Суточное мониторирование артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

Резюме. Недостаточный контроль артериального давления (АД) — важный фактор развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ЗФВ). Известно, что именно уровень среднесуточного систолического АД (САД), в отличие от офисного САД, независимо ассоциированный с развитием ХСН. Цель исследования: изучить особенности суточного профиля АД у больных ХСН с ЗФВ. Объект и методы исследования: 120 человек (средний возраст — 67,8 ± 1,2 года), из которых 30 — с гипертонической болезнью (ГБ) без признаков ХСН и 90 — с ГБ, осложненной ХСН с ЗФВ, обследовано с использованием допплер-эхокардиографии, суточного мониторирования АД, теста 6-минутной ходьбы и с определением концентрации мозгового натрийуретического пропетиду в плазме крови. Результаты и их обсуждение. У пациентов обеих групп выявлено повышение как офисного САД, так и его среднесуточных, дневных и ночных значений, которые были достоверно выше у больных ХСН с ЗФВ. Офисный диастолическое АД (ДАД) был сопоставим в обеих группах и не превышал рекомендуемого уровня, в отличие от ГАО при суточном мониторировании АД, несколько превышал рекомендуемый у больных обеих групп. Отсутствие взаимосвязи между дистанцией 6-минутной ходьбы и уровнем офисного АО свидетельствует об отсутствии лимитирующего влияния повышенного АД в диапазоне до 154,3 ± 1,4 мм рт. ст. на физическую активность пациентов с начальными стадиями ХСН. Значение среднесуточного пульсового АД выше у больных ХСН с ЗФВ (63,2 ± 0,9 мм рт. Ст. По сравнению с 54,9 ± 1,4 мм рт. Ст. У лиц с ГБ; р <0,05), что свидетельствует о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН с ЗФВ. Нормальный циркадный ритм достоверно чаще регистрировали у лиц с неосложненной ГБ по сравнению с ХСН с ЗФВ (40 и 17,8% соответственно). Среди больных ХСН с ЗФВ любые отклонения суточного индекса САД обнаружили у 54 (60,0%) человек, ДАД — у 37 (41,1%), тогда как среди пациентов с неосложненной ГБ — у 13 (43,3%) и 6 (20%) соответственно. Выводы: у больных ХСН с ЗФВ зарегистрировано недостаточный контроль АД по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД. Этим пациентам присуща высокая частота (82,2%) нарушений циркадного ритма АД с доминированием патологического типа нон-дипер. Введение Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распространенная патология у лиц пожилого и старческого возраста. Наряду с преимущественным повышением систолического и пульсового артериального давления (АД), что приводит широкое распространение изолированной систолической АГ у пациентов старшего возраста регистрируют многочисленные присущие больным младшего и среднего возраста гипер- и гипотензивные состояния ( «АГ белого халата», замаскированная АГ, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия). Известно, что такие параметры, как среднесуточный систолическое АД (САД), ночной САД и вариабельность АД, полученные в результате суточного мониторирования АД (СМАД), в большей степени ассоциированы с сердечно-сосудистыми событиями и общей смертностью, чем уровень офисного АД (Staessen JA et al., 1999; Suzuki Y. et al., 2000; Fagard RH et al., 2008). Для пациентов пожилого возраста характерной особенностью суточного ритма АД является увеличение скорости утреннего подъема и вариабельности АД с нарушением циркадного ритма (Дзяк Г.В. и соавт., 2005; Parati G. et al .; 2014). Указанные возрастные изменения вариабельности АД, обусловленные ростом ригидности артериальной стенки и снижением барорефлекторной активности, являются ключевыми факторами поражения органов-мишеней и формирования сосудистых осложнений (Kario K., Pickering TG, 2000). Одним из таких является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ЗФВ) . В то же время отметим, что многочисленные исследования профиля АД у лиц пожилого возраста с АГ нельзя неизменно трансполюваты на больных с ХСН с ЗФВ, что и определило цель нашего исследования. Объект и методы исследования Обследовано 120 человек с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии с АГ 2-го и 3-й степени в возрасте 60-79 лет. Измерения САД и диастолического АД (ДАД) проводили пальпаторно и аускультативно на 2-3-й день пребывания пациента в стационаре на фоне стабильной АД. ХСН с ЗФВ диагностировали на основании клинических симптомов с определением уровня N- конечного мозгового натрийуретического пропептида (МНУП) в плазме крови и данных эхокардиографического (ЭхоКГ)-исследования, подтверждающие наличие диастолической дисфункции. Функциональный класс (ФК) ХСН определяли по результатам теста 6-минутной ходьбы по классификации New York Heart Association (NYHА): 0 — при дистанции> 550 м, I ФК — 426-550 м, II ФК — 301-425 м, III ФК — 151-300 м, IV ФК ≤150 м (Ingle L. et al., 2005). Больных разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 30 пациентов с ГБ без клинических признаков ХСН (средний возраст — 69,6 ± 7,4 года), в 2-й группы — 90 человек с ГБ, осложненной ХСН с ЗФВ левого желудочка (ЛЖ) (средний возраст — 62,7 ± 6,4 года).

мониторирование артериального давления

Уровень N-концевого МНУП определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Biomedica» (Германия). У больных с ХСН выявлено достоверное повышение концентрации N-концевого МНУП в плазме крови: 208,8 ± 45,2 пг / мл против 86,1 ± 15,7 пг / мл у пациентов с неосложненной ГБ. Отметим, что ни у одного из участников с неосложненной ГБ уровень N-концевого МНУП не превышал верхней границы нормы, то есть 125 пг / мл.

В исследование не включали пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нестабильной стенокардией, острое нарушение мозгового кровообращения, с ХСН ИV ФК по NYHA, тяжелой соматической патологией, некомпенсированным сахарным диабетом, психическими или онкологическими заболеваниями.

Двухмерную допплер-ЭхоКГ проводили на аппарате «Xario SSA-660A» ( «Toshiba», Япония) по стандартной методике с опцией тканевой допплерографии с использованием датчиков 3 и 7,5 МГц (Фейгенбаум Х., 1999). Определяли систолическое и диастолическое функцию, индекс массы миокарда ЛЖ (Devereux RB et al., 1986; Фейгенбаум Х., 1999).

СМАД проводили на фоне антигипертензивной терапии, не менялась в течение ≥3 мес, с использованием аппарата «BPLab» ( «Петр Телегин», РФ) осциллометрический методом. Продолжительность исследования составила 24-26 ч. Всем пациентам рекомендовали соблюдать режим дня с привычной физической активностью, регистрировать изменения самочувствия, психоэмоциональные нагрузки, продолжительность ночного сна и время утреннего подъема в дневнике самоконтроля. Использовали взрослую среднюю манжету для измерения АД со скоростью измерения 5 мм рт. ст. за 1 с. Интервал измерения составлял 15 мин в активный период (с 7:00 до 23:00) и 30 мин — в пассивный период (с 23:00 до 07:00). Пороговые значения САД / ДАД в активный период составляли 140/85 мм рт. ст., в пассивный — 125/75 мм рт. ст.

При анализе данных, полученных во время СМАД, выделяли 4 основные группы показателей:

1. Среднесуточные величины САД (САТдоб), ГАО (ДАТдоб), а также средние величины САД и ДАД в дневное и ночное периоды (САТд, ДАТд и Сатна, пригоден соответственно), среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС).

2. Индекс времени (ИК), то есть доля времени, в течение которого величина АД превышает норму, САД и ДАД в дневное и ночное периоды.

3. Характеристики суточного ритма АД:

  • суточный индекс (ГИ) АО, по которому определяли принадлежность пациентов к категории dipper (дипер), non-dipper (нон-дипер), over-dipper (овер-дипер) и night-peaker (найт-пикер)
  • скорость утреннего подъема (ШРП) АО (САД верхний предел ≥10 мм рт. ст. / час, для ГАО ≥6 мм рт. ст. / час) величина утреннего подъема (ВРП) АО — прирост АД по сравнению с ночными часами ( САД в норме <56 мм рт. ст., для ГАО <36 мм рт. ст.).

4. Вариабельность САД и ДАД (ОСАО, сделать вид соответственно) расценивали как повышенную, если стандартное отклонение (SD) превышало норму хотя бы одного из параметров:> 15 мм рт. ст. САД в дневное и ночное время, или> 14 мм рт. ст. — для ГАО в дневное время, или> 12 мм рт. ст. — для ГАО в ночное время (Ратова Л.Г. и соавт., 2001; Дзяк Г.В. и соавт., 2005; Рогоза А.Н. и соавт., 2005; Parati G. et al., 2014).

Анализ полученных показателей осуществляли с применением прикладных программ «Vasotens Office» (Ратова Л.Г. и соавт., 2001). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного пакета «Statistica 6.1 for Windows» с использованием параметрических методов. При значениях р <0,05 различия считали статистически достоверными. Наличие взаимосвязей между отдельными показателями устанавливали методом корреляционного анализа.

Результаты и их обсуждение

Уровень офисного САД превышал предельные значения в обеих группах и составил у лиц с неосложненной ГБ в среднем 145,5 ± 2,3 и 154,3 ± 1,4 мм рт. ст. у пациентов с ХСН с ЗФВ (р <0,005). При этом уровне офисного ГАО оставались в пределах нормы (84,7 ± 1,5 и 88,4 ± 1,0 мм рт. Ст. Соответственно) и достоверно не отличались между группами. В совокупной выборке, которая объединяла всех участников исследования, изолированную систолическую АГ обнаружили у каждого 3-го пациента. Доминировала систоло-диастолическая АГ, зафиксирована у 52 (57,8%) больных ХСН с ЗФВ, что почти вдвое больше, чем в группе контроля — только у 9 (30%) человек (χ² = 6,94; р <0, 01).

Таким образом, в совокупной выборке больных обнаруживали недостаточный контроль АД. В большей степени неэффективности медикаментозного лечения касалась больных ХСН с ЗФВ: в них целевой уровень АД (<140/90 мм рт. Ст.) Достигнут лишь у 7 (7,8%) больных, тогда как среди лиц с неосложненной ГБ — у 9 ( 30%) случаев. Даже с учетом последних европейских рекомендаций по лечению АГ, согласно которым престарелых целевыми уровнями АД считают <150/90 мм рт. ст., в исследуемой группе больных ХСН с ЗФВ регистрировали достоверное превышение указанных предельных значений САД по сравнению с группой пациентов с неосложненной АГ (Mancia G. et al., 2013). В Проведенный корреляционный анализ не обнаружено взаимосвязи между уровнем офисного АД и дистанцией 6-минутной ходьбы, что может свидетельствовать об отсутствии существенного лимитирующего влияния АД на физическую активность пациентов с начальными стадиями ХСН. В обследованных больных в основном регистрировали II ФК по NYHA.

При анализе среднесуточных показателей АД, аналогично офисного АД, обнаружено превышение значений САТдоб при нормальных уровнях ДАТдоб в обеих исследуемых группах (табл. 1). Напомним, что, согласно отечественным рекомендациям, верхняя граница нормального АД составляет 130/80 мм рт. ст. САТдоб в группе больных ХСН с ЗФВ был достоверно выше по сравнению с группой лиц с неосложненной АГ. Аналогичную тенденцию отмечено по САТд и Сатна. Однако степень приведенных различий отличался в зависимости от времени суток: в дневное время разница между 1-й и 2-й группами составляла 7,9 мм рт. ст., в ночное достигала 12,5 мм рт. ст. Достоверных различий при анализе средних значений ДАД в обследованных группах не обнаружили, однако установили незначительное превышение рекомендованных пороговых значений, составляющих 80 и 70 мм рт. ст. в дневные и ночные часы соответственно.

Таблица 1 Показатели СМАД у больных неосложненной ГБ (1-я группа) и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа) показатель группа г.

показатель группа г.
1-я (n = 30) 2-я (n = 90)
САТдоб, мм рт. ст. 131,6 ± 1,9 141,0 ± 1,5 <0,001
САТд, мм рт. ст. 136,7 ± 2,03 144,6 ± 1,5 <0,01
Сатна, мм рт. ст. 121,5 ± 3,2 134,0 ± 1,8 <0,001
ДАТдоб, мм рт. ст. 77,2 ± 1,6 77,7 ± 1,0 н / д
ДАТд, мм рт. ст. 80,6 ± 1,6 81,0 ± 1,0 н / д
Пригоден, мм рт. ст. 70,5 ± 1,7 71,2 ± 1,1 н / д
Средний пульсовое АД, мм рт. ст. 54,9 ± 1,4 63,2 ± 0,9 <0,001
ЧССд, уд. / Мин 68,6 ± 1,7 67,8 ± 1,0 н / д
ЧССн, уд. / Мин 60,3 ± 1,4 60,2 ± 0,8 н / д
ИК САТд,% 39,7 ± 4,5 56,4 ± 2,8 <0,01
ИК Сатна,% 48,5 ± 5,7 66,1 ± 3,5 <0,01
ИК ДАТд,% 24,9 ± 3,8 26,8 ± 2,7 н / д
ИК пригоден,% 33,4 ± 5,1 35,2 ± 3,5 н / д

В табл. 1 и 2: н / д — статистически недостоверны различия.
Таким образом, как и при анализе офисного АД, данные СМАД свидетельствовали о недостаточном контроле АД в обеих группах, при этом в группе ХСН с ЗФВ чаще проявляли превышение рекомендованных средних значений САД. Известно, что недостаточный контроль АД является одним из главных факторов развития ХСН. В частности, в исследовании с участием 1191 пациента пожилого возраста с АГ в течение 9 лет наблюдения зафиксировано 123 случая развития ХСН, из которых ХСН с ЗФВ диагностировали у 67 пациентов, у остальных — ХСН с систолической дисфункцией (с пониженной ФВ). При этом в результате регрессионного анализа установлено, что именно уровень САТдоб, в отличие от офисного, независимо ассоциированный с развитием ХСН (с сохраненной или пониженной ФВ) (Pierdomenico SD et al., 2016).

Среднесуточный пульсовое АД незначительно превышал нормальный уровень у пациентов с ГБ (в норме ≤53 мм рт. Ст.) И был достоверно выше среди участников с ХСН с ЗФВ. Превышение пороговых уровней пульсового АД является одним из весомых факторов развития сосудистых осложнений, поэтому его высокие значения в обеих группах являются прогностически неблагоприятными (Mediavilla García JD et al., 2012). Уровни ЧСС в дневное и ночное время не отличались в исследуемых группах и не превышали предельных значений.

С целью суммарной оценки эпизодов повышенного АД использовали ИК АГ. ИК САТ как в дневные, так и в ночные часы превышал предельные значения у пациентов обеих групп. Однако данный показатель был на 42,1% выше у участников с ХСН с ЗФВ по сравнению с группой больных неосложненной ГБ в дневные часы и на 36,3% — в ночные. При анализе ИК ГАО не установлено различий между группами. Отметим, что в активный период суток этот показатель оставался в пределах установленной нормы в обеих группах без достоверной разницы. Однако в ночные часы значение ИК ГАО превышали 30% в обеих группах, что, согласно программе «Vasotens Office » , является предельным уровнем.

Проведенный анализ выявил высокую ОСАО в активный период суток и его нормальные значения в ночное время для обеих групп участников (табл. 2). При этом сделать вид у пациентов с ГБ оставалась в пределах нормы. Среди лиц с ХСН с ЗФВ установлено повышение изобразить в 35 (38,9%) больных днем ​​и в 28 (31,1%) — ночью. Возрастное рост вариабельности АД связывают со снижением барорефлекторной чувствительности, причиной которого одни авторы считают «поражения» синокаротидного рефлекторного поля, а другие — снижение эластичности магистральных артерий (Mancia G. et al., 1984; Kario K., Pickering TG, 2000; Ратова Л.Г. и соавт., 2001).

Таблица 2 Показатели вариабельности и циркадного ритма АД у больных с ГБ (1-я группа) и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа)

показатель группа г.
1-я (n = 30) 2-я (n = 90)
ВСАТд, мм рт. ст. 16,0 ± 0,6 17,4 ± 0,5 н / д
ВСАТн, мм рт. ст. 12,6 ± 0,7 14,0 ± 0,5 н / д
ВДАТд, мм рт. ст. 12,4 ± 0,5 13,8 ± 0,4 н / д
Горазды, мм рт. ст. 9,1 ± 0,6 10,6 ± 0,4 н / д
ДИ САТ,% 9,2 ± 1,2 7,3 ± 0,7 н / д
ДИ ДАД,% 12,4 ± 1,3 12,6 ± 0,8 н / д
ВРП САТ, мм рт. ст. 48,2 ± 4,4 53,9 ± 2,0 н / д
ШРП САТ, мм рт. ст. / час 23,7 ± 3,8 32,4 ± 2,6 <0,01
ВРП ДАД, мм рт. ст. 37,1 ± 2,9 44,6 ± 2,0 <0,05
ШРП ДАД, мм рт. ст. / час 16,8 ± 2,3 23,9 ± 1,7 <0,05

ШРП и ОРУ АО — важные показатели, которые изучают в аспекте формирования поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых катастроф. По данным P. Gosse и соавторов (1997), повышение АД при пробуждении у лиц с АГ имеет более значительную корреляцию с массой миокарда, чем значение офисного случайно измеренного АО. У больных обеих групп установлена ​​высокая ШРП САТ, в частности у пациентов с ХСН с ЗФВ отмечали превышение рекомендуемых значений показателя в 3,2 раза, у пациентов с неосложненной ГБ — в 2,4 раза. Подобные ускорения наблюдали и по ШРП ДАД в обеих группах пациентов. ВРП САТ оставалась в пределах нормы. ВРП ГАО была повышена в обеих группах, при этом в группе пациентов с ХСН с ЗФВ в 1,2 раза выше, чем у лиц с неосложненной ГБ. Отсутствие адекватного снижения АД в ночное время рассматривают как независимый фактор риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В общем каждое увеличение соотношения день / ночь (САД или ДАД) на 5% ассоциированное с повышением риска смерти на 20%. Заметим, что указанная линейная зависимость между ДИ и риском смерти сохраняется даже тогда, когда среднесуточные значения АД остаются в пределах нормы, то есть не превышают 135/80 мм рт. ст. (Рогоза А.Н. и соавт., 2005). Значение ДИ САТ были снижены в обеих группах и составили 7,3 ± 0,7% у больных ХСН с ЗФВ против 9,2 ± 1,2% у пациентов с неосложненной ГБ. Среди больных ХСН с ЗФВ любые отклонения суточного индекса САД обнаружили у 54 (60,0%), ДАД — у 37 (41,1%) человек, тогда как среди пациентов с неосложненной ГБ — только у 13 (43,3% ) и 6 (20%) соответственно. При этом средние величины ДИ ГАО оставались в пределах нормы (12,6 ± 0,8 и 12,4 ± 1,3% соответственно). Вместе с этим по нормальным показателям ДИ ГАО скрыто наличие в группе больных с таким неблагоприятным циркадным ритмом АД, как овер-дипер (ДИ> 20%). Одинаково часто у участников обеих групп регистрировали еще один неблагоприятный профиль АД — найт-пикер.

При изучении типов суточного профиля АД по степени ночного снижения САД и ДАД нормальный циркадный ритм с ДИ 10-20% (дипер) регистрировали у 12 (40%) пациентов с неосложненной ГБ и только у 16 ​​(17,8%) больных ХСН с ЗФВ (χ² = 6,21; р <0,05) (рисунок). Таким образом, у больных обеих групп в структуре суточного профиля АД преобладали нарушения циркадного ритма, среди которых значительное место занял тип нон-дипер (ДИ <10%). Сопоставимой была доля пациентов с недостаточным ночным снижением одновременно обоих переменных АО: 7 (23,3%) в группе с неосложненной ГБ и 19 (21,1%) — в группе с ХСН с ЗФВ. В значительной в обеих группах была доля пациентов с разнонаправленными сдвигами САД и ДАД — например, нон-дипер по уровню САД и овер-дипер по уровню ДАД (смешанные типы).

Суточные профили АО по уровням снижение САД и ДАД у пациентов с неосложненной ГБ (1-я группа и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа)

Суточные профили АО по уровням снижение САД и ДАД у пациентов с неосложненной ГБ (1-я группа и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа)

Суточные профили АО по уровням снижение САД и ДАД у пациентов с неосложненной ГБ (1-я группа и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа) В то же время феномен «изолированного неснижения» САТ регистрировали в 4 раза чаще, ДАД — в 5 раз чаще среди больных ХСН с ЗФВ. В одном из долгосрочных исследований, где изучали влияние параметров СМАД на развитие ХСН у пациентов пожилого возраста с АГ, установлено, что недостаточное ночное снижение АД ассоциированное с развитием ХСН с ЗФВ (относительный риск — 2,27). В отличие от ХСН с ЗФВ, на развитие ХСН с систолической дисфункцией большее влияние имеет величина утреннего повышения АД с пороговым уровнем> 23 мм рт. ст. (Pierdomenico SD et al., 2016).

Анализ по Пирсону обнаружил у больных ХСН с ЗФВ прямая корреляционная зависимость между степенью ночного снижения САД и ДАД и показателем Е / А, характеризующий диастолическую функцию ЛЖ (r = 0,23 и r = 0,25 соответственно; р <0,05 ). Для большинства обследованных нами больных ХСН с ЗФВ характерно нарушение диастолической функции по типу замедления релаксации, для которого характерно снижение значений показателя Е / А

Выводы

  1. У больных ХСН с ЗФВ, в отличие от неосложненной ГБ, отмечено повышенный уровень офисного САД, а также его среднесуточного, дневного и ночного значений. Это свидетельствует о вкладе недостаточного контроля АД в развитие ХСН с ЗФВ.
  2. Недостаточный контроль офисного АД у больных ХСН сопровождается повышением ОСАО и сделать вид, ускорением утреннего подъема САД, недостаточной степенью ночного снижения САД, что указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами с неосложненной ГБ. Повышенная вариабельность и недостаточное снижение САД ассоциированные с нарушением диастолической функции ЛЖ у пациентов с ХСН с ЗФВ.
  3. Только в 17,8% больных ХСН с ЗФВ отмечено физиологический тип циркадного ритма АД. Среди патологических типов с высокой частотой проявляли кривую по типу нон-дипер.

Оставьте отзыв

У владельцев собак сердце здоровее
Долгий сон вреден для сердца пожилых женщин
Может ли молодая кровь лечить болезнь Альцгеймера?
Электрические автомобили не мешают сердечным имплантам
Бромидрофобия или страх плохо пахнуть
Синдром Секкеля
Синдром Секкеля и врожденная карликовость
Эбола: распространение, симптомы, диагноз, лечение
Что такое МРТ
Что такое МРТ: как его делают, как работает, типы
Простые секреты продлят жизнь ваших родителей
Техника подъема тяжестей, чтобы избежать травмы
Как отказ от курения улучшит вашу внешность
Как успокоить нервы
Аир с солодкой
От ангины поможет облепиховое масло
«Бабушкины рецепты» против псориаза
9 народных средств от болезни витилиго
Признаки приближающейся смерти
Что может вызвать слизь в стуле?
Цвет мочи
Что цвет мочи говорит о здоровье
Симптомы дефицита и передозировки витамина А