Внутривенная регионарная анестезия конечностей — одна из самых простых и старых среди доступных методик, но все же требует понимания анатомии, фармакологии и физиологии для обеспечения безопасной и эффективной блокады.
Анатомия
А. Венозные сплетения конечностей. Периферические нервы рук и ног получают питание от мелких кровеносных сосудов. Расширение венозных сосудов этих нервов раствором местного анестетика вызывает диффузию раствора в нервы и анестезию до тех пор, пока концентрация анестетика в венозной системе остается высокой. Обычно это достигается блокированием венозного оттока с помощью наложения проксимального турникета, что вызывает расширение венозной системы с разведением раствора местного анестетика, вводимого через ранее установленный венозный катетер. Анестетик действует на малые нервы и нервные окончания и, в меньшей степени, на основные нервные стволы.
Б. Вариант этой методики венозной инъекции местного анестетика описал Август Бир. Его оригинальная методика требовала хирургического вскрытия вен. Практическое применение дождалось изобретения внутривенных игл и пневматических турникетов, но методику все еще обычно называют блок Бира.
Показания
А. Основные преимущества внутривенной регионарной анестезии — ее простота и надежность. Это наиболее простая и надежная блокада руки для простых, коротких операций, и она, таким образом, хороша для начинающих врачей и для амбулаторной хирургии.
Б. Ситуации, подходящие для внутривенной регионарной анестезии
1. Внутривенная регионарная анестезия подходит для многих операций на дистальных отделах конечностей, когда возможно безопасное наложение проксимального окклюзирующего турникета.
а. Блокада используется главным образом на руке. Хотя турникет на предплечье применяли для снижения общей дозы местного анестетика, турникет на верхней части руки остается стандартом.
б. На ноге требуются более высокие объемы препарата и адекватной окклюзии сосуда добиться трудно из-за массивных мышц и более вариабельных контуров бедра. Есть также опасение относительно внутрикостных каналов, делающих возможной утечку большего объема раствора местного анестетика в системную циркуляцию и относительно потенциально большей частоты системных реакций на анестетики, когда нога блокирована по этой методике. Хотя есть мнения в пользу турникета на голень для снижения общей дозы местного анестетика и его успешно применяли, эта методика не так популярна, как применение на верхней конечности.
3. Хотя анестезия надкостницы получается не такой основательной, как при других методиках, ее можно использовать для бурсэктомии или репозиции простых переломов.
4. Преимуществом является также быстрое восстановление функции кисти.
В. Ситуации, где эта методика подходит в меньшей степени
1. Тяжелые ишемические сосудистые заболевания являются противопоказанием для наложения турникета.
2. Некоторые хирурги не удовлетворены количеством жидкости, попадающей в хирургическое поле (особенно при выполнении микроскопических операций), и требуют сохранять его бескровным.
3. Сомнения относительно длительности анестезии и турникетного времени ограничивают длительность операций только короткими процедурами, длящимися приблизительно 20—60 мин.
4. Эта методика не подходит, когда преимущества регионарной блокады нужны в том числе и для послеоперационной анальгезии.
Препараты
А. Местные анестетики
1. Лидокаин применяют чаще всего. Применения разведенного раствора вполне достаточно, и именно он требуется, если нужно избежать максимальной дозы, но ввести большой объем, необходимый для растяжения вен. Обычный общий объем для руки — 50 мл 0,5%-го лидокаина, тогда как для растяжения венозных каналов ноги, при использовании манжеты, нужно 100 мл (500 мг). У менее крупных пациентов можно использовать лидокаин 0,5%-й 3 мг/кг как ориентир для общей дозы.
2. Мепивакаин (5 мг/мл) также эффективен.
3. Бупивакаин (0,25%-й в схожих объемах) для этого блока использовали, но попадание препарата в системную циркуляцию вызывает серьезные опасения по поводу его кардиотоксичности.
4. Ропивакаин 0,2%-й является эффективной альтернативой с более высоким диапазоном безопасности по влиянию на сердце и может давать некоторую остаточную анальгезию после снятия турникета.
5. Аминоэфир 2-хлоропрокаин выводится еще быстрее. В одном из исследований его использование ассоциировалось с развитием флебита, но ощелачивание раствора минимизирует побочные эффекты и анальгетический эффект схож с таковым при применении лидокаина.
Б. Добавки к местным анестетикам. В ряде исследований были рассмотрены преимущества добавления различных препаратов к местным анестетикам с целью улучшить анальгезию как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Исследования показали, что статистическая значимость улучшений имеет спорное клиническое значение, пожалуй за исключением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Опасности, такие как случайная подмена препарата или нежелательные побочные эффекты, следует сопоставить с незначительностью преимуществ.
1. Опиоиды (мепередин, фентанил). В целом, как класс препаратов, опииды не дают большого дополнительного преимущества и могут повысить вероятность послеоперационной тошноты и рвоты.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты. При добавлении к местному анестетику НПВП могут обеспечить более длительную анальгезию, чем при парентеральном введении, предположительно по периферическому механизму действия. Двадцати миллиграммов кеторолака, добавленных к лидокаину при операциях на верхней конечности, достаточно для снижения количества анальгетиков, которые могли бы остро потребоваться в палате пробуждения.
3. Мышечные релаксанты. Недеполяризующие препараты могут улучшить расслабление мышц, что может быть полезно при репозиции переломов, но они могут также вызвать длительную релаксацию мышц в конечности.
4. а2-Агонисты
а. Клонидин в дозе 1 мкг/кг пролонгирует анестезию после блокады лидокаином, тогда как более высокие дозы будут уменьшать турникетную боль ценой некоторых системных побочных эффектов.
б. В ограниченных исследованиях было показано, что дексмедетмидин, будучи добавлен к лидокаину, улучшает качество анальгезии во время операции с минимальными побочными эффектами.
5. Неостигмин дополнительных преимуществ, по-видимому, не дает.
6. Дексаметазон. Дексаметазон может обеспечить некоторое преимущество анальгезии, хотя здесь могут быть сомнения относительно потенциального местно раздражающего действия.
Техника
А. Подготовка к блокаде
1. Пациента укладывают в положение на спине и налаживают необходимый
мониторинг. В него входят манжета для считывания показателей систолического АД как ориентира для параметров турникета и внутривенный доступ на другой конечности.
2. Вводят внутривенный катетер на руке или стопе, которую планируется оперировать. Это должен быть гибкий, маленький, 20 или 22 G пластиковый катетер, устанавливаемый дистальнее зоны операции там, где он не будет смещен бинтом Эсмарха, используемым для обескровливания конечности. Дистальная установка, в отличие от локтевой ямки, ассоциируется с меньшей вероятностью утечки под манжету. Катетер свободно прибинтовывают, промывают его просвет разведенным гепарином или физраствором и закрывают колпачком или небольшим шприцем.
Б. Раздувание манжеты
1. Турникет надежно накладывают на проксимальную часть конечности, которую планируется оперировать.
а. Ногу или руку поднимают, что способствует оттоку венозной крови, а затем обескровливают бинтом Эсмарха, накладываемым от дистального конца сверхудо самого турникета.
б. Турникет раздувают до давления 100 мм рт. ст. выше систолического АД (лучше до 300 мм рт. ст.). Раздувание турникета проверяют покачивая манжету и наблюдая за осцилляциями стрелки манометра.
в. После раздувания турникета и удаления бинта Эсмарха адекватную окклюзию подтверждает отсутствие пульса на лучевой или задней большеберцовой артериях.
2. Для поддержания манжеты в раздутом состоянии необходимо использовать постоянный источник газа под давлением. Все манжеты имеют некоторую утечку небольшого объема, и простое раздувание стандартной манжеты для измерения АД грушей будет сопровождаться постепенным снижением давления в манжете, что сделает возможной утечку местного анестетика с потенциально катастрофическими результатами. Эти манжеты необходимо проверять перед инъекцией и часто во время операции.
3. Для этого блока популяризировали «двойную манжету» для снижения боли от давления на неанестезированной коже под манжетой при длительных операциях (45 мин или более).
а. Предупреждение относительно «двойной манжеты». Наличие двух манжет требует, чтобы они обе были уже (5—7 см), чем стандартная манжета для измерения АД (12—14 см), используемая на руке. Более узкие манжеты не так эффективно передают показываемое манометром давление на глубокие ткани и, таким образом, давление венозной окклюзии меньше предполагаемого. Использование манжеты стандартной ширины может быть более желательным и более приемлемым, если предполагается, что операция будет длиться менее одного часа (приблизительное время развития дискомфорта).
б. Если операция длится более 45 мин, можно использовать двойную манжету. В такой ситуации проксимальную манжету раздувают на первые 45 мин анестезии. Дистальную манжету затем раздувают над зоной тканей, онемевших после введения местного анестетика, а проксимальную манжету (лежащую на не анестезированной коже) распускают. Адекватность дистальной манжеты необходимо проверить прежде, чем будет распущена манжета проксимальная. Хотя эта методика, как утверждают, уменьшает дискомфорт пациента в зоне турникета, сложная процедура перемещения раздувания повышает риск случайного сдувания.
4. Инъекция раствора местного анестетика
а. После обескровливания конечность возвращают в нейтральное положение и вводят местный анестетик через заранее установленный катетер. Инъекцию выполняют медленно (90 с или более) для того, чтобы пик венозного давления не превышал давления окклюзии в манжете.
б. Пациента предупреждают о том, что инъекция вызовет неприятное ощущение «покалывания иголками» в течение нескольких секунд. Медленная скорость введения может уменьшить этот дискомфорт.
в. Если операция будет длиться менее часа, катетер удаляют, а на место прокола кожи накладывают давящую повязку. Адекватная сенсорная анестезия разовьется через 5 мин.
г. Если со времени инъекции прошло более 45 мин, анестезия может ослабевать. Если хирургу нужно больше времени, во внутривенный катетер можно снова ввести раствор местного анестетика через 60—90 мин. Однако это может прервать операцию и нарушить
стерильность операционного поля, в связи с чем для более длительных операций обычно лучше подходят другие регионарные методики, такие как блокада плечевого сплетения.
5. Сдувание манжеты
а. Сдувание турникета можно выполнить через 45 мин с минимальным риском системной токсичности местного анестетика, так как препарат уже связан с тканями.
б. Если прошло менее 45 мин, рекомендуется двухэтапное снятие, при котором манжету сдувают на 10 с и раздувают снова на минуту прежде, чем снять окончательно. Это способствует постепенному вымыванию анестетика. Три повторения такого цикла с манжетой замедлят достижение пикового уровня в крови, но он будет лишь незначительно ниже уровня, получаемого при однократном сдувании.
в. Ни при каких обстоятельствах нельзя сдувать манжету в первые 20 мин после инъекции. Если прошло менее 20 мин, следует использовать приятную беседу для заполнения времени до тех пор, пока не пройдет временной интервал, после которого можно выполнить двухэтапное снятие. Эти меры не гарантируют отсутствия системной токсичности.
Осложнения
А. Системная токсичность — основной риск этой процедуры.
1. Самая большая опасность заключена в неадекватности турникета на ранних стадиях процедуры, когда внутривенный объем и концентрация еще велики. Необходимо предпринять все меры предосторожности для обеспечения надежности турникета и источника давления вдувания.
2. Даже при адекватном раздувании узкая манжета (5—7 см шириной), используемая в двухтурникетной системе, иногда будет допускать утечку. Использование манжеты для взрослых стандартной ширины (12—14 см) обеспечивает более надежное сдавление всей венозной системы конечности, особенно ноги.
3. Утечка более вероятна, если инъекция выполнена быстро, под высоким давлением в вену поблизости от манжеты.
4. Наименьшая утечка имеет место при инъекции в дистальную вену в течение более 90 с после обескровливания руки и раздувания манжеты до 300 мм рт. ст. Пристальный мониторинг за уровнем сознания показан в течение нескольких минут, даже при видимо функционирующей манжете.
5. Снятие турникета неизбежно вымывает препарат в системную циркуляцию, так как некоторое количество анестетика все еще остается в венах к концу операции. При использовании лидокаина эти уровни субтоксичны через 45 мин, но в течение первых 20 мин после инъекции опасность высока. Это является основанием для принятия решения о снятии турникета.
6. В связи с вариабельностью безопасность не гарантируется и всех пациентов, подвергнутых этой процедуре, необходимо пристально мониторировать в течение всего времени вероятной токсичности местного анестетика. Необходимо иметь наготове оборудование для реанимации, показан внутривенный доступ на другой руке.
