации для данной невральной функции. При выведении местных анестетиков их метаболизма в интратекальном пространстве не происходит, метаболизм полностью зависит от абсорбции через сосуды интратекального и эпидурального пространств. Таким образом, длительность спинальной анестезии определяется в первую очередь физио-химическими свойствами специфических местных анестетиков, что определяет их доступность для сосудистой абсорбции, общей массой введенного местного анестетика и степенью сосудистой абсорбции.

1. Выбор местного анестетика. Одной из главных детерминант длительности действия является выбор местного анестетика. Физио-химические свойства, такие как жирорастворимость и, в меньшей степени, связывание с белками в значительной степени влияют на течение во времени сосудистой абсорбции (см. табл. 1.1в гл. 1).

а. Прокаин — местный анестетик для спинальной анестезии самого короткого действия. Это его свойство можно полностью отнести на счет его очень низких жирорастворимости и связывания с белками относительно других, более длительно действующих препаратов.

б. 2-Хлоропрокаин также коротко действующий местный анестетик. В исследованиях (клинических и на добровольцах) было показано, что он имеет сопоставимый анестезирующий профиль с эквивалентными дозами лидокаина, с замечательным исключением — у него отсутствуют транзиторные неврологические симптомы (ТНС) и после его применения на 20% быстрее происходит полное восстановление сенсорно-моторной функции.

в. Лидокаин считается местным анестетиком со средне-коротким действием и в прошлом наиболее широко применялся для спинальной анестезии. Беспримесный лидокаин в дозе 50 мг вызывает пик блока на Тб с началом двухдерматомной регрессии через 50—60 мин, люмбальную анестезию на 100 мин и полную регрессию на 120— 140 мин. Применение лидокаина резко сократилось в связи с опасениями в отношении ТНС (см. обсуждение осложнений). В зависимости от типа операции частота ТНС варьирует от 15 до 30%.

г. Мепивакаин — местный анестетик средне-короткого действия, обладает анестезирующим профилем, сходным с таковым у лидокаина в эквивалентных дозах, но ТНС у него встречаются реже (3—6%), чем у лидокаина.

д. Бупивакаин стал первым и наиболее широко используемым местным анестетиком-амидом длительного действия. Распространение и длительность блока зависят от дозы. В диапазоне клинически применяемых доз от 3,75 до 11,25 мг гипербаричного 0,75%-го бупивакаина есть наблюдение, что на каждый дополнительный миллиграмм происходит повышение средней длительности хирургической анестезии на 10 мин и повышение времени до полного восстановления на 21 мин. Эти параметры, однако, в значительной степени вариабельны, в основном из-за высокой жирорастворимости. Более низкие дозы (5—7,5 мг) применялись в амбулаторной анестезии в качестве альтернативы лидокаину, но сопровождались более высокой степенью неудачных блокад и широкой вариабельностью времени полного восстановления.

е. Ропивакаин и левобупивакаин являются аминоамидами длительного действия, разработаны как «менее кардиотоксичная» альтернатива бупивакаину для эпидуральной и периферической регионарной анестезии. Левобупивакаин менее кардиотоксичен благодаря своей формуле — это чистый L-стереоизомер бупивакаина, но в США он более коммерчески не доступен. Ропивакаин менее кардиотоксичен благодаря сочетанию его свойств как чистого L-стереоизомера с химической структурой (более низкая растворимость в жирах), что придает ему меньшую силу. Поскольку при использовании бупивакаина для спинальной анестезии кардиотоксичность не имеет большого клинического значения (дозы используемые для спинальной анестезии ниже необходимых для появления признаков кардиотоксичности), ни один из местных анестетиков доминирующего распространения не получил.

ж. Тетракаин является местным анестетиком, прототипом длительно действующих аминоэфиров. Его повышенная жирорастворимость (по сравнению с бупивакаином) обеспечивает ему более высокую мощность, что позволяет снизить дозу на 20—30% для эквивалентной блокады.

з. Хотя местные анестетики можно классифицировать как коротко, средне и длительно действующие, из табл. 6.5 видно, что между пациентами есть довольно широкая вариабельность. В исследовании, сравнивавшем 12 добровольцев, получавшихспинальную анестезию раздельно трижды, разными гипербаричными растворами местных анестетиков (лидокаин 100 мг, бупивакаин 15 мг и тетракаин 15 мг) в случайном порядке и двойным слепым способом, среднее время до полного сенсорного восстановления не только было разным между тремя препаратами, но также широко варьировало внутри каждой группы местных анестетиков: лидокаин (234 мин, диапазон 137—360 мин), бупивакаин (438 мин, диапазон 180—570 мин) и тетракаин (546 мин, диапазон 120—720 мин).

2. Доза местного анестетика. Для каждого местного анестетика повышение дозы увеличивает длительность действия. Детали см. в табл. 6.5.

3. Распределение блока. При данной дозе местного анестетика спинальная блокада с более высоким пиком сенсорного блока будет полностью регрессировать быстрее по сравнению с более низким пиком краниального распределения. Наиболее вероятное фармакокинетическое объяснение этого феномена основано на более широком распределении в СМЖ при более высокой пиковой высоте сенсорного блока. Более широкое распределение СМЖ предположительно приводит к более низкой концентрации местного анестетика в СМЖ во всем интратекальном пространстве, а равно и большей поверхности распределения, что приводит к более скорой сосудистой абсорбции. Следовательно, в этом случае нужно меньше времени для падения концентрации местного анестетика в невральной ткани ниже минимальной блокирующей концентрации. Как отмечалось ранее, использование гипобаричной спинальной анестезии для односторонних операций в области тазобедренного сустава, выполняемых в положении оперируемой стороной вверх, не только удлиняет время анестезии на оперируемой стороне (по сравнению с нижележащей неоперируемой стороной), но и удлиняет время послеоперационной анальгезии.

4. Анестезирующие адъюванты. Существует два наиболее часто используемых класса анестезирующих адъювантов, добавляемых к растворам местных анестетиков для удлинения (а равно и для интенсификации глубины блока) спинальной анестезии, — а-адренергические агонисты и опиоиды.

а. а-Адренергические агонисты. Считается, что основной механизм, при помощи которого интратекальное введение адреналина удлиняет действие, — это вызываемая им вазоконстрикция, сокращающая сосудистую абсорбцию и позволяющая, таким образом, местному анестетику дольше оставаться в невральной ткани. Клинически эффективность интратекального введения адреналина зависит от местного анестетика, к которому его добавляют. Хотя 0,2 мг адреналина не удлиняют торакальную анестезию при добавлении кли- докаину, они, очевидно, удлиняют люмбосакральную анестезию на 25—30%, что обычно имеет клиническое значение при операциях на нижней конечности и промежности. Аналогично, 0,2 мг адреналина добавленные к 15 мг раствора беспримесного бупива- каина не удлиняют торакальную анестезию, но повышают длительность люмбальной анестезии на 20%. В отличие от этого доза 0,2—0,3 мг адреналина значительно удлиняет действие спинальной анестезии тетракаином на 30—50% на уровне всех дерматомов, со слегка более выраженным эффектом в люмбосакральных дерматомах. Несмотря на его способность надежно удлинять спинальную анестезию, адреналин значительно замедляет восстановление крестцовой автономной функции (способности к спонтанному мочеиспусканию) и повышает риск задержки мочи (и возможность перерастяжения мочевого пузыря). Таким образом, использование адреналина не рекомендуется для спинальной анестезии в амбулаторной практике.

б. Опиоиды. Опиоиды синергично взаимодействуют в комбинации с растворами местных анестетиков, блокируя патологические афферентные стимулы в точках действия, отличающихся от таковых у местных анестетиков. Опиоиды специфично взаимодействуют и связываются с опиоидными рецепторами серого вещества студенистой субстанции в дорсальных рогах спинного мозга. Спинально опосредуемую анестезию реализуют несколько механизмов: повышенная К+-проводимость, которая ги- перполяризует восходящие постсинаптические проецирующие нейроны второго порядка, выброс спинального аденозина и подавление выброса возбуждающих нейротрансмиттеров, включая глютамат и субстанцию Р из первичных афферентных нейронов.

(1) Фентанил до сих пор остается опиоидом, наиболее часто применяемым интратекально. Липофильный профиль фентанила придает ему быстрое развитие действия (5—10 мин) и среднюю длительность действия (60—120 мин), что делает его подходящим препаратом анальгетиком для добавления к растворам местных анестетиков с целью усиления эффективности спинальной анестезии. Клинические исследования показали, что 20—25 мкг фентанила, добавленные к лидокаину или бупивакаину при спинальной анестезии, удлиняют анестезию без увеличения времени полного восстановления сенсорно-моторной функции и функции мочевого пузыря.

(2) Морфин — наиболее часто используемый гидрофобный опио- ид. Его физио-химические характеристики обусловливают медленное развитие его действия (30—60 мин) и значительную

длительность действия, которая делает его очень удобным для длительной послеоперационной анальгезии. Дозы морфина без консервантов в диапазоне от 100 до 200 мкг обеспечивают длительную спинально опосредованную анальгезию (до 24 ч) после ряда типичных операций на нижних отделах живота и нижних конечностях, таких как кесарево сечение, абдоминальная гистерэктомия, радикальная простатэкто- мия и тотальное протезирование тазобедренного сустава. При таких низких дозах риск угнетения дыхания крайне низок. В отличие от этого минимальная эффективная анальгетическая доза, необходимая после тотального протезирования коленного сустава, обычно, составляет 300—500 мкг. Притаких дозах вероятность побочных эффектов (тошнота, рвота, задержка мочи и зуд) при сравнении с более низкими дозами возрастает значительно. Риск угнетения дыхания при интратекальном введении морфина связан с дозой, с незначительным числом случаев клинически значимого угнетения дыхания с дозами в диапазоне 300—500 мкг.

У. Техника

Успешная техника спинальной анестезии начинается с тщательной подготовки задолго до введения спинальной иглы. Поскольку индукция спинальной анестезии вызывает ряд физиологических изменений, а также развитие некоторых редких, но потенциально опасных осложнений, для минимизации значительных осложнений или даже летальности необходимо быть готовым к немедленному распознаванию проблемы и ее коррекции. Место, где выполняется спинальная анестезия, должно быть оснащено источником кислорода, средствами осуществления вентиляции с положительным давлением, оборудованием для поддержания проходимости дыхательных путей и иметь в немедленной доступности экстренные препараты для реанимации и интубации. Подготовка пациента включает соответствующий мониторинг, в том числе постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений и периодическое неинвазивное измерение артериального давления. Наконец, можно использовать внутривенную седацию до степени, обеспечивающей пациенту комфорт, но сохраняющей его способность к сотрудничеству и общению.

А. Положение пациента. Правильное положение пациента критически важно для эффективного и успешного выполнения спинальной анестезии. Выбор положения для выполнения спинальной анестезии зависит от сочетания предпочтений анестезиолога, особенностей пациента (избыточный вес, гемодинамический статус, наличие источника боли, как например при переломе бедра), и баричности раствора местного анестетика, а также зоны и положения операции. Спинальную анестезию можно выполнить в трех положениях: на боку с подогнутыми ногами, сидя и лицом вниз (положение складного ножа).

1. Положение на боку с подогнутыми ногами. Это положение особенно целесообразно при операциях на нижней конечности, в зависимости от баричности раствора местного анестетика. Применение гипербаричных растворов при оперируемой стороне внизу обеспечивает возможность желательного первичного распределения вниз, к оперируемой стороне и зависит от времени, проведенного пациентом в положении на боку после интратекальной инъекции. Гипо- баричные растворы идеально подходят для операций в области тазобедренного сустава, выполняемых в положении на боку, так как это положение в дальнейшем поддерживается на протяжении операции. Идеально, если спина пациента расположена параллельно краю операционного стола (или каталки), что обеспечивает анестезиологу легкий доступ к нижней части спины. Бедра пациента согнуты так, что его колени подтянуты к животу и нижней части грудной клетки. Шею тоже можно согнуть вперед. Бедра и плечи следует расположить перпендикулярно краю операционного стола, таким образом препятствуя ротации спины. Может потребоваться подушка или свернутые одеяла для поддержки головы и нижней части ног, особенно у пациентов с широкими бедрами. Часто бывает очень полезным участие подготовленного ассистента, помогающего добиться этого идеального положения и поддерживать его. Пациенту следует рекомендовать активно выгибать нижнюю часть спины в сторону анестезиолога. Все эти действия в конечном итоге расширяют поясничные межпозвонковое и межпластинчатое пространства.

2. Положение сидя. Многие анестезиологи предпочитают положение сидя в связи с тем, что это облегчает идентификацию средней линии, особенно у тучных пациентов. Пациент должен сидеть, опустив ноги с операционного стола и уперев стопы в стул, что способствует сгибанию вперед нижней части позвоночника и обеспечивает стабильность положения. Подушка, уложенная пациенту на бедра, также поможет ему поддержать положение с передним сгибанием поясничного отдела позвоночника. И здесь ассистент может оказать неоценимую помощь, ободряя пациента и поддерживая его положение. В зависимости от зоны операции иногда необходимо уложить пациента на спину немедленно после интратекальной инъекции. Если пациента оставить в этом положении на несколько минут после интратекальной инъекции гипербаричного раствора местного анестетика, получится преимущественно пояснично-крестцовая анестезия с образованием классического седельного блока. Необходимо уделять пристальное внимание артериальному давлению пациента, если он оставлен в положении сидя на какое-то время после интратекальной инъекции, так как это только усилит степень распространения венозного застоя в нижних конечностях (что значительно снизит венозный возврат) вследствие симпатических эффектов спинальной анестезии.

3. Положение лицом вниз (положение складного ножа). При операциях, для которых необходимо положение пациента лицом вниз (положение складного ножа), таких как операции ректальные и на промежности, эффективная индукция спинальной анестезии может быть выполнена инъекцией гипобаричного раствора местного анестетика пациенту, уже уложенному в это положение. Пациента укладывают на операционный стол лицом вниз так, чтобы тазобедренные суставы оказались прямо над изгибом операционного стола, что облегчает их сгибание. Кроме того, подушка, подложенная под нижний отдел живота, поможет сгибанию поясничного отдела позвоночника.

Б. Анатомия доступа к субарахноидальному пространству. Спинальную анестезию следует выполнять от средних до нижних поясничных промежутков, идеально — в L4—5 или L3—4. Следует избегать попыток на уровне промежутка L1—2 или выше для минимизации риска травмирования иглой конус медуллярис, так как он может располагаться низко, достигая у небольшого числа пациентов верхней части тела позвонка L3. После того как пациент уложен и нужный промежуток найден, следуют два ключевых шага для минимизации риска инфицирования: анестезиолог должен тщательно вымыть руки специальным моющим раствором, желательно на спиртовой основе. Далее, широко, без пробелов, на кожу наносят дезинфектант: либо раствор повидин-йодина, либо спиртовой раствор хлоргексидина вокруг предполагаемого места пункции, затем растворам дают высохнуть. Все растворы антисептиков нейротоксичны, и необходимо принять все возможные меры для предупреждения контаминации спинальных игл или растворов местных анестетиков дезинфектантами.

1. Доступ по средней линии. После того как налажены мониторинг и подача пациенту кислорода, внутривенная седация оттитрована до обретения пациентом состояния комфорта, выбран и промаркирован межпозвонковый промежуток, завершены стерилизация кожи и обкладка простынями места пункции, начинается выполнение субарахноидальной пункции. При доступе по средней линии, место введения спинальной иглы расположено между соседними остистыми отростками.

а. После того как пациент предупрежден, иглой 25—27 G медленно и осторожно делают местным анестетиком «лимонную корочку» над местом предполагаемого введения спинальной иглы. Затем иглу 22—25 G вводят и продвигают под углом 10—15° краниально (вводя по ходу местный анестетик) через подкожные ткани, надо- стистую связку и, наконец, межостистую связку.

б. После инфильтрации местного анестетика положение пациента перепроверяют, так как пациент мог сместиться, ощутив дискомфорт, связанный с первичной инфильтрацией местного анестетика, и уменьшить прогиб нижней части спины.

в. Игла, использованная для инфильтрации местного анестетика, может также служить для верификации срединного доступа в середине межостистого пространства. Если игла, использованная для инфильтрации местного анестетика, уперлась в кость, можно выполнить разные приемы , чтобы переориентировать иглу в правильное направление по средней линии. Необходима осторожность с тем, чтобы не ввести иглу для инфильтрации слишком глубоко у худых пациентов, так как в этом случае возможна пункция режущей иглой твердой мозговой и паутинной оболочек, что потенциально повышает риск постпункционной головной боли (ППГБ).

г. Затем в точку инфильтрированной кожи вводят иглу-интродьюсер, под небольшим углом краниально через кожу, подкожные ткани и надостистую связку. Игла должна оказаться в межостистой связке. В поясничной области остистые отростки отходят под углом слегка каудально у кончиков и межпластинчатое пространство слегка краниально по отношению к пространству межостистому. Применение интродьюсера необходимо при использовании спинальных игл малого диаметра (обычно 24—25 G) для профилактики отклонения кончика спинальной иглы от сред-

ней линии. Кроме того, игла-интродьюсер снижает контаминацию спинальной иглы растворами дезинфектантов, эпидермисом и бактериями кожи. При правильной установке интродьюсер будет плотно «сидеть» в межостистой связке. Если интродьюсер отклоняется, будучи отпущен рукой оператора, это, возможно означает, что он не на средней линии межостистой связки.

д. После правильной установки интродьюсера его следует стабилизировать, зажав павильон между большим и указательным пальцами не доминирующей руки. Дополнительную стабильность можно обеспечить, уперев тыл удерживающей кисти в спину пациента. Павильон спинальной иглы с карандашным кончиком 24—25 G зажимают большим и указательным пальцами доминирующей руки и вводят иглу через интродьюсер, следуя краниальному наклонению, но в остальном по средней линии к межпластинчатому про- странству.

е. Если направление иглы правильно, по мере ее продвижения возникнут два ощущения изменения сопротивления. После прохождения плотной желтой связки следует граница раздела твердой мозговой и паутинной оболочек. После этого второго изменения сопротивления (часто ощущаемого как потеря сопротивления или «провал») продвижение иглы следует остановить, так как такой

«провал» обычно указывает на то, что кончик иглы уже находится в субарахноидальном пространстве. После ощущения провала не доминирующая рука выпускает интродьюсер и захватывает павильон спинальной иглы для стабилизации ее положения в субарахноидальном пространстве. Стилет спинальной иглы удаляет доминирующая рука, открывая путь истечению СМЖ. При отсутствии свободного тока СМЖ павильон спинальной иглы ротируют на 90°, на случай если небольшой элемент твердой или паутинной оболочек блокировал просвет иглы. Для устранения какой-либо обструкции можно повторно вставить стилет. Иногда встречается «ложный провал», когда кончик иглы входит в эпидуральное пространство и иглу нужно продвинуть еще для прохождения через твердую мозговую/паутинную оболочки. Если жидкости не получено, стилет возвращают на место и иглу осторожно продвигают вперед, пока не будет получен еще один провал, после чего стилет удаляют снова. Предшествующие шаги повторяют до тех пор, пока после очередного удаления стилета не появится СМЖ.

ж. Иногда спинальная игла проходит субарахноидальное пространство насквозь неожиданно для анестезиолога и кончик иглы «проваливается» через твердую мозговую/паутинную оболочки в переднее эпидуральное пространство. При дальнейшем продвижении иглы она упирается в заднюю поверхность тела позвонка. В этом случае стилет извлекают и иглу подтягивают медленно, по 3 мм, с каждым подтягиванием ротируя иглу на 90° до тех пор, пока в павильоне иглы не покажется СМЖ.

з. До начала процедуры анестезиолог должен предупредить пациента о возможности появления парестезии. Анестезиологу необходимо объяснить пациенту, что он/она могут ощутить «электрический ток» в ягодице или ноге, и если это случится, он/она должна об этом немедленно сообщить. В какой бы момент пациент ни сообщил о парестезии, введение иглы следует немедленно прекратить и иммобилизовать ее положение. Парестезия часто транзиторна и не сильна и просто служит индикатором достижения субарахноидального пространства. Стилет удаляют и наблюдают за истечением СМЖ. Наличие СМЖ подтверждает субарахноидальное положение кончика иглы и то, что в этом случае игла задела какую-то часть конского хвоста. Если парестезия прошла, в этой точке можно безопасно вводить местный анестетик. Если парестезия возобновилась либо при аспирации, либо при инъекции, инъекцию нельзя продолжать ни при каких обстоятельствах/ Если парестезия возобновилась, иглу следует подтянуть и изменить ее положение. Если парестезия появилась, но СМЖ не видно, это, вероятно, означает контакт с корешком нерва, пересекающим эпидуральное пространство, и указывает, что игла в спинальном канале, но отклонилась от средней линии. В этом случае иглу следует подтянуть и изменить направление в сторону, противоположную стороне парастезии.

и. Как только получен свободный ток СМЖ, к павильону спинальной иглы присоединяют шприц с местным анестетиком. Во время инъекции положение павильона иглы фиксируют недоминирующей

рукой, плотно уперев тыл ее кисти в спину пациента, захватив павильон большим и указательными пальцами. Осторожная аспирация 0,1—0,2 мл СМЖ подтверждает субарахноидальное положение перед инъекцией. Раствор местного анестетика вводят медленно (0,5 мл/с). Некоторые анестезиологи повторяют аспирацию в середине или в конце инъекции, чтобы подтвердить субарахноидальное положение иглы на протяжении всего процесса инъекции. Не установлено, повышает ли это уровень успешности спинальной анестезии. По завершению инъекции, спинальную иглу и интро- дьюсер удаляют единым комплексом,

к. Если игла уперлась в кость, мысленно нужно отметить ее глубину, спинальную иглу (павильон) подтянуть, перенаправить немного более краниально и продолжить введение. Если снова ощущается кость, глубину сравнивают с глубиной первого контакта. Если контакт с костью глубже предыдущего, игла, скорее всего, продвигается вдоль верхнего гребня остистого отростка ниже избран- ного промежутка и угол ее продвижения следует слегка изменить на более краниальный прежде, чем продолжить ее введение. Если контакт с костью мельче предыдущего, это, скорее всего, нижняя поверхность остистого отростка выше избранного промежутка и угол продвижения иглы следует слегка изменить на менее краниальный прежде, чем продолжить ее введение. Если контакт с костью повторился на прежней глубине, это, скорее всего, пластина, что означает отклонение иглы от средней линии. Направление иглы (и интродью- сера) следует оценить еще раз и убедиться, что они на средней линии и перпендикулярны длинной оси позвоночника. Иногда пациент может сообщить, в какую сторону отклонился кончик иглы от средней линии. В этом случае иглу подтягивают, продвигают в противоположном направлении. Независимо от способности пациента сообщить о стороне отклонения иглы, логический и системный подход минимизирует число изменений направления иглы. Чаще всего отклонение от правильного направления происходит, когда пациент слегка «заваливается» вперед, от анестезиолога, при попытке согнуть спину. В этом случае, хотя продвижение иглы может быть все еще параллельным полу, оно не будет перпендикулярно позвоночнику, что и приводит к отклонению кончика иглы от средней линии. В целом, направление иглы нужно ориентировать слегка к полу для компенсации такого «заваливания» спины.

л. Методика достижения средней линии одинакова для пациентов как в положении сидя, так и в положении складного ножа лицом вниз. Когда субарахноидальное пространство достигнуто в положении складного ножа лицом вниз, истечения СМЖ может не быть из-за относительно низкого давления СМЖ в этом положении. Для повышения давления СМЖ на короткое время можно приподнять головной конец операционного стола.

2. Парамедиальный доступ. Классический доступ по средней линии адекватен для большинства пациентов и имеет преимущество легкого изучения. Однако если у пациента тяжело кальцифицирована межостистая связка (пожилые пациенты) или ему трудно согнуть спину (пациенты с переломом бедра или в положении складного ножа лицом вниз) для увеличения межостистого пространства, остистую связку и остистые отростки можно обойти парамедиальным доступом. Парамедиальный доступ можно выполнить лишь слегка латеральнее средней линии и более латерально от нее.

а. При парамедиально-латеральном доступе точка первичного введения спинального интродьюсера определяется как один—половина поперечного пальца от средней линии, с сохранением уровня того же самого межпозвонкового промежутка. Иглу вводят под слегка медиальным углом и с обычным краниальным углом. Анестезиолог должен выработать трехмерное представление тканей, в которых он/она продвигает иглу так, чтобы кончик достигал средней линии межпластинчатого пространства в точке на глубине твердой мозговой — субарахноидальной оболочек. Отсюда процессы введения и инъекции продолжаются, как и раньше, но надостистая и межостистая связки оказываются обойденными.

б. Парамедиально-латеральный косой доступ также начинается латеральнее средней линии, но из точки напротив остистого отростка ниже промежутка. Отсюда иглу продвигают под углом почти 45° к средней линии и 45° краниально с попаданием в субарахноидальное пространство по средней линии. Косой доступ также обеспечивает более благоприятный угол для введения катетера, так как угол выхода на коже делает перегиб катетера менее вероятным.

в. Варианты парамедиального доступа включают продвижение иглы двумя раздельными этапами. Первый: от точки введения латерально иглу продвигают в парасагиттальной плоскости параллельно средней линии до контакта с ипсилатеральной пластиной позвонка. Второй: кончик спинальной иглы постепенно «марширует краниально» над краниальным краем пластины в желтую связку.

Отсюда иглу продвигают немного дальше до ожидаемого «провала» через твердую мозговую/паутинную при вхождении иглы в субарахноидальное пространство. Этот доступ позволяет продвигать иглу в одной плоскости в одно время, что проще трехпространственного одноэтапного движения при классическом парамедиальном доступе.

г. Иногда анестезиолог может установить угол иглы слишком медиально и кончик иглы либо упрется в межостистую связку, либо даже пройдет через нее, пересечет среднюю линию и попадет в контралатеральное эпидуральное пространство. В этом случае спинальную иглу следует извлечь и направить менее медиально. Кончик иглы может попасть в корень остистого отростка, и в этой точке иглу далее продвинуть будет невозможно. В этом случае иглу просто следует извлечь, направить менее медиально и ввести вновь.

3. Пояснично-крестцовый доступ (доступ Тейлора). У некоторых пациентов ни один из вышеописанных доступов не позволит попасть в спинальный канал из-за кальцификации, сращения межпозвонкового промежутка или рубцовых изменений. В этом случае поясничнокрестцовое (L5—S1) позвоночное отверстие может оставаться проходимым, поскольку это самое большое межпластинчатое отверстие спинального канала. Латеральный косой доступ к промежутку L5—S1 называется доступом Тейлора в честь уролога, популяризировавшего этот метод.

а. Этот доступ можно использовать у пациента в положении на боку, лицом вниз и сидя.

б. Находят заднюю верхнюю подвздошную ость и делают отметку на коже на 1 см медиальнее и на 1 см каудальнее ее. Так же находят и маркируют среднюю линию промежутка L5—S1. Обычно бывают нужны более длинные спинальные иглы (120—125 мм), так как косой угол создает большее расстояние до субарахноидального пространства.

в. После соответствующей инфильтрации местным анестетиком вводят интродьюсер и направляют под углом приблизительно 45° кра- ниально и 45° медиально, визуализируя и прицеливаясь на среднюю линию промежутка L5—S1.

г. Изменения сопротивления при прохождении иглой желтой связки и твердой мозговой/паутинной оболочек такие же, как и при медиальном доступе.

В. Ведение пациента после интратекальной инъекции. После успешной интра- текальной инъекции при необходимости пациента укладывают в соответствие с планируемой операцией. При укладке пациента надо принять меры во избежание сдавления периферических нервов и костных выступов, так

как пациент более не способен ощущать какой-либо дискомфорт. При использовании гипобаричного раствора местного анестетика в положении складного ножа лицом вниз или в положении на боку (при операциях на тазобедренном суставе) пациент просто остается в том же положении. Если применяется методика с гипербаричным или изобаричным местным анестетиком при положении на спине или на спине литотомическом, пациента укладывают соответствующим образом.

1. Частоту сердечных сокращений и артериальное давление измеряют как

можно скорее после интратекальной инъекции, так как симпатические волокна анестезируются раньше других и венозный застой в нижних конечностях начинается немедленно. Утрата венозного возврата может снизить АД и ЧСС, особенно у пожилых или обезвоженных пациентов. Пиковая высота сенсорного блока может достигаться постепенно, повышаясь даже через 30—60 мин после первичной инъекции и приводя к блокаде верхних торакальных симпатических эфферентных волокон, что часто проявляется глубокой брадикардией, так как сочетание утраты венозного возврата и блокады волокон акселераторов сердца (на уровне Т1—4) снижает частоту сердечных сокращений. Таким образом, мониторинг АД и ЧСС во время проведения спинальной анестезии обязателен.

2. Уровень температурной чувствительности тестируют тампоном со спиртом приблизительно через 2—3 мин после инъекции, так как афферентная температурная чувствительность анестезируется так же быстро, как и болевая афферентная. Такое раннее ее тестирование подтвердит наличие спинальной анестезии и даст представление о конечной пиковой высоте сенсорного блока. Если температурную чувствительность определить трудно, для оценки распространенности сенсорной блокады можно использовать щипок или укол.

3. В зависимости от каудальной распространенности операционного поля (при использовании гипербаричной методики), уровень сенсорной блокады можно регулировать, используя положение Тренделенбурга (для повышения пиковой высоты сенсорного блока) или обратное ему (для ограничения пиковой высоты сенсорного блока). Если уровень инъекции в поясничном промежутке каудальнее пика поясничного лордоза, прием Тренделенбурга может быть не адекватен для улучшения краниального распространения гипербаричного местного анестетика, так как больший процент раствора местного анестетика будет скапливаться в крестцовом кифозе. Поскольку сгибание бедер может сгладить степень поясничного лордоза, это должно ограничивать степень скопления местного анестетика в крестцовом кифозе. Было продемонстрировано, что, если после инъекции гипербаричного раствора местного анестетика получен блок с пиковой сенсорной высотой ниже ожидаемой, сочетание сгибания бедер с положением Тренделенбурга будет более эффективно повышать пиковую высоту сенсорной спинальной анестезии, чем только положение Тренделенбурга. Быстрое применение положения обратного положению Тренделенбурга может ограничить краниальное распространение раствора, но не обеспечит регрессии эффекта гипербаричного раствора, который уже распространился на верхние торакальные сегменты. В такой ситуации применение этого приема может усилить гипотензию, связанную с высоким блоком.

4. Во время операции рекомендуется кислородная поддержка, особенно пожилым пациентам или лицам с высоким уровнем блока или с глубокой седацией. Мониторинг концентрации двуокиси углерода в конце выдоха поможет постоянно оценивать адекватность спонтанной вентиляции и его можно выполнять через лицевую маску или назальную канюлю. Хотя пациенты не всегда ощущают боли в зоне операции, они могут ощущать дискомфорт (в неанестезированных частях тела) или тревогу. Для достижения ощущения пациентом комфорта можно титровать внутривенно опиоиды, бензодиазепины или гипнотики. При длительных операциях показано теплое одеяло, так как вазодилатация кожи усиливает потери тепла с прохладным воздухом операционной. Забота о комфорте со стороны внимательного, заботливого и чуткого анестезиолога также может улучшить впечатление пациента об опыте, полученном на операционном столе.

5. После операции пациента необходимо мониторировать до полного регресса спинального блока. Окончанием симпатической эфферентной блокады можно с уверенностью считать восстановление всех моторных и сенсорных функций, включая чувствительность больших пальцев ног. Напротив, контроль постурального функционального баланса, необходимый для того, чтобы стоять и передвигаться без посторонней помощи, может оставаться нарушенным до 90—120 мин после восстановления большой моторной функции. Таким образом, передвижение без посторонней помощи должно быть основным фактором, определяющим готовность к выписке домой после амбулаторной спинальной анестезии. После спинальной анестезии традиционно рекомендовали 24 ч постельного режима для профилактики ППГБ. Доказательств в пользу этой рекомендации нет, хотя она может замедлить развитие симптомов. Поднятия тяжестей и физического напряжения лучше избегать, спинальная анестезия вполне совместима с амбулаторной хирургией и ранней активизацией (при восстановлении функционального баланса).

Постоянная спинальная анестезия

A. Введение катетера в субарахноидальное пространство повышает гибкость и эффективность спинальной анестезии, позволяя постоянно или повторно вводить местные анестетики для достижения необходимой степени распространения или длительности анестезии. Методика такая же, как и при установке эпидурального катетера, за исключением того, что иглу, через которую можно провести катетер, продвигают до получения СМЖ; затем через просвет вводят катетер. В настоящее время в США нет спинальных микрокатетеров, специально одобренных FDA. Чаще всего применяются эпидуральные иглы 18 G и эпидуральные катетеры 20 G. К сожалению, иглы и катетеры такого размера могут повысить риск ППГБ. В связи с этим были разработаны сочетания игл/катетеров меньшего размера со спинальными катетерами в диапазоне 24—32 G. FDA впоследствии высказалась против применения катетеров меньше 24 G, так как оно сопряжено с риском скопления больших доз местного анестетика в области крестца, что считается причиной развития синдрома конского хвоста (СКХ).

Б. После установки иглы в субарахноидальном пространстве и подтверждения наличия СМЖ катетер вводят на 2—3 см в субарахноидальное пространство по игле, направленной срезом краниально или каудально, чтобы облегчить выход катетера за пределы кончика иглы.

B. Используют те же местные анестетики, что и при методике с одной инъекцией. Необходима крайняя осторожность во избежание введения избыточных доз местного анестетика, так как это повышает риск крестцового скопления, что потенциально повышает риск СКХ. Есть несколько рекомендаций по введению местных анестетиков при постоянной спинальной анестезии.

1. Использовать самую низкую эффективную концентрацию анестетика.

Использование более разведенных растворов также желательно для удобства более точного дозирования.

2. Вводить тест-дозу и оценивать распространенность сенсорного блока. Должно пройти достаточное время с момента развития действия анестезии прежде, чем будет введена дополнительная доза. После достаточного интервала (45—90 мин, в зависимости от используемого местного анестетика) можно ввести дополнительную дозу, начиная с половины исходной. Ее обычно вводят во время, равное двум третям ожидаемой длительности действия исходной дозы. Необходимо установить лимит на общее количество местного анестетика, планируемое к введению.

3. Поскольку «мертвое пространство» катетера и коннектора включают большой объем относительно объема вводимого анестетика, катетер следует промывать предварительно аспирированной СМЖ после каждой инъекции.

4. Методика постоянной анестезии теоретически сопряжена с риском инфекции, поскольку в субарахноидальное пространство введено инородное тело. Хотя это и не доказано, препараты и промывающие шприцы можно организовать на трехходовом кранике, что повысит возможность сохранить стерильность.

5. При подозрении на крестцовое скопление местного анестетика используют приемы повышения интратекального распределения местного анестетика (укладка пациента в положение Тренделенбурга, со сгибанием бедер или без).

УІІ. Осложнения

Спинальная анестезия потенциально сопряжена с осложнениями, и это следует учитывать при определении соотношения риск/польза для данного пациента или операции. Настороженность относительно этих потенциальных осложнений, их профилактика соответствующими методиками, бдительность при раннем распознавании и быстрое лечение являются основой безопасного проведения спинальной анестезии.

А. Сердечно-сосудистые осложнения. Гипотензия, брадикардия и сердечнососудистый коллапс — потенциальные побочные эффекты и осложнения спинальной анестезии.

1. Гипотензия — наиболее частый побочный эффект спинальной анестезии, является прямым следствием венозного застоя и артериолярной дилатации, вторичных симпатической эфферентной блокаде. Частота гипотензии зависит от критериев, используемых для определения гипотензии и насчитывает от 16 до 33%. Если под гипотензией понимать снижение среднего артериального давления на 30% в течение 10 мин после индукции спинальной анестезии, то частота снижается до 8,2%. Более того, если учитывать только клинически значимую гипотензию, т. е. нуждающуюся в коррекции (жидкостями или вазоактивными препаратами), то частота снижается до 5—6%. Факторы риска развития гипотензии следующие: пиковая высота сенсорного блока выше Т5, экстренная операция, хронический алкоголизм, возраст старше 40, исходное систолическое АД ниже 120 мм рт. ст., хроническая гипертензия, сочетание спинальной и общей анестезии и интра-текальная инъекция на уровне промежутка L2—3 или выше Тяжесть снижения АД приблизительно коррелирует с распространением симпатической блокады, а также внутрисосудистого объема пациента. Максимальное снижение АД обычно происходит в период от 20 до 30 мин, но, возможно, от 45 до 60 мин после индукции спинальной анестезии.

а. Снижение АД можно предупредить профилактической инфузией, но это зависит от распределения инфузии во времени. Было продемонстрировано, что введение профилактической объемной нагрузки (20 мл/кг) Рингер-лактата во время индукции спинальной анестезии значительно более эффективно снижает частоту клинически значимой гипотензии, чем тот же самый объем, введенный за 20 мин до индукции спинальной анестезии. Хотя жидкостная нагрузка является терапией выбора при гипотензии, вызванной спинальной анестезией, этот подход следует использовать с осторожностью у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Большая внутривенная нагрузка кристаллоидами может спровоцировать венозный застой в легких у восприимчивых пациентов, когда прекращается сопровождавшая спинальную анестезию симпатэктомия. В такой ситуации для лечения гемодинамических эффектов более желательны небольшие объемы жидкости с постоянной инфузией вазопрессоров.

б. Если АД снизилось резко, необходимы вазопрессоры, чтобы временно — пока будет введен дополнительный объем жидкости — поддержать АД.

(1) Эфедрин 5—10 мг дробно внутривенно — препарат выбора, поскольку не только вызывает вазоконстрикцию, но и повышает сердечный выброс. Действие эфедрина обычно длится 5—10 мин, внутримышечное введение 25 мг может потребоваться, если показана более длительная поддержка. 25—30 мг эфедрина, добавленные в литровый пакет Рингер-лактата, также могут быть эффективны при показаниях к более длительному лечению гипотензии.

(2) Фенилэфрин (мезатон) от 50 до 100 мкг внутривенно — разумный выбор второй очереди, особенно при тахикардии, но этот препарат вызывает в первую очередь системную вазоконстрикцию с минимальным увеличением (или снижением) сердечного выброса.

в. Возвышенное положение ног поможет ликвидировать нежелательный застой, но низкое положение головы (положение Тренделенбурга), особенно во время гипербаричной спинальной анестезии, может вызвать рост сенсорного блока до нежелательно высоких уровней. Сгибание операционного стола — идеальный компромисс, так как ноги будут подняты, повышая венозный возврат, в то же время снижается дальнейшее краниальное распространение симпатического блока. Быстро повышающийся уровень блока иногда подталкивает неопытного анестезиолога уложить пациента в положение, обратное Тренделенбургу (голова вверх, ноги вниз), для прекращения краниального распространения анестезии. Это может привести к дальнейшему венозному застою в нижних конечностях, что потенциально ведет к заметному снижению артериального давления.

2. Брадикардия. Хотя снижения венозного возврата и системного сосудистого сопротивления являются первичными механизмами снижения сердечного выброса и АД, снижение частоты сердечных сокращений также вносит вклад в гемодинамические эффекты. Когда уровень симпатической блокады достигает верхних грудных уровней, происходит блокада волокон акселераторов сердца, которая приводит к заметным степеням повышения тонуса вагуса. Частота умеренной брадикардии, определяемой как частота сердечных сообщений (ЧСС) между 40—50 сокращениями в минуту, составляет приблизительно 10%, а частота тяжелой брадикардии (определяемой как ЧСС менее 40 в минуту) составляет приблизительно 1%. Факторы риска брадикардии включают пиковую высоту сенсорного блока выше Т5, преклонный возраст, физиологический статус по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) 1, исходную ЧСС менее 60 в минуту, удлинение интервала PR, длительный прием р-адренергических блокаторов, длительную операцию и мужской пол. Тяжелая брадикардия, сопровождающая спинальную анестезию, может привести к внезапной асистолии и сердечно-сосудистому коллапсу. Однако быстро начатое лечение атропином 0,5—1,0 мг и эфедрином 5—10 мг (особенно при сопутствующей гипотензии) могут вывести из этого штопора.

3. Сердечно-сосудистый коллапс во время спинальной анестезии — нередкое событие, которому часто предшествуют гипотензия и брадикардия. Поскольку гипотензия и брадикардия не редки, для предупреждения их потенциально катастрофических осложнений жизненно важны адекватное жидкостное замещение во время индукции спинальной анестезии, постоянное пристальное наблюдение за хирургическими потерями жидкости с быстрым их замещением и фармакологическое лечение гипотензии и брадикардии. Кроме того, избыточная седация может маскировать неадекватную вентиляцию, что ведет к гипоксии и/или гиперкапнии, с потенциальным усилением эффектов гипотензии и брадикардии. Таким образом, лечение гипотензии и брадикардии, индуцированных спинальной анестезией, должно быть быстрым и агрессивным. Если первые шаги по лечению оказались неэффективными, показаны агрессивная ступенчатая эскалация лечения атропином (0,5—1,0 мг), эфедрином (25—30 мг) и раннее начало применения адреналина (0,2—0,3 мг). В случае сердечно-сосудистого коллапса для поддержания необходимого градиента коронарной перфузии жизненно важен наружный массаж сердца и применение адреналина. По результатам последних экспериментов на животных и в соответствии с последними рекомендациями по расширенной СЛР, рекомендуются адреналин 1 мг внутривенно каждые 3—5 мин, или вазопрессин 40 мг внутривенно в однократной дозе, параллельно с лечением таких усугубляющих тяжесть состояния факторов, как гипоксия, ацидоз и гиповолемия.

Б. Тотальный спинальный блок. Термин тотальный спинальный блок используют для описания спинальной блокады, распространившейся выше шейного региона. Этот уровень блокады обычно получается непреднамеренно, в результате неожиданного движения пациента, неправильной укладки или неадекватной дозы местного анестетика. Тотальный спинальный блок манифестирует как быстро восходящая моторно-сенсорная блокада, брадикардия, гипотензия и диспноэ с затруднением глотания и фонации. Вскоре могут развиться остановка дыхания и потеря сознания. Блокада диафрагмального нерва, гипоперфузия мозга ведут к ишемии дыхательных центров ствола мозга; прямое угнетение ствола мозга может вносить вклад в остановку дыхания. К счастью, когда местный анестетик распространяется настолько краниально, его общее количество (и, следовательно, концентрация в СМЖ) невелико, моторный паралич ограничен и длительность коротка. Быстрое распознавание и начало лечения критически важны для предупреждения остановки сердца и гипоксического повреждения головного мозга. Лечение тотального спинального блока поддерживающее и состоит из базовой реанимации (дыхательные пути, дыхание, кровообращение), с низким порогом готовности к эндотрахеальной интубации и вентиляции, параллельно с введением жидкости и вазоактивных препаратов для поддержки АД и сердечного выброса. Пациент обычно находится без сознания, и восстановление вербального контакта (проверять регулярно) будет хорошим прогностическим критерием. В период вентиляторной поддержки желательно использовать препарат с амнестическим действием. Если вентиляция и перфузия поддерживаются до полного разрешения блока, смерти и осложнений быть не должно. Идеальна профилактика, настоятельно рекомендуется пристальное внимание к общей дозе интратекально вводимого местного анестетика и положению пациента после индукции. Кроме того, индукция спинальной анестезии после неудавшейся эпидуральной может быть серьезным фактором риска высокого или тотального спинального блока.

В. Субдуральная анестезия. Субдуральное пространство по существу есть потенциальное пространство между внутренней поверхностью твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой. В процессе доступа в субарахноидальное пространство обычно его минуют незамеченным. В редких случаях местный анестетик попадает в него через иглу или кончик катетера, если они в нем оказались, и это приводит к широкому распространению местного анестетика в этом пространстве. Если введенная доза была рассчитана на интратекальное пространство (относительно небольшая), в результате получается широко распространенная, но минимальная и мозаичная анестезия сенсорных и моторных нервов, которая может объяснить многие случаи «неудачной спинальной анестезии». Если введенная доза была рассчитана для эпидуральной анестезии, местный анестетик в субдуральном компартменте распространяется еще шире, что влечет неожиданное распространение сенсорной и моторной блокады, которая может даже напоминать симптомы тотального спинального блока. Установлено, что частота субдуральной анестезии составляет 1 на 2000 попыток эпидуральной блокады. Если в результате просто не удалась спинальная анестезия, можно предпринять повторную попытку инъекции, но с учетом возможности вызвать высокий спинальный блок, так как эффект спинальной блокады может наложиться на эффект блокады субдуральной.

Е. Центральная аксиальная (спинальная или эпидуральная гематома). Эпидуральная или спинальная гематома крайне редкое, но потенциально катастрофическое осложнение попытки спинальной (или эпидуральной) анестезии. Хотя костные элементы спинального канала, защищают спинной мозг от травмы, развитие объемообразующего поражения, такого как нарастающая гематома внутри спинального канала может вызвать прямое сдавление спинного мозга с ишемическим повреждением. Хотя спинально-эпидуральные гематомы потенциально могут спонтанно возникать у нормальных пациентов, риск повышен у пациентов с нарушениями гемостаза. Спинально-эпидуральная гематома может быть спровоцирована введением иглы (или катетера) в эпидуральное венозное сплетение у пациентов, не имеющих нарушений гемостаза, но риск повышен у получающих лечение препаратами, нарушающими первичный (антитромбоцитарные препараты) или вторичный (системные антикоагулянты) гемостаз. Хотя точно частота гематом, связанных со спинальноэпидуральной анестезией, не установлена, предполагается, что это менее 1 случая на 150 000 эпидуральных и менее 1 случая на 200 000 спинальных анестезий соответственно. В недавнем докладе по второй Согласительной конференции Американского общества по регионарной анестезии (ASRA) представлен анализ по теме нейроаксиальной анестезии и антикоагулянтов и даны рекомендации по рискам, связанным с использованием различных препаратов, а также по тестам и результатам. Необходимость быстрой диагностики и хирургического вмешательства в случае спинально-эпидуральной гематомы была продемонстрирована в недавно вышедшем обзоре закрытой базы данных о жалобах ASRA, в котором отмечено, что повреждения спинного мозга были ведущей причиной жалоб в 1990-х годах, при этом среди них гематомы составляли почти половину. Еще более важно то, что наличие в послеоперационном периоде онемений и слабости типично объясняли действием местного анестетика, что приводило к задержке с диагнозом. Гематому следует заподозрить когда спинальная анестезия (сенсорно/моторные нарушения) длятся необычно долго. Другие возможные признаки и симптомы включают вновь появившуюся и прогрессирующую боль в спине и дисфункцию кишечника/мочевого пузыря. Необходимо быстро организовать визуализирующее исследование или консультацию нейрохирурга, так как если с момента возникновения паралича до хирургической декомпрессии прошло более 6—8 ч, неврологический исход неблагоприятный.

Д. Инфекционные осложнения. Бактериальная инфекция после спинальной анестезии может проявляться в виде локальной инфекции кожи, спинально-эпидуральным абсцессом или менингитом. Наиболее типичным источником инфекции считается нормальная флора кожи пациента (или анестезиолога). Для спинально-эпидурального абсцесса наиболее характерна боль в спине, которая может усиливаться при пальпации, сопровождаться корешковыми болями, сенсорным/моторным дефицитом и лихорадкой. Для диагностики абсцесса лучше всего подходит магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночного канала и окружающих структур. Терапия выбора включает антибиотики внутривенно и хирургическое дренирова- ние/декомпрессию инфицированной зоны. Признаки и симптомы менингита включают головную боль, тошноту/рвоту, фотофобию, напряжение мышц шеи и лихорадку. Диагноз подтверждают исследование СМЖ и посев. К счастью, быстро начатое лечение антибиотиками обычно приводит к полному выздоровлению. В отличие от этого химический (или асептический) менингит проявляется аналогичным образом, но часто является следствием воспаления, вторично возникшего вследствие контаминации СМЖдезинфектантами, использованными при подготовке кожи.

Е. Повреждение нерва при спинальной анестезии может быть следствием лекарственной токсичности (препаратов местных анестетиков или добавок) или прямой травмы иглой.

1. Токсичность лекарств. Хотя лабораторными исследованиями подтверждено, что все местные анестетики потенциально нейротоксичны,

клинический опыт и длинная история безопасности дают основания полагать, что вызванные местными анестетиками повреждения нерва возникают редко. Синдром конского хвоста ассоциировался с применением микрокатетеров и крестцового скопления очень больших и токсичных доз местных анестетиков в поясничной цистерне. Транзиторная неврологическая симптоматика (ТНС) — синдром, проявляющийся болью в нижней части спины, иррадиирующей в ягодицы и нижние конечности после в остальном спокойного разрешения спинальной анестезии. Типично появление симптомов на следующий день, они могут сохраняться до недели. Факторы риска включают амбулаторную хирургию, положение во время операции, вызывающее натяжение пояснично-крестцовых корешков (литотомическое или при артроскопии колена) и ожирение. Однако доминирующим фактором риска ТНС является применение лидокаина для спинальной анестезии: хотя все местные анестетики ассоциировались с ТНС, ее частота у лидокаина наиболее высока (16—33%). Доказательств развития стойкого неврологического повреждения нет, но симптомы могут быть достаточно тяжелы для того, чтобы нарушать функциональную активность повседневной жизни и сна.Лечение поддерживающее и в первую очередь состоит из противовоспалительных препаратов и опиоидов.

2. Прямая травма иглой может вызвать повреждение нерва до корешка или спинного мозга и обычно сопровождается тяжелой парестезией в соответствующих дерматомах спинальных корешков нервов или сегментах спинного мозга. Интраневральное введение, манифестирующее тяжелой парестезией, рассматривается как один из основных факторов повреждения нерва. При появлении парестезии во время продвижения, аспирации или инъекции введение местного анестетика следует прекратить, а положение иглы изменить до полного исчезновения парестезии.

Ж. Потеря слуха после спинальной анестезии описывается все чаще, есть случаи потери слуха, документированные при помощи аудиометрии. Сообщается о частоте случаев от 0,4 до 0,5%, но большинство из них клинически не значимы и типично длятся менее 1 недели. Предполагаемые механизмы включают потерю СМЖ вследствие пункции твердой мозговой оболочки, при этом результирующее снижение давления СМЖ передается на перилимфу в улитке, что ведет к нарушению функции волоско- вых клеток и снижению слуха. Кроме того, улучшение давления СМЖ в результате либо эпидуральной кровяной пломбы, либо изменения положения пациента с тяжелой ППГБ, сопровождающейся снижением слуха, дает дополнительные свидетельства о механизме потери слуха после спинальной анестезии.

3. Тошнота — типичное осложнение спинальной анестезии. Чаще всего причиной становится гипотензия и применение опиоидов интратекально в растворе местного анестетика. Считается, что рвоту вызывает гипотензия вследствие гипоксемии или гипоперфузии хеморецепторов триггерной зоны (ХТЗ) в продолговатом мозге. В результате было продемонстрировано, что вспомогательный кислород и лечение гипотензии эффективны при лечении периоперационной тошноты. Кроме того, спинальная анестезия ведет к симпатико-вагальному дисбалансу и не встречающий противодействия вагальный тонус приводит к гиперактивности ЖКТ. В пользу этого механизма говорит и факт эффективного устранения тошноты во время спинальной анестезии ваголитическими препаратами (атропин). Было продемонстрировано, что интратекальное введение опиоидов удлиняет действие спинальной анестезии и обеспечивает спинально опосредуемую анальгезию. Послеоперационная тошнота — типичный побочный эффект, но его можно эффективно лечить дексаметазоном и дроперидолом, тогда как 5-НТ антагонисты и антагонисты опиоидов оказались значительно менее эффективными.

И. ППГБ. Постдуральная пункционная головная боль — относительно типичное осложнение спинальной анестезии. В настоящее время, при использовании игл меньших размеров (25—26 G) с карандашным кончиком, сообщается о частоте его возникновения приблизительно

0. 4—1,0%. Этот показатель значительно возрастает при использовании режущих игл больших размеров (17—18 G, обычно применяются для эпидуральной анестезии) и есть сообщение о такой высокой распространенности, как 75%.

1. Предполагается, что механизм ППГБ связан со снижением давления СМЖ после утечки последней. Снижение давления СМЖ ведет к ослаблению плавучей поддержки, в результате чего мозг начинает провисать (особенно в вертикальном положении). В этой ситуации возникает натяжение и давление на воспринимающие боль внутричерепные структуры (менингеальные оболочки, краниальные нервы, шунтирующие вены и венозные синусы). Считается, что снижение давления СМЖ ведет к рефлекторной церебральной вазодилатации, имеющей

целью компенсировать повышение потерь внутричерепного объема и вызывающей головную боль сосудистого типа.

2. ППГБ типично появляется в срок от 12 до 48 ч и редко позднее, чем через 5 дней после дуральной пункции. Кардинальным свойством ППГБ является ее связь с положением тела, с ухудшением симптомов в вертикальном положении и улучшением в положении лежа. ППГБ билатеральна, с преимущественно лобно-затылочным распределением, типично описываемая как «тупая, ноющая, пульсирующая или давящая», может быть от умеренной до тяжелой. Сопровождающие симптомы могут включать тошноту и рвоту, фотофобию, с появлением вовлечения краниальных нервов (диплопия и потеря слуха), что указывает на тяжелый случай ППГБ. Чаще встречается у более молодых пациентов. Риск у женщин немного выше, чем у мужчин, а самый высокий риск, по-видимому у рожениц, хотя последний факт возможно связан с более высоким риском случайной дуральной пункции режущей иглой большого размера. Хотя большинство случаев головной боли после дуральной пункции (преднамеренной или случайной) относятся к ППГБ, тщательный сбор анамнеза и обследования необходимы для того, чтобы исключить доброкачественные причины (такие как неспецифическая головная боль или пнев- моцефалия) и причины серьезные (менингит, субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние и головная боль, связанная с преэклампсией/ эклампсией).

3. Лечение ППГБ исходит в первую очередь из тяжести симптоматики и социальных условий пациента. Например, легкая или средняя головная боль у госпитализированного пациента требует менее экстренного лечения, чем такая же головная боль у только что родившей пациентки, озабоченной уходом за новорожденным. Профилактика — самая недорогая форма лечения и применение игл маленького диаметра с карандашным кончиком сопровождается приемлемо низкой частотой ППГБ. Если амбулаторный пациент живет достаточно далеко от госпиталя или центра амбулаторной хирургии, возвращение туда для выполнения эпидуральной кровяной пломбы будет большим неудобством. Поддерживающее лечение оральными анальгетиками (противовоспалительные препараты, ацетаминофен, опиоиды) дает только временное облегчение, а при тяжелой головной боли может быть не эффективно. Церебральные вазоконстрикторы (каффеин и суматриптан) могут обеспечить временное улучшение, но не направлены на лечении этиологии симптомов, вызванных низким давлением СМЖ вследствие утечки последней. Кровяная пломба остается до настоящего времени золотым стандартом лечения, поскольку направлена на основную причину (персистирующую утечку СМЖ) и предполагаемый механизм (низкое давление СМЖ) ППГБ. Эффективность однократной кровяной пломбы от 70 до 98%, но может потребоваться и вторая кровяная пломба, особенно в случае случайной дуральной пункции эпидуральной иглой большого калибра. Считается, что механизмы, по которым кровяная пломба облегчает симптоматику ППГБ, представляют собой сочетание масс-эффекта введенной в эпидуральное пространство крови, и транслокации СМЖ в интракраниальный компартмент, а также формирование сгустка над проколом в твердой мозговой оболочке, что предупреждает дальнейшую утечку СМЖ. После успешно проведенной кровяной пломбы сохранение положения лежа в течение 1—2 ч может привести к более полному разрешению симптомов. Обычно рекомендуется в течение 24—48 ч избегать подъема тяжестей, напряжения и прогулок на воздухе для минимизации риска отрыва тромба.