Резюме. Недостаточный контроль артериального давления (АД) — важный фактор развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ЗФВ). Известно, что именно уровень среднесуточного систолического АД (САД), в отличие от офисного САД, независимо ассоциированный с развитием ХСН. Цель исследования: изучить особенности суточного профиля АД у больных ХСН с ЗФВ. Объект и методы исследования: 120 человек (средний возраст — 67,8 ± 1,2 года), из которых 30 — с гипертонической болезнью (ГБ) без признаков ХСН и 90 — с ГБ, осложненной ХСН с ЗФВ, обследовано с использованием допплер-эхокардиографии, суточного мониторирования АД, теста 6-минутной ходьбы и с определением концентрации мозгового натрийуретического пропетиду в плазме крови. Результаты и их обсуждение. У пациентов обеих групп выявлено повышение как офисного САД, так и его среднесуточных, дневных и ночных значений, которые были достоверно выше у больных ХСН с ЗФВ. Офисный диастолическое АД (ДАД) был сопоставим в обеих группах и не превышал рекомендуемого уровня, в отличие от ГАО при суточном мониторировании АД, несколько превышал рекомендуемый у больных обеих групп. Отсутствие взаимосвязи между дистанцией 6-минутной ходьбы и уровнем офисного АО свидетельствует об отсутствии лимитирующего влияния повышенного АД в диапазоне до 154,3 ± 1,4 мм рт. ст. на физическую активность пациентов с начальными стадиями ХСН. Значение среднесуточного пульсового АД выше у больных ХСН с ЗФВ (63,2 ± 0,9 мм рт. Ст. По сравнению с 54,9 ± 1,4 мм рт. Ст. У лиц с ГБ; р <0,05), что свидетельствует о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН с ЗФВ. Нормальный циркадный ритм достоверно чаще регистрировали у лиц с неосложненной ГБ по сравнению с ХСН с ЗФВ (40 и 17,8% соответственно). Среди больных ХСН с ЗФВ любые отклонения суточного индекса САД обнаружили у 54 (60,0%) человек, ДАД — у 37 (41,1%), тогда как среди пациентов с неосложненной ГБ — у 13 (43,3%) и 6 (20%) соответственно. Выводы: у больных ХСН с ЗФВ зарегистрировано недостаточный контроль АД по данным офисного измерения и суточного мониторирования АД. Этим пациентам присуща высокая частота (82,2%) нарушений циркадного ритма АД с доминированием патологического типа нон-дипер. Введение Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распространенная патология у лиц пожилого и старческого возраста. Наряду с преимущественным повышением систолического и пульсового артериального давления (АД), что приводит широкое распространение изолированной систолической АГ у пациентов старшего возраста регистрируют многочисленные присущие больным младшего и среднего возраста гипер- и гипотензивные состояния ( «АГ белого халата», замаскированная АГ, ортостатическая и постпрандиальная гипотензия). Известно, что такие параметры, как среднесуточный систолическое АД (САД), ночной САД и вариабельность АД, полученные в результате суточного мониторирования АД (СМАД), в большей степени ассоциированы с сердечно-сосудистыми событиями и общей смертностью, чем уровень офисного АД (Staessen JA et al., 1999; Suzuki Y. et al., 2000; Fagard RH et al., 2008). Для пациентов пожилого возраста характерной особенностью суточного ритма АД является увеличение скорости утреннего подъема и вариабельности АД с нарушением циркадного ритма (Дзяк Г.В. и соавт., 2005; Parati G. et al .; 2014). Указанные возрастные изменения вариабельности АД, обусловленные ростом ригидности артериальной стенки и снижением барорефлекторной активности, являются ключевыми факторами поражения органов-мишеней и формирования сосудистых осложнений (Kario K., Pickering TG, 2000). Одним из таких является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ЗФВ) . В то же время отметим, что многочисленные исследования профиля АД у лиц пожилого возраста с АГ нельзя неизменно трансполюваты на больных с ХСН с ЗФВ, что и определило цель нашего исследования. Объект и методы исследования Обследовано 120 человек с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии с АГ 2-го и 3-й степени в возрасте 60-79 лет. Измерения САД и диастолического АД (ДАД) проводили пальпаторно и аускультативно на 2-3-й день пребывания пациента в стационаре на фоне стабильной АД. ХСН с ЗФВ диагностировали на основании клинических симптомов с определением уровня N- конечного мозгового натрийуретического пропептида (МНУП) в плазме крови и данных эхокардиографического (ЭхоКГ)-исследования, подтверждающие наличие диастолической дисфункции. Функциональный класс (ФК) ХСН определяли по результатам теста 6-минутной ходьбы по классификации New York Heart Association (NYHА): 0 — при дистанции> 550 м, I ФК — 426-550 м, II ФК — 301-425 м, III ФК — 151-300 м, IV ФК ≤150 м (Ingle L. et al., 2005). Больных разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 30 пациентов с ГБ без клинических признаков ХСН (средний возраст — 69,6 ± 7,4 года), в 2-й группы — 90 человек с ГБ, осложненной ХСН с ЗФВ левого желудочка (ЛЖ) (средний возраст — 62,7 ± 6,4 года).
Уровень N-концевого МНУП определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Biomedica» (Германия). У больных с ХСН выявлено достоверное повышение концентрации N-концевого МНУП в плазме крови: 208,8 ± 45,2 пг / мл против 86,1 ± 15,7 пг / мл у пациентов с неосложненной ГБ. Отметим, что ни у одного из участников с неосложненной ГБ уровень N-концевого МНУП не превышал верхней границы нормы, то есть 125 пг / мл.
В исследование не включали пациентов, перенесших инфаркт миокарда, нестабильной стенокардией, острое нарушение мозгового кровообращения, с ХСН ИV ФК по NYHA, тяжелой соматической патологией, некомпенсированным сахарным диабетом, психическими или онкологическими заболеваниями.
Двухмерную допплер-ЭхоКГ проводили на аппарате «Xario SSA-660A» ( «Toshiba», Япония) по стандартной методике с опцией тканевой допплерографии с использованием датчиков 3 и 7,5 МГц (Фейгенбаум Х., 1999). Определяли систолическое и диастолическое функцию, индекс массы миокарда ЛЖ (Devereux RB et al., 1986; Фейгенбаум Х., 1999).
СМАД проводили на фоне антигипертензивной терапии, не менялась в течение ≥3 мес, с использованием аппарата «BPLab» ( «Петр Телегин», РФ) осциллометрический методом. Продолжительность исследования составила 24-26 ч. Всем пациентам рекомендовали соблюдать режим дня с привычной физической активностью, регистрировать изменения самочувствия, психоэмоциональные нагрузки, продолжительность ночного сна и время утреннего подъема в дневнике самоконтроля. Использовали взрослую среднюю манжету для измерения АД со скоростью измерения 5 мм рт. ст. за 1 с. Интервал измерения составлял 15 мин в активный период (с 7:00 до 23:00) и 30 мин — в пассивный период (с 23:00 до 07:00). Пороговые значения САД / ДАД в активный период составляли 140/85 мм рт. ст., в пассивный — 125/75 мм рт. ст.
При анализе данных, полученных во время СМАД, выделяли 4 основные группы показателей:
1. Среднесуточные величины САД (САТдоб), ГАО (ДАТдоб), а также средние величины САД и ДАД в дневное и ночное периоды (САТд, ДАТд и Сатна, пригоден соответственно), среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС).
2. Индекс времени (ИК), то есть доля времени, в течение которого величина АД превышает норму, САД и ДАД в дневное и ночное периоды.
3. Характеристики суточного ритма АД:
- суточный индекс (ГИ) АО, по которому определяли принадлежность пациентов к категории dipper (дипер), non-dipper (нон-дипер), over-dipper (овер-дипер) и night-peaker (найт-пикер)
- скорость утреннего подъема (ШРП) АО (САД верхний предел ≥10 мм рт. ст. / час, для ГАО ≥6 мм рт. ст. / час) величина утреннего подъема (ВРП) АО — прирост АД по сравнению с ночными часами ( САД в норме <56 мм рт. ст., для ГАО <36 мм рт. ст.).
4. Вариабельность САД и ДАД (ОСАО, сделать вид соответственно) расценивали как повышенную, если стандартное отклонение (SD) превышало норму хотя бы одного из параметров:> 15 мм рт. ст. САД в дневное и ночное время, или> 14 мм рт. ст. — для ГАО в дневное время, или> 12 мм рт. ст. — для ГАО в ночное время (Ратова Л.Г. и соавт., 2001; Дзяк Г.В. и соавт., 2005; Рогоза А.Н. и соавт., 2005; Parati G. et al., 2014).
Анализ полученных показателей осуществляли с применением прикладных программ «Vasotens Office» (Ратова Л.Г. и соавт., 2001). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного пакета «Statistica 6.1 for Windows» с использованием параметрических методов. При значениях р <0,05 различия считали статистически достоверными. Наличие взаимосвязей между отдельными показателями устанавливали методом корреляционного анализа.
Результаты и их обсуждение
Уровень офисного САД превышал предельные значения в обеих группах и составил у лиц с неосложненной ГБ в среднем 145,5 ± 2,3 и 154,3 ± 1,4 мм рт. ст. у пациентов с ХСН с ЗФВ (р <0,005). При этом уровне офисного ГАО оставались в пределах нормы (84,7 ± 1,5 и 88,4 ± 1,0 мм рт. Ст. Соответственно) и достоверно не отличались между группами. В совокупной выборке, которая объединяла всех участников исследования, изолированную систолическую АГ обнаружили у каждого 3-го пациента. Доминировала систоло-диастолическая АГ, зафиксирована у 52 (57,8%) больных ХСН с ЗФВ, что почти вдвое больше, чем в группе контроля — только у 9 (30%) человек (χ² = 6,94; р <0, 01).
Таким образом, в совокупной выборке больных обнаруживали недостаточный контроль АД. В большей степени неэффективности медикаментозного лечения касалась больных ХСН с ЗФВ: в них целевой уровень АД (<140/90 мм рт. Ст.) Достигнут лишь у 7 (7,8%) больных, тогда как среди лиц с неосложненной ГБ — у 9 ( 30%) случаев. Даже с учетом последних европейских рекомендаций по лечению АГ, согласно которым престарелых целевыми уровнями АД считают <150/90 мм рт. ст., в исследуемой группе больных ХСН с ЗФВ регистрировали достоверное превышение указанных предельных значений САД по сравнению с группой пациентов с неосложненной АГ (Mancia G. et al., 2013). В Проведенный корреляционный анализ не обнаружено взаимосвязи между уровнем офисного АД и дистанцией 6-минутной ходьбы, что может свидетельствовать об отсутствии существенного лимитирующего влияния АД на физическую активность пациентов с начальными стадиями ХСН. В обследованных больных в основном регистрировали II ФК по NYHA.
При анализе среднесуточных показателей АД, аналогично офисного АД, обнаружено превышение значений САТдоб при нормальных уровнях ДАТдоб в обеих исследуемых группах (табл. 1). Напомним, что, согласно отечественным рекомендациям, верхняя граница нормального АД составляет 130/80 мм рт. ст. САТдоб в группе больных ХСН с ЗФВ был достоверно выше по сравнению с группой лиц с неосложненной АГ. Аналогичную тенденцию отмечено по САТд и Сатна. Однако степень приведенных различий отличался в зависимости от времени суток: в дневное время разница между 1-й и 2-й группами составляла 7,9 мм рт. ст., в ночное достигала 12,5 мм рт. ст. Достоверных различий при анализе средних значений ДАД в обследованных группах не обнаружили, однако установили незначительное превышение рекомендованных пороговых значений, составляющих 80 и 70 мм рт. ст. в дневные и ночные часы соответственно.
Таблица 1 Показатели СМАД у больных неосложненной ГБ (1-я группа) и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа) показатель группа г.
| показатель | группа | г. | |
|---|---|---|---|
| 1-я (n = 30) | 2-я (n = 90) | ||
| САТдоб, мм рт. ст. | 131,6 ± 1,9 | 141,0 ± 1,5 | <0,001 |
| САТд, мм рт. ст. | 136,7 ± 2,03 | 144,6 ± 1,5 | <0,01 |
| Сатна, мм рт. ст. | 121,5 ± 3,2 | 134,0 ± 1,8 | <0,001 |
| ДАТдоб, мм рт. ст. | 77,2 ± 1,6 | 77,7 ± 1,0 | н / д |
| ДАТд, мм рт. ст. | 80,6 ± 1,6 | 81,0 ± 1,0 | н / д |
| Пригоден, мм рт. ст. | 70,5 ± 1,7 | 71,2 ± 1,1 | н / д |
| Средний пульсовое АД, мм рт. ст. | 54,9 ± 1,4 | 63,2 ± 0,9 | <0,001 |
| ЧССд, уд. / Мин | 68,6 ± 1,7 | 67,8 ± 1,0 | н / д |
| ЧССн, уд. / Мин | 60,3 ± 1,4 | 60,2 ± 0,8 | н / д |
| ИК САТд,% | 39,7 ± 4,5 | 56,4 ± 2,8 | <0,01 |
| ИК Сатна,% | 48,5 ± 5,7 | 66,1 ± 3,5 | <0,01 |
| ИК ДАТд,% | 24,9 ± 3,8 | 26,8 ± 2,7 | н / д |
| ИК пригоден,% | 33,4 ± 5,1 | 35,2 ± 3,5 | н / д |
В табл. 1 и 2: н / д — статистически недостоверны различия.
Таким образом, как и при анализе офисного АД, данные СМАД свидетельствовали о недостаточном контроле АД в обеих группах, при этом в группе ХСН с ЗФВ чаще проявляли превышение рекомендованных средних значений САД. Известно, что недостаточный контроль АД является одним из главных факторов развития ХСН. В частности, в исследовании с участием 1191 пациента пожилого возраста с АГ в течение 9 лет наблюдения зафиксировано 123 случая развития ХСН, из которых ХСН с ЗФВ диагностировали у 67 пациентов, у остальных — ХСН с систолической дисфункцией (с пониженной ФВ). При этом в результате регрессионного анализа установлено, что именно уровень САТдоб, в отличие от офисного, независимо ассоциированный с развитием ХСН (с сохраненной или пониженной ФВ) (Pierdomenico SD et al., 2016).
Среднесуточный пульсовое АД незначительно превышал нормальный уровень у пациентов с ГБ (в норме ≤53 мм рт. Ст.) И был достоверно выше среди участников с ХСН с ЗФВ. Превышение пороговых уровней пульсового АД является одним из весомых факторов развития сосудистых осложнений, поэтому его высокие значения в обеих группах являются прогностически неблагоприятными (Mediavilla García JD et al., 2012). Уровни ЧСС в дневное и ночное время не отличались в исследуемых группах и не превышали предельных значений.
С целью суммарной оценки эпизодов повышенного АД использовали ИК АГ. ИК САТ как в дневные, так и в ночные часы превышал предельные значения у пациентов обеих групп. Однако данный показатель был на 42,1% выше у участников с ХСН с ЗФВ по сравнению с группой больных неосложненной ГБ в дневные часы и на 36,3% — в ночные. При анализе ИК ГАО не установлено различий между группами. Отметим, что в активный период суток этот показатель оставался в пределах установленной нормы в обеих группах без достоверной разницы. Однако в ночные часы значение ИК ГАО превышали 30% в обеих группах, что, согласно программе «Vasotens Office » , является предельным уровнем.
Проведенный анализ выявил высокую ОСАО в активный период суток и его нормальные значения в ночное время для обеих групп участников (табл. 2). При этом сделать вид у пациентов с ГБ оставалась в пределах нормы. Среди лиц с ХСН с ЗФВ установлено повышение изобразить в 35 (38,9%) больных днем и в 28 (31,1%) — ночью. Возрастное рост вариабельности АД связывают со снижением барорефлекторной чувствительности, причиной которого одни авторы считают «поражения» синокаротидного рефлекторного поля, а другие — снижение эластичности магистральных артерий (Mancia G. et al., 1984; Kario K., Pickering TG, 2000; Ратова Л.Г. и соавт., 2001).
Таблица 2 Показатели вариабельности и циркадного ритма АД у больных с ГБ (1-я группа) и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа)
| показатель | группа | г. | |
|---|---|---|---|
| 1-я (n = 30) | 2-я (n = 90) | ||
| ВСАТд, мм рт. ст. | 16,0 ± 0,6 | 17,4 ± 0,5 | н / д |
| ВСАТн, мм рт. ст. | 12,6 ± 0,7 | 14,0 ± 0,5 | н / д |
| ВДАТд, мм рт. ст. | 12,4 ± 0,5 | 13,8 ± 0,4 | н / д |
| Горазды, мм рт. ст. | 9,1 ± 0,6 | 10,6 ± 0,4 | н / д |
| ДИ САТ,% | 9,2 ± 1,2 | 7,3 ± 0,7 | н / д |
| ДИ ДАД,% | 12,4 ± 1,3 | 12,6 ± 0,8 | н / д |
| ВРП САТ, мм рт. ст. | 48,2 ± 4,4 | 53,9 ± 2,0 | н / д |
| ШРП САТ, мм рт. ст. / час | 23,7 ± 3,8 | 32,4 ± 2,6 | <0,01 |
| ВРП ДАД, мм рт. ст. | 37,1 ± 2,9 | 44,6 ± 2,0 | <0,05 |
| ШРП ДАД, мм рт. ст. / час | 16,8 ± 2,3 | 23,9 ± 1,7 | <0,05 |
ШРП и ОРУ АО — важные показатели, которые изучают в аспекте формирования поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых катастроф. По данным P. Gosse и соавторов (1997), повышение АД при пробуждении у лиц с АГ имеет более значительную корреляцию с массой миокарда, чем значение офисного случайно измеренного АО. У больных обеих групп установлена высокая ШРП САТ, в частности у пациентов с ХСН с ЗФВ отмечали превышение рекомендуемых значений показателя в 3,2 раза, у пациентов с неосложненной ГБ — в 2,4 раза. Подобные ускорения наблюдали и по ШРП ДАД в обеих группах пациентов. ВРП САТ оставалась в пределах нормы. ВРП ГАО была повышена в обеих группах, при этом в группе пациентов с ХСН с ЗФВ в 1,2 раза выше, чем у лиц с неосложненной ГБ. Отсутствие адекватного снижения АД в ночное время рассматривают как независимый фактор риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В общем каждое увеличение соотношения день / ночь (САД или ДАД) на 5% ассоциированное с повышением риска смерти на 20%. Заметим, что указанная линейная зависимость между ДИ и риском смерти сохраняется даже тогда, когда среднесуточные значения АД остаются в пределах нормы, то есть не превышают 135/80 мм рт. ст. (Рогоза А.Н. и соавт., 2005). Значение ДИ САТ были снижены в обеих группах и составили 7,3 ± 0,7% у больных ХСН с ЗФВ против 9,2 ± 1,2% у пациентов с неосложненной ГБ. Среди больных ХСН с ЗФВ любые отклонения суточного индекса САД обнаружили у 54 (60,0%), ДАД — у 37 (41,1%) человек, тогда как среди пациентов с неосложненной ГБ — только у 13 (43,3% ) и 6 (20%) соответственно. При этом средние величины ДИ ГАО оставались в пределах нормы (12,6 ± 0,8 и 12,4 ± 1,3% соответственно). Вместе с этим по нормальным показателям ДИ ГАО скрыто наличие в группе больных с таким неблагоприятным циркадным ритмом АД, как овер-дипер (ДИ> 20%). Одинаково часто у участников обеих групп регистрировали еще один неблагоприятный профиль АД — найт-пикер.
При изучении типов суточного профиля АД по степени ночного снижения САД и ДАД нормальный циркадный ритм с ДИ 10-20% (дипер) регистрировали у 12 (40%) пациентов с неосложненной ГБ и только у 16 (17,8%) больных ХСН с ЗФВ (χ² = 6,21; р <0,05) (рисунок). Таким образом, у больных обеих групп в структуре суточного профиля АД преобладали нарушения циркадного ритма, среди которых значительное место занял тип нон-дипер (ДИ <10%). Сопоставимой была доля пациентов с недостаточным ночным снижением одновременно обоих переменных АО: 7 (23,3%) в группе с неосложненной ГБ и 19 (21,1%) — в группе с ХСН с ЗФВ. В значительной в обеих группах была доля пациентов с разнонаправленными сдвигами САД и ДАД — например, нон-дипер по уровню САД и овер-дипер по уровню ДАД (смешанные типы).
Суточные профили АО по уровням снижение САД и ДАД у пациентов с неосложненной ГБ (1-я группа и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа)
Суточные профили АО по уровням снижение САД и ДАД у пациентов с неосложненной ГБ (1-я группа и ГБ, осложненную ХСН с ЗФВ (2-я группа) В то же время феномен «изолированного неснижения» САТ регистрировали в 4 раза чаще, ДАД — в 5 раз чаще среди больных ХСН с ЗФВ. В одном из долгосрочных исследований, где изучали влияние параметров СМАД на развитие ХСН у пациентов пожилого возраста с АГ, установлено, что недостаточное ночное снижение АД ассоциированное с развитием ХСН с ЗФВ (относительный риск — 2,27). В отличие от ХСН с ЗФВ, на развитие ХСН с систолической дисфункцией большее влияние имеет величина утреннего повышения АД с пороговым уровнем> 23 мм рт. ст. (Pierdomenico SD et al., 2016).
Анализ по Пирсону обнаружил у больных ХСН с ЗФВ прямая корреляционная зависимость между степенью ночного снижения САД и ДАД и показателем Е / А, характеризующий диастолическую функцию ЛЖ (r = 0,23 и r = 0,25 соответственно; р <0,05 ). Для большинства обследованных нами больных ХСН с ЗФВ характерно нарушение диастолической функции по типу замедления релаксации, для которого характерно снижение значений показателя Е / А
Выводы
- У больных ХСН с ЗФВ, в отличие от неосложненной ГБ, отмечено повышенный уровень офисного САД, а также его среднесуточного, дневного и ночного значений. Это свидетельствует о вкладе недостаточного контроля АД в развитие ХСН с ЗФВ.
- Недостаточный контроль офисного АД у больных ХСН сопровождается повышением ОСАО и сделать вид, ускорением утреннего подъема САД, недостаточной степенью ночного снижения САД, что указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами с неосложненной ГБ. Повышенная вариабельность и недостаточное снижение САД ассоциированные с нарушением диастолической функции ЛЖ у пациентов с ХСН с ЗФВ.
- Только в 17,8% больных ХСН с ЗФВ отмечено физиологический тип циркадного ритма АД. Среди патологических типов с высокой частотой проявляли кривую по типу нон-дипер.
