Тонзиллит и боль в горле у детей

Хирургические вмешательства на миндалинах являются одними из самых распространенных. После серии летальных исходов после тонзилектомий, в результате кровопотери, в 2006 в Австрии этот подход пересматривается. На данный момент нет четких национальных рекомендаций и осмотра частоты выполненных вмешательств.

Тонзиллэктомия у детей до 6 лет, может выполняться только при рецидивирующих острых бактериальных тонзиллитах. В случае гипертрофии миндалин рекомендуется сначала делать тонзилотомию, при ней гораздо меньше пост операционных кровотечений и легче боль. Нет разницы чем выполнено тонзилотомию (лазер, шейвер т.д.), крипты остаются открытыми и остается тонзилярной ткань. Показания к экстракапсулярной тонзиллэктомии: рецидивирующий бактериальный тонзиллит, аллергия к антибиотикам, PFAPA (периодическая лихорадка, стоматит, фарингит и шейный лимфаденит) и паратонзиллярные абсцессы. Показанием к тонзиллэктомии у детей есть 7 эпизодов подтвержденных бактериальных тонзиллитов течение года, 5 эпизодов в год в течение 2х лет. Для подтверждения бактериального тонзиллита используется RADT тест и бактериологии мазков из зева. Полученная в мазках флора обычно условно патогенной, а 10% детей являются бессимптомными носителями БГСА и это состояние не требует лечения. Посевы у детей без симптомов заболевания являются нецелесообразными.

Лечение острого тонзиллита состоит из системных стероидов, НПВС и бета-лактамных антибиотиков (пенициллин, цефуроксим). Короткие курсы более современных АБ сопоставимые с длительным курсом пенициллина. С другой стороны только 10 дневный курс АБ профилактирует острой ревматической лихорадкой.

Основные осложнения после тонзиллэктомии боль и поздние кровотечения, которые могут развиваться в течение трех недель после операции, а также небольшие кровотечения имеют наблюдаться в условиях больницы. Большинство смертей после тонзилектомий наблюдалось при неправильном ведении кровотечений. У детей меньший объем крови и больший риск аспирации и асфиксии. Наименьший риск кровотечения при «холодном» разрезе миндалины. При использовании лазера, кобляции и т.д., высокий риск поздних кровотечений.

Для исключения коагулопатиях рекомендовано использование опросник из 17 вопросов. Он является более полезным чем анализ крови, особенно для выявления болезни Виллибранда.
Тонзиллит и боль в горле у детей

Ведение и сроки

Миндалины обеспечивают формирование иммунной защиты путем антигенной презентации, которая включает Т-лимфоциты, макрофаги и зародышевые центры для В-лимфоцитов. До 6 лет иммунная система незрелая и миндалины является физиологически гиперпластическими. Затем до 12 лет происходит их уменьшение. От окружающих тканей миндалины отделены капсулой, кровоснабжение имеют с 4 различных сосудов: языковая артерия, восходящая глоточная, восходящая и нисходящая небе артерии. Обеспечение максимальной площади для взаимодействия с антигенами выполняется за счет наличия глубоких крипт, которые разделены между собой соединительной тканью.

Актуальность тонзилектомий

С 1970 по 2005 количество тонзилектомий в США выросло с 13,7 до 15,3 (на 10000 детей). В последние годы это количество уменьшается. Показанием к тонзиллэктомии последнее время все чаще становится ОНА (синдром обструктивного ночного апноэ) по сравнению с рецидивирующими бактериальными тонзиллитами. После ряда смертей в Австии 2006 показания к тонзиллэктомии корне пересмотрены, и до 6 лет проводить данную процедуру можно только в исключительных случаях. Особенно в случае ОНА предпочтение отдается парциальной тонзилотомии.

Частичная тонзилотомия все больше внедряется и для современных методов оперативных вмешательств (например. Лазер, радиочастони, ультразвуковые аппараты), хотя лазером делали только эктомии.

Терминология и МКБ-10

Большой проблемой является разница в сроках для данной темы, даже в пределах одной страны. Поэтому попробуем делать сводки:

Острый тонзиллит относится к вирусным или бактериальным тонзиллитов с болью при глотании, припухлостью и гиперимиею миндалин, возможно с экссудатом на миндалинах, шейным лимфаденитом и повышением температуры ≥38,3 (ректально). Боль при глотании 24-48 часов, как часть продромального комплекса ОРВИ исключено по определению острого тонзиллиту. Диагноз является клиническим, не требует верификации. При наличии отложений, или экссудата, или их отсутствия, процесс может быть классифицирован как лакунарной, катаральный или фолликулярный.

Хронический тонзиллит

Острый рецидивирующий тонзиллит.

В отличие от одноразового острого тонзиллита вызывается большим количеством возбудителей, и повторяется через несколько недель после окончания антибиотикотерапии предыдущего эпизода.

Перитонзиллярный абсцесс. По односторонний, формируется в пери, пара, или ретро-тонзиллярной пространстве. Обычно вызывается стафилококком, стрептококком, фузобактериум некрофорум. Вирусы не являются этиологическим фактором.

Гиперплазия небных миндалин. Это состояние нужно отличать от физиологической гиперплазии в детском возрасте, так как она не является проявлением воспаления, и дети с гиперплазированного миндалинами не страдают (больше среднего уровня заболеваемости) от рецидивирующих тонзиллитов или инфекций среднего уши. Патологическим вариантом этого разрастания является храп (с или без обструктивных расстройств сна, реже дисфагия, и еще реже дисфония.

Эпизодическая боль в горле. Термин не является четким, не несет однозначного содержания, может быть как фарингитом так и тонзиллитом.

Тонзиллэктомия. Экстракапсулярное удаление миндалин.

Тонзилотомия. Часть ткани сохраняется, остатки крипт продолжают функционировать.

Интрокапсулярная тонзиллэктомия. Удаление лимфоидной ткани не затрагивая капсулу.

Криптолиз. Поверхностное раскрытие отверстия крипт, крипта при этом сокращается. Лимфатическая ткань при этом остается пораженной. Процедура проводится с использованием лазера, радиоволнового устройства, под местным обезболиванием. Показаниями являются тонзилолиты или неприятный запах изо рта (фетор)

Термальная или криотерапия миндалин. Ткань миндалин нагревается или охлаждается до температуры разрушения, и за счет формирования рубца происходит уменьшение размеров миндалины. Показаниями к процедуре большинство авторов видит гипертрофию миндалин.

Консервативная терапия и диагностика

Спектр патогенов, биопленки, нормальные находки.

Спектр микроорганизмов, вызывающих рецидивирующие тонзиллиты за последние годы увеличился, за счет улучшения методов выявления микроорганизмов. К БГСА добавились исследования демонстрирующих различное расположение патогенной флоры в миндалинах согласно возраста. До 8 лет патогены в большинстве случаев располагаются в глубине миндалин, тогда как у взрослых преимущественно на поверхности крипт. В случае рецидивирующих тонзиллитов роль играют одновременно несколько микроорганизмов, формирующих биопленку, или бактериальный кластер, за счет чего вырабатывается устойчивость к антибиотикотерапии. Кроме того, на поверхности миндалин живет большая (около 100 разновидностей) количество симбиотической флоры (бактерий, вирусов, грибов) который не играет роли в патологическом процессе. А при рецидивирующем и хроническом тонзиллите просто смещаются соотношение между представителями этой флоры. В детском возрасте наибольшую роль играет БГСА, с последующим присоединением гемофильной палочки и нейсерий. Хотя клиническую картину формирует бактериально-вирусный микст.

Диагноз

Диагноз острый тонзиллит может выставляться клинически, и чаще всего инфекция является бактериально-вирусной. При вирусной этиологии жар и боль дополняются кашлем, охрипшим, ринореей. При бактериальном процессе в дополнение к боли и отека лимфатических узлов является налеты / экссудат на миндалинах, гипертермия≥38,3. Для подтверждения стрептококковой этиологии процесса рекомендовано проведение теста на определение антигена БГСА. Он высоко специфический (98%), но не очень чувствителен. Их производители рекомендуют проведение нескольких тестов, при отрицательном результате. Проблема с тестами состоит в том, что они также проявляют бессимптомных носителей, которые не требуют лечения. Поэтому мазки или экспресс тесты должны проводиться только пациентам с клинической картиной воспаления, и которые еще не имеют подтвержденного диагноза. Тесты на вирусы по титр АСЛО нецелесообразно проводить, так как будет много ложноположительных результатов.

Антибиотикотерапия

В 2010 проведено цель анализ 7 работ, который показал эффективность антибиотиков при остром тонзиллите подтвержденном бактериологией, или выставленном клинически. Использование антибиотиков ускорило выздоровление в среднем на один день, уменьшали боль и лихорадку по сравнению с плацебо, обычно на 3 сутки после назначения. Беталактамного антибиотики предупреждают развитие ревматической лихорадки и гломерулонефрита. Есть исследования, показывающие эффективность антибиотиков в предупреждении развития осложнений: паратонзиллярные абсцессов, отитов, риносинуситов.

Лабаратория Кокрейн в 2013 году продемонстрировала эффективность различных антибиотиков при стрептококковом тонзиллите. Пенициллин, как у детей так и у взрослых, продемонстрировал высочайшую эффективность при низкой стоимости. Не определено достоверной разницы с эффективностью цефалоспоринов. Хотя цефалоспорины эффективны у детей до 12 лет и при рецидивирующем процессе, так как покрывают большее количество штаммов. Макролиды и клиндамицин у детей вызвали больше побочных эффектов при той же эффективности, поэтому стоит их использовать только при аллергии к пенициллину. Единственное преимущество современных макролидов — короче курс, по сравнению заказным 10 дневным курсом пенициллина. Для азитромицин (20 мг / кг) — 3 дня, кларитромицина и цефалоспоринов — 5 суток. Сокращение курса пенициллина до 5 суток не приводит к изменениям в течении острого воспаления, не увеличивает количество осложнений и не приводит к рецидивированию процесса, но и не профилактирует ревматической лихорадкой.

После операционное профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не уменьшает ни боль ни риск развития осложнений.

Сопутствующая терапия

Стероиды показали высокую эффективность в уменьшении боли и улучшении общего самочувствия, при применении как орально так и внутренне мышечно, как у детей так и у взрослых. Также не выявлено отрицательного влияния стероидов на течение заболевания. Используется дексаметазон (10 мг), бетаметазон (8 мг), преднизолон (60 мг).
операция при тонзиллите
НПВП широко применяются для облегчения симптомов. Предпочтение отдается ибупрофена над парацетамолом и аспирином, так как он по сравнению имеет выразительный эффект и низкий уровень побочных реакций. Хотя и парацетамол может безопасно и эффективно применяться при адекватном применении. Применение перецетамолу не желательно при поражены печени. В аспирина гораздо больше негативного влияния на ЖКТ, поэтому он не рекомендован к использованию.

Диклофенак и кеторолак у детей быстрее метаболизируется, поэтому дозировка больше чем у взрослых. Эти препараты имеют большое значение в послеоперационном периоде, так как позволяют избежать использования опиоидных анальгетиков. Но эти препараты не рекомендованы к использованию у детей при воспалении в горле. Анальгин тоже не рекомендуется из-за, хоть и не большой, но существующий, риск агранулоцитоза.

Полоскания, фитопрепараты, пастилки, метод Редера

Полоскания хлоргекседина и бензидамина.

Есть результаты двойного слепого плацебо контролируемого исследования с Турции, показывает эффективность метода, но необходимо большее количество исследований.

Гомеопатические лекарства (Имупрет, тонзипрет) не имеют подтверждения эффективности при тонзиллите.

Растительные препараты с Pelargonii Sedoides имеют доказанную эффективность при лечении воспалении в горле, но не имеют доказанной против стрептококковой эффективности. Есть много исследований демонстрирующих эффективность препаратов китайской народной медицины, но эти исследования не являются сертифицированными по международным стандартам.

Пастилки с бензокаином вызывают онемение слизистой, часто в своем составе имеют Sialorheologika (усиливает саливацию?). Улучшение реологических показателей слюны способствует более быстрому заживлению. Данные препараты продвигаются только через аптечную (безрецептурные препараты) сеть, и назначаются после 2х лет.

В книге «Естественное лечение миндалин» Редер описал процедуру, которая заключается в отсасывании содержимого лакун миндалин с одновременным массажем (что усиливает лимфатический дренаж), завершается процедура смазкой или раствором антисептика).

Дифференциальный диагноз

В детском возрасте за гипертрофией миндалин, с или без рецидивирующих инфекций, стоит обструкция верхних дыхательных путей, воздух находит напрямую через рот, высушивая слизистую миндалин, вызывает раздражение и способствует развитию инфекции. Более того аллергия должно рассматриваться в комплексе с хроническим воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Например, люди имеющие аллергии пылевого клеща или плесень имеют целый год (с пиком зимой) склонность к развитию инфекций верхних дыхательных путей.

Другая причина рецидивирующего тонзиллита это кариес. Постоянное ротовое дыхание и рецидивирующие тонзиллиты провоцируют кариес и периодонтальной воспаления. Тонзилотомия положительно влияет на здоровье зубов.

Односторонняя гиперплазия имеет дифференцироваться с лимфомой. Особенно если есть односторонняя припухлость лимфатических узлов которая сопровождается повышенной утомляемостью и общей слабостью.

Также односторонний тонзиллит имеет дифференцироваться с ангиной Плаут-Венцана, язвенно некротическим воспаление, вызываемое spirochete Treponema vincentii и fusiform Fusobacterium (Fusobacterium nucleatum). Манифестирует как большой односторонний грязно-серого цвета налет, который вызывает выразительный боль, но минимально нарушает общее состояние.

Скарлатина

Скарлатина вызывается БГСА при наличии специфического бактериофага, что провоцирует выработку эритрогенный токсина. Попадая в кожу этот токсин вызывает типичный скарлатинозный сыпь. Без этого токсина это обычный гнойный тонзиллит. Есть несколько серотипов бактериофага способных на такую реакцию. Скарлатина может повторно возникать у одного человека в течение жизни. Заражение происходит контактным и воздушно-капельным путем. Мигдадикы имеют типичный зернистый фибринозный налет, язык сначала покрывается белым, а со временем становится малиново-красным, с набрякшимы вкусовыми сосочками. От одной до 4х суток сыпь имеет вид мелких твердых пятен. Распространяется сыпь обычно в паху, под паховых участках и на щеках. Характерно отсутствие сыпи на носогубные треугольнике. Около 14 дня начинается шелушение кожи на пальцах, ладонях, поверхности стопы. Хорошо поддается лечению оральными пенициллинами. Тяжесть состояния и выраженность боли могут варьировать от легких до тяжелых.

Мононуклеоз

Мононуклеоз — инфекционное заболевание вызвано вирусом Эпштейн-Бар. Этот вирус до 30 лет оказывается в организме 95% людей. Обычно заболевание протекает легко, похоже на обычную простуду. Но иногда, чаще у подростков, протекает тяжело, со значительным болью, нарушением глотания, лимфаденитом и миндалины покрываются налетами. Иногда оказываются спленомегалия, сухой кашель, тошнота, лихорадка. Обычно острый мононуклеоз возникает только один раз в жизни, но вирус остается в организме и при определенных обстоятельствах эпизод может повторяться. Передается со слюной. Растянутая форма мононуклеоза — редкость. После перенесенного мононуклеоза может развиваться синдром пост вирусной астении, которая имеет лечиться сбалансированным питания, предотвращением перегрузок, и достаточным количеством сна. Острый мононуклеоз лечится полноценным питания, обильным питьем и антипиретиками, только 10% имеет бактериальные осложнения требующих антибиотикотерапии. Нельзя использовать пенициллины, так как при мононуклеозе в 90% случаев они вызывают сыпь и зуд. Тонзиллэктомия не имеет положительного эффекта при мононуклеозе, только в случае развития перитонзилярного абсцесу или перекрытии дыхания миндалинами. Вакцина против мононуклеоза не разработана.

Осложнения

Острый тонзиллит обычно проходит без осложнений и завершается за 3-4 суток. Редко возникают серьезные осложнения стрептококкового тонзиллита: острая ревматическая лихорадка, голомерулонефрит, которые могут приводить к кардиомиопатии и боли в суставах. Своевременный 10-дневный курс пенициллина или цефалоспоринов предупреждает развитие осложнений на 70%. В Европе ревматическая лихорадка настолько редкая, что только 1 из 12 специалистов сталкивается хотя бы раз с данной патологией.

Вторым распространенным осложнением является перитонзиллярный абсцесс. Односторонний. Даже адекватный курс антибиотиков не всегда профилактирует развитие абсцесса. Так как перитонзиллярный абсцесс несет прямую угрозу жизни и быстро развивается, хирургическое лечение должно быть неотложным. Аспирировать иглой, делать разрез проводить тонзилектиомию — нет разницы. Предоперационной желаемые высокие дозы стероидов, пенициллин и метронидазол, так как инфекция чаще всего смешанная. Только в 30% случаев после перитонзиллярный абсцесса у детей, он может повторяться или возникают рецидивы тонзиллита. При тонзиллэктомии миндалины с абсцессом риск послеоперационного кровотечения на стороне абсцесса меньше, чем со стороны невраженного миндалины, поэтому рекомендуемая односторонняя тонзиллэктомия. Если пациент страдает рецидивирующими тонзиллитами, удаление второго миндалины должно быть индивидуально решено.

Показания к оперативному вмешательству

Критерии и европейские рекомендации.

Австрийские и немецкие рекомендации рекомендуют тонзилэктомию детям до 6 лет только в исключительных случаях, предпочитая тонзилотомии. Интересно, что англоязычные страны не рассматривают тонзилотомию вообще, во всех случаях рекомендуя тонзилэктомию.

Для решения вопроса необходимости хирургического вмешательства при рецидивирующих тонзиллитах, большинство рекомендаций сводится к использованию критериев исследования Paradise, 1984 (исследовано 187 детей, в возрасте 3-15 лет)

  • 7 эпизодов острого тонзиллита в течение года
  • 5 эпизодов каждый год в течение 2 последних лет
  • 3 эпизода в течение года, 3 последних года

Каждый эпизод гнойного тонзиллита должно быть задокументирован, и подтвержден наличием фибрилитету (≥38,3), тонзиллярной экссудатом, лимфаденитом шейных лимфоузлов, и пролеченный антибиотиками. Также авторы отмечают, что частота инфекций горла только уменьшится в следующие, после тонзиллэктомии, 2 года. Для менее тяжелых и редкую инфекций риск от тонзиллэктомии является неоправданным. У детей до 8 лет риск развития осложнений выше, поэтому целесообразность тонзиллэктомии у них решается еще более тщательно.

В противовес, после тонзилотомии хотя и остается активная лимфатическая ткань, но повторное разрастание наблюдается лишь 15%, а повторное развитие храп гораздо реже. Страхи, что к развитию перитонзиллярный абсцессов и рецидивирующих тонзиллитов после тонзилотомии не является обгунтованимы. Крипты после тонзилотомии остаются открытыми.

Мононуклеоз и лимфома больше не являются показаниями к екстракапсулярноитонзилектомии. При одностороннем процессе риски что вмешательства на не воспалены миндалине должны быть хорошо взвешены, через больший риск кровотечения.

Методики хирургических вмешательств

Экстракапсулярная тонзиллэктомия

Наиболее распространенным вариантом является «холодная диссекция». Удаленного проводится частично распатором в тупую, частично острыми ножницами. Сосуды миндалин пперерезаны и могут быть перевязаны, или свернувшиеся биполярными щипцами. После удаления в ложе миндалин относится тампон для остановки кровотечения из мелких сосудов. Некоторые школы накладывают шов на нижний полюс. Эта методика была очень популярна в 70-80 годы. Использующие оптические приборы сосуды можно отделить и коагулировать к диссекции. В нашем исследовании не найдено преимуществ этого метода по уровню послеоперационной боли. Для изучения количества послеоперационных кровотечений при этой методике не хватает исследований.

Несмотря на высокую эффективность холодного удаления и низкую смертность, оно до сих пор остается широкоупотребляемым.

Тонзилотомия

В последние годы значимость этой процедуры изучается заново. Удаляется только часть миндалины, оставляя иммунологически активный рудимент.

Современные методики тонзилотомии:

  • СО2 лазерна диссекція
  • Диссекция горячим ножом
  • Диссекция моно полярным высокочастотным ножом
  • Диссекция ультразвуковим скальпелем
  • Диссекция биполярной радиочастотной кобляциею
  • Диссекция биполярными ножницами
  • Диссекция аргонно-газовой моно полярной иглой
  • Удаление микродебридером

В принципе тонзиллэктомия может быть проведена любым из этих методов. Однако преимущества тонзилотомии меньшую боль и меньший риск послеоперационного кровотечения.

Интракапсулярная тонзилотомия

Все методы приведены выше могут быть использованы и для Интракапсулярная тонзиллэктомии. В этом случае остается капсула, которая покрывается прилегающим мышцей. Преимущества — раньше можно начинать есть в послеоперационном периоде и меньше послеоперационная боль. Иногда очень трудно определить границы капсулы, особенно если есть спайки. Такое вмешательство может быть показано при тонзилолитах у взрослых. У детей не используется.

Криптолиз

Не применяется у детей. Заключается в расширении крипт лазером или радиочастотным устройством. В США есть работа которая показывает уменьшение количества острых тонзиллитов после криптолизу.

Термотерапия / Криотерапия

Интерстициальный влияние температуры 2 недельным курсом приводит к оседанию ткани с сохранением функциональности миндалин. Но при значительной гиперплазии не может использоваться так как в между процедурный период развивается значительный отек. Преимущества — меньший уровень болезненности и низкий риск развития кровотечения. Термотерапия возможна с помощью лазера, радиоволнового юнита в режиме коагуляции.

Послеоперационная боль

Миндалины высоко иннервирована тканью, поэтому оперативные вмешательства сопровождаются выраженным болью, особенно если порвано капсулу и обнажено мышцу. При классическом удалении рана остается открытой и постепенно исполняется грануляциями. Исполнения раны фибриновых клеем или сукральфатом не несет уменьшения боли или снижения риска развития кровотечения.

После классической тонзиллэктомии боль первую неделю держится на уровне 5 белел (по шкале от 0 до 10), усиливаясь утром и во время приема пищи. После тонзилотомии боль составлял 2-3 балла. Причем у детей до 12 лет даже при тонзиллэктомии он меньше чем у подростков и дорослих.Интракапсулярне удаления стоит по уровню боли между тонзиллэктомии и тонзилотомиею.

Противоболевая терапия в послеоперационном периоде должно быть индивидуализирован, особенно для детей. С этой целью рекомендуется использование аналоговой шкалы где цифры заменены улыбающимися и печальными личиками.

Обезболивающее терапия должна быть многосторонней. После, ибо интраоперационно должна проводиться местное обезболивание анестетиками длительного действия (например. Ропивакаин). После локально прикладывается холод, и лед с мороженым применяются в пищу (кроме обезболивания это еще и калории. Для полоскания используется полоскания с местными анестетиками, которые вызывают онемение также и вкусовых рецепторов, и рецепторов воздушного потока?

Использование высоких доз стероидов рекомендуется во всех руководствах, значительно улучшает общее состояние, уменьшает тошноту и потребность в больших дозах обезболивающих препаратов.

Плановое (согласно графику) использование анальгетиков (диклофенака и ибупрофена) имеет смысл у взрослых, но нецелесообразно у детей. У детей достаточно использования по необходимости. Не стоит опасаться кровотечения вследствие использования НПВС (кроме аспирина). Следует придерживаться ступенчатых рекомендаций ВОЗ. После операции следует применять опиоидные анальгетики, иногда целесообразно использование помпы для подачи обезболивающего. Обезболивание проводится до достижения 4го уровня аналоговой шкалы, когда человек способен принимать пищу.

Наконец, должна быть проведена длительная предоперационная беседа с ребенком и родителями. Это хорошо отражается на послеоперационном состоянии.

Постоперационные кровотечения

Кровотечение может развиться в течение всего периода заживления раны, а это 2-3 недели. Риск развития существует несмотря на тщательное удаление и интраоперационный гемостаз.

Чаще всего кровотечение возникает в первые 24 часа (ранняя), второй пик приходится на 5-8 послеоперационный день. С 3го послеоперационного недели кровотечения развиваются крайне редко. Но поздние кровотечения составляют большую проблему, так как в это время ребенок обычно уже находится дома без профессионального надзора и главную роль в такой ситуации играет поведение.

Поздние кровотечения чаще всего вызывает отхождение фибринового слоя с мигдаликового ложа. Заканчивается такое кровотечение чаще всего самостоятельно. Если этого не произошло может применяться локально лед, локально или системно транексанова кислота. В тяжелых случаях, при открытии крупного сосуда необходимо его перевязка или прошивки. Жизненно опасна кровотечение случается 1 раз в 50000 экстракапсулярных тонзилектомий, и обычно начинается с маленькой «предупредительного кровотечения». Поэтому каждая кровотечение должно рассматриваться как непосредственная угроза жизни и госпитализироваться.

Развитие кровотечения зависит от вмешательства. Так при тонзилотомии этот риск значительно меньше, чем при тонзиллэктомии, а при термотерапии и крипто лиге кровотечение является чрезвычайной редкостью. При экстракапсулярной тонзиллэктомии наименьший риск по кровотечения в послеоперационном периоды при использовании холодной диссекции. При использовании лазер, кобляция, би или моно полярные ножи риск кровотечения значительно увеличивается.

Опыт хирурга играет очень малую роль в риске развития кровотечения в послеоперационном периоде. Больше зависит от организованности процесса оказания помощи при кровотечении, наличии трансфузионных жидкостей, и тому подобное.

Предоперационный состояние свертывания имеет большое значение, особенно несчитанные коагулопатии. У детей наиболее часто встречается болезнь Вилибрандта. И проблема заключается в том, что ни уровень тромбоцитов, ни время свертывания не могут ее исключить. Здесь необходимо применять опросник из 17 вопросов для уточнения анамнеза по кровотечениям у ребенка. Дети с коагулопатиями должны быть подготовлены гематологом, а их оперативное вмешательство сопровождаться подготовленной трансфузией и более длинным последующим наблюдением.

Ведение послеоперационных кровотечений

В предоперационном периоде родители ребенка должны быть предупреждении о необходимости наблюдения ребенка в течение трех недель, особенно в ночное время. В течение трех недель необходимо избегать путешествий, а также медикаментов, снижающих свертываемость. Даже с не большой кровотечением пациент должен быть госпитализированным (на медицинском транспорте).

Основные опасности такого кровотечения — аспирация крови, кровопотеря при и так небольшом объеме ЦК (у ребенка). При необходимости инкубации она должна сопровождаться отсосом.

В больнице должен быть решен куда доставлять ребенка, в операционную или в палату (где может быть применен лед и транексанова кислота. Кровь должна быть отсасываемого и организован широкий доступ, также необходим контроль гемоглобина и свертывания (для исключения ДВС синдрома), также определена группа крови и зарезервированы ее препараты. В случае подозрения на инфицирование раннее (грязный фибрин с неприятным запахом) должны быть назначении антибиотиков широкого спектра действия (например цефуроксим). Но антибиотико профилактика не мажь смысла.

В случае продолжения кровотечения пациент должен быть доставлен в операционную и под общим обезболиванием проводится крикотиротомия. Наиболее частыми осложнениями пост операционной кровотечения является неправильная интубация и аспирация крови. Тактику определяет хирург, это может быть тампонирование, коагуляция биполярным инструментом, зашивания или прошивки ниши. В случае необходимости могут быть перевязаны несущие артерии, или даже наружная сонная.

После значительного кровотечения у пациента наблюдаться в больнице несколько дней, в случае небольшой кровотечения наблюдение должно быть как можно меньше 24 часа. В случае кровотечения у ребенка происходит заглатывание крови с последующей тошнотой и возможным рвотой, и у ребенка трудно предсказать как изменится уровень давления.

Стационарное или амбулаторное лечение

После классической тонзиллэктомии ребенок обычно наблюдается стационарно 3-4 дня, это позволяет мониторить ранние кровотечения, обеспечить адекватное обезболивание, управлять питанием, по необходимости проводить инфузию. Продолжительность госпитализации должен решаться индивидуально.

Криотерапия и криптолиз обычно проходят без осложнений и поэтому могут проводиться амбулаторно.

Заключение

Надо иметь в виду, что показания к тонзилотомии / эктомии не являются абсолютными и со временем меняются, а принятие решения о необходимости манипуляции ложится на хирурга. Поэтому необходимо тщательно взвешивать пользу и риск от вмешательства. Тонзиллэктомия остается одним из самых распространенных вмешательств, и необходимо больше исследований для уточнения показаний к ней.

Оставьте отзыв

Мозг увеличивается когда вы учитесь
У владельцев собак сердце здоровее
Долгий сон вреден для сердца пожилых женщин
Может ли молодая кровь лечить болезнь Альцгеймера?
Бромидрофобия или страх плохо пахнуть
Синдром Секкеля
Синдром Секкеля и врожденная карликовость
Эбола: распространение, симптомы, диагноз, лечение
Что такое МРТ
Что такое МРТ: как его делают, как работает, типы
Простые секреты продлят жизнь ваших родителей
Техника подъема тяжестей, чтобы избежать травмы
Как отказ от курения улучшит вашу внешность
Как успокоить нервы
Аир с солодкой
От ангины поможет облепиховое масло
«Бабушкины рецепты» против псориаза
9 народных средств от болезни витилиго
Признаки приближающейся смерти
Что может вызвать слизь в стуле?
Цвет мочи
Что цвет мочи говорит о здоровье
Симптомы дефицита и передозировки витамина А