1. Определение: Нарушение целостности тканей, окружающих брюшную полость и ее органы, в результате воздействия на них механического или физического фактора.
2. Актуальность проблемы:
A) Травмы брюшной стенки в большинстве случаев сопровождаются повреждением органов брюшной полости.
Б) Травмы брюшной полости с повреждением внутренних органов только оперативное.
B) Осложнения, возникающие при повреждении внутренних органов, без оперативного вмешательства составляют реальную угрозу жизни пострадавшего.
Г) Убой брюшной стенки может симулировать симптомы более тяжелой травмы.
3. Причины травмы органов брюшной полости:
А) Удары в живот неподвижными и движущимися предметами, падения с высоты, в результате чего возникает тупая травма брюшной стенки, а при значительной силе удара — разрывы внутренних органов.
Б) Огнестрельные, колотые, резаные ранения, при которых может возникнуть прямое повреждение органов брюшной полости.
4. Механизм повреждений органов брюшной полости:
А) Повреждение целостности стенок полых органов, сопровождается утечкой в брюшную полость их содержания с развитием перитонита.
Б) При повреждении паренхиматозных органов возникает внутрибрюшное кровотечение, из-за особенностей их строения (стенки сосудов фиксированные и не спадают) самостоятельно не останавливается, кровь попадает в брюшную полость, затем гемолизуеться и нередко нагнаивается.
В) Двухэтапные разрывы паренхиматозных органов (печени, селезенки): сначала образуется подкапсульный гематома (признаков кровотечения нет), а затем — разрыв капсулы (через несколько часов или дней после травмы) и развитие клиники внутрибрюшного кровотечения.
5. Классификация повреждений органов брюшной полости.
А) В отношении внешней среды:
а) открытые травмы — повреждение с наличием раны передней брюшной стенки:
— Проникающие в брюшную полость — есть повреждения париетальной брюшины, раневой канал проникает в брюшную полость;
— Непроникающие в брюшную полость — есть рана брюшной стенки без повреждения париетальной брюшины, раневой канал не проникает в брюшную полость;
б) закрытые (тупые) травмы — повреждения без нарушения целостности кожных покровов.
Б) По повреждением внутренних органов:
— Без повреждения органов брюшной полости;
— С повреждением органов брюшной полости.
6. Клиническая картина повреждений органов брюшной полости (зависит от поврежденного при травме органа):
— При повреждениях печени, селезенки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери;
— При повреждении полого органа — перитонит.
A) Жалобы:
— Боль в животе
— Слабость, головокружение.
Б) Анамнез заболевания:
— Выясняются обстоятельства травмы.
B) Объективные проявления:
а) осмотр:
— Наличие синяка или синяков на передней брюшной стенке после тупой травмы (может проявляться через 1-2 дня после травмы)
— При открытых травмах наличие раны;
— При широком раневого канала из раны могут выделяться кишечное содержимое, кровь и выпадать петли кишечника, сальник;
— При внутрибрюшном кровотечения: бледность кожных покровов, холодный пот;
— Симптом «ваньки-встаньки» — усиление боли в животе при горизонтальном положении, из-за чего пострадавший находится в положении полусидя (уменьшается раздражение диафрагмального нерва кровью, излившейся) или лежа с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах конечностями (уменьшает напряжение мягкие мышц брюшной стенки)
б) пальпация:
— Болезненность и напряжение брюшных мышц, более резко выражено при разрыве полого органа и слабо выраженное при внутрибрюшном кровотечения
— Положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга при повреждении полого органа, Куленкампффа (боль во время отрыва руки от передней брюшной стенки при мягком животе) при внутрибрюшном кровотечения
— Тахикардия
в) перкуссия:
— Может определяться притупление перкуторного звука в видпогих местах живота (скопление крови, реже при скоплении содержания полых органов);
г) аускультация:
— Снижение звучности перистальтических шумов или их отсутствие;
— Снижение AT (более выраженное при внутрибрюшном кровотечения)
д) обзор per rectum:
— Нависание передней стенки прямой кишки (наличие свободной жидкости в брюшной полости)
е) пункция заднего свода влагалища:
— Наличие крови в пунктате при кровотечении.
7. Дополнительные методы исследования:
А) Лабораторные исследования:
— При внутрибрюшном кровотечения: снижение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов;
— При перитоните: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Б) Инструментальные методы исследования:
— Обзорная рентгенография: при повреждении полого органа в брюшной полости в положении пострадавшего стоя определяется серповидное просветления (свободный воздух) под куполом диафрагмы, а в положении лежа на боку — под брюшной стенкой латерального канала (признак проявляется не всегда)
— При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости (кровь, кишечное содержимое), признаки повреждения печени или селезенки (метод визуализирует жидкость от 200 мл и более);
лапароцентез
— Лапароскопия — наиболее надежный метод диагностики, выявляет кровь, кишечное содержимое в животе
— При неясном диагнозе — лапароцентез с катетером, что обследует брюшную полость (по средней линии выше или ниже пупка под местной анестезией выполняют разрез кожи до 2 см и троакаром прокалывают переднюю брюшную стенку, в троакар вводят катетер и оценивают содержание, который выделяется по нему, если отделяемого нет, вводят 20 мл физиологического раствора и отсасывают его шприцем). При наличии крови жидкость окрашивается в красный цвет, желчи и кишечного содержимого — в желтый. В сомнительных случаях катетер можно оставить в брюшной полости, что позволяет повторить исследование позже.
8. Первая помощь при травме органов брюшной полости:
— При наличии раны — чистая или асептическая повязка (выпавшие органы, не вправлять!);
— Транспортировка в хирургический стационар (до осмотра хирургом в стационаре больному давать пить, не вводить наркотики!).
9. Лечение больного с травмой живота:
— Все пострадавшие с травмой живота должны быть госпитализированы в хирургический стационар для лечения и динамического наблюдения;
— При ушибе брюшной стенки первые два дня холод на живот, затем тепловые процедуры;
— При наличии раны на передней брюшной стенке выполняют первичную хирургическую обработку раны под местной анестезией в условиях операционной;
— Хирург, выполняющий первичную хирургическую обработку раны, должен увидеть окончание раневого канала, это позволяет определить — сообщается раневой канал с брюшной полостью или нет;
— В случае констатации сообщения раневого канала с брюшной полостью, даже при отсутствии клиники повреждений внутренних органов, под наркозом выполняется лапаротомия и полная ревизия органов брюшной полости;
— При повреждении органов брюшной полости с перитонитом после вывода пострадавшего из шока выполняют оперативное вмешательство, характер которого зависит от степени, локализации повреждения и времени, прошедшего после травмы (чаще — ушивание ран полых органов);
— При повреждении органов брюшной полости с внутрибрюшным кровотечением выполняют неотложное оперативное вмешательство, характер которого зависит от степени и локализации повреждения (при разрывах селезенки — ушивание раны или спленэктомия, при ранениях печени — ушивание раны печени).
