Эпидуральная анестезия

По сравнению со спинальной анестезией, введение эпидуральной иглы требует более длительного времени, эпидуральный блок развивается медленнее и выше вероятность того, что эпидуральный блок окажется недостаточно плотным для предупреждения всех болевых ощущений во время операции. Тем не менее эпидуральная анестезия имеет определенные преимущества перед анестезией спинальной. Основные среди них — более низкая частота возникновения головной боли после дуральной пункции, менее выраженная гипотензия (если адреналин не применяется), возможность расширять распространенность и длительность блокады при использовании катетера и возможность использовать эпидуральный катетер для послеоперационной анальгезии.

Анатомия

Понимание анатомии эпидурального пространства критически важно для свободного выполнения эпидуральной анестезии/анальгезии и для представления соответствующей фармакологии эпидурального пространства. Клиницисты должны представлять трехмерную анатомическую картину с тем, чтобы уметь изменять направление своей иглы при контакте с костными структурами. Они должны понимать соотношения между сегментами спинного мозга, спинномозговыми нервами, уровнем позвоночника и кожными дерматомами. И наконец, клиницисты должны осознать, что анатомия позвоночника и его соотношение с невральными структурами варьируют на протяжении всей длины спинного мозга.

А. Костная анатомия. Эпидуральное пространство лежит между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала и распространяется от большого затылочного отверстия до крестцово-копчиковой связки. Позвонок состоит из тела впереди, дужек по бокам, пластин и соответствующих поперечных отростков сзади по бокам и остистого отростка по средней линии сзади. Эпидуральное пространство доступно через позвоночное межпластинчатое пространство. Доступность межпластинчатого пространства по средней линии или парамедиально зависит от формы следующего после избранного промежутка в краниальном направлении остистого отростка; в средне-грудном отделе (Т4—10) углы остистых отростков каудальны настолько, что прикрывают межпластинчатое пространство по средней линии. Поскольку по мере каудального продвижения размер позвонка растет, самый большой объем эпидуральное пространство имеет на поясничном уровне.

 

Б. Связки. Передняя и задняя продольные связки идут вдоль передней и задней поверхностей тел позвонков. Надостистая связка идет по всей длине позвоночника, соединяя верхушки всех остистых отростков. Межостистая связка соединяет тела двух соседних остистых отростков и желтая связка соединяет соседние пластины позвонков.

1. Желтая связка и межостистые связки прерывисты, т. е. между каждой парой позвонков есть индивидуальные связки.

2. Желтая связка состоит из отдельных прави левосторонних связок, которые обычно, но не всегда, сливаются по средней линии. Их неслияние по средней линии может затруднить распознавание эпидурального пространства с использованием методики «потери сопротивления» по средней линии. Толщина связки составляет 3—5 мм.

В. Эпидуральный жир. Эпидуральный жир лежит между твердой мозговой оболочкой и позвоночным каналом. Хотя часто его некорректно описывают как постоянный, единый футляр окружающий спинной мозг, Хоган продемонстрировал, что на самом деле эпидуральный жир лежит в отдельных карманах в заднем и переднебоковом отделах эпидурального пространства. Задний жировой компартмент отделяет желтую связку от твердой мозговой оболочки и, таким образом, препятствует попаданию эпидуральной иглы в субарахноидальное пространство при выходе из желтой связки.

 

1. Поскольку гидрофобные препараты могут экстенсивно секвестрироваться в эпидуральном жире, это играет важную роль в их фармакокинетике. Неясно, действует ли жир как резервуар, пролонгирующий длительность блокады, или как зона застоя, уменьшающая количество доступного препарата (таким образом замедляя развитие его действия), или то и другое вместе.

Г. Эпидуральные вены. Хотя эпидуральные вены часто описывают как ретикулярную сеть, окружающую спинной мозг, такой взгляд на эпидуральное венозное сплетение (сплетение Батесона) неправилен. Эпидуральные вены почти всегда ограничены передним эпидуральным пространством и лишь очень редко вена находится сзади от межпозвонкового отверстия, через которое выходят спинномозговые нервы.

Д. Твердая мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка состоит почти полностью из случайным образом ориентированных коллагеновых волокон, образующих внутренний предел эпидурального пространства. «Дуральный мешок» постепенно сужается и заканчивается приблизительно на уровне L5, где он продолжается через крестцовый позвоночный канал как филум терминале. Следовательно, ниже L5 объем эпидурального пространства больше, каковой факт вероятно объясняет большой объем местного анестетика, необходимый для распространения каудальной эпидуральной анестезии до нижних грудных уровней. Впереди твердая мозговая оболочка часто спаяна с задней продольной связкой и, таким образом, «облитерирует» переднее эпидуральное пространство и препятствует распространению жидкости через среднюю линию вперед.

Фармакология

А. Точка действия. Точная точка действия местного анестетика, введенного эпидурально, неизвестна. Исследования на животных и у людей показывают, что местные анестетики проникают через оболочки спинного мозга и попадают в СМЖ в концентрациях, сравнимых с таковыми при спинальной анестезии. Однако передача в спинном мозге остается интактной, и это указывает на то, что спинной мозг сам по себе не является точкой действия. Исследования на животных продемонстрировали наличие относительно высоких и сравнимых концентрации местного анестетика как в экстрадуральных спинномозговых нервах, проходящих через эпидуральное пространство, так и в корешках спинномозговых нервов в субарахноидальном пространстве. Неизвестно, какая из этих зон является принципиальной точкой действия, но разумно было бы полагать, что они обе играют свою роль.

Б. Препараты местных анестетиков. Для эпидуральной анестезии применялись почти все местные анестетики. Учитывая опасность нейротоксичности в эпидуральном пространстве, следует использовать только растворы местных анестетиков, не содержащие консервантов. Местные анестетики обычно разделяют по длительности их действия. Однако «длительность» любой блокады варьирует в зависимости от определения слова «длительность». Для эпидуральной анестезии часто используют термин «регрессия на два дерматома», который определяет количество времени, нужное для снижения блока на два дерматома от его максимального распространения. Регрессия на два дерматома — разумная оценка длительности эффективного хирургического блока. Полное разрешение есть время, нужное для полного прекращения сенсорной блокады и разумная оценка для определения времени, когда амбулаторного пациента можно выписывать. В табл. 7.1 приведены данные по обоим параметрам. Препараты, в настоящее время применяемые для эпидуральной анестезии, описаны далее.

1. Короткое действие

а. Хлоропрокаин (2%-й или 3%-й) в настоящее время доступен в виде не содержащего консервантов раствора для эпидуральной анестезии. Хлоропрокаин вызывает самое быстрое развитие эпидуральной блокады с самой короткой длительностью действия, хотя длительность можно увеличить на неопределенный срок при помощи эпидурального катетера. В некоторых исследованиях использование больших доз хлоропрокаина (более 1200 мг) и присутствие этилендиамина тетрауксусной кислоты (EDTA) ассоциировалось с постэпидуральной болью в спине больше, чем это описано для других местных анестетиков. Также были сообщения о боли в спине после применения больших доз не содержащего консервантов хлоропрокаина (3000 мг в течение более 7 ч), в то время как исследования с использованием более умеренных доз (900 мг) показали только легкую боль, которая не отличалась от испытываемой после лидокаина. Хлоропрокаин, введенный эпидурально, также ассоциировался с понижением эффективности в дальнейшем вводимого эпидурально морфина и клонидина, причинычего неустановлены.

б. Прокаин как местный анестетик для эпидуральной анестезии ненадежен.

2. Средняя длительность. Эти препараты вызывают скорость развития блокады, незначительно отличающуюся от хлоропрокаина, но такая блокада медленнее разрешается, что может привести к задержке с выпиской амбулаторных пациентов.

а. Лидокаин (1,5 или 2,0%-й) вызывает прекрасную анестезию длительностью 60—90 мин после однократной инъекции, но отмечены случаи тахифилаксии (снижение длительности при повторной инъекции) при повторных введениях через эпидуральный катетер. Механизм неизвестен, но представляется, что он не является результатом изменений распределения препарата в эпидуральном пространстве или выведения из него.

б. Мепивакаин (1 или 1,5%-й) вызывает блок в среднем немного более длительный, чем лидокаин.

3. Длительное действие. С учетом простоты катетеризации эпидурального пространства, длительное действие этих препаратов менее полезно и может быть значительным недостатком для эпидуральной анестезии у амбулаторных пациентов, для которых важно быстрое восстановление.

а. Бупивакаин (0,5 или 0,75%-й) поставляется как рацемическая смесь леви правовращающих оптических изомеров. Он вызывает сенсорную блокаду несколько более основательную, чем моторная, что и сделало его предпочтительным препаратом для эпидуральной анальгезии (особенно в разведенных концентрациях). Он медленнее захватывается из эпидурального пространства, чем местные анестетики промежуточной длительности, и, таким образом, обладает меньшим потенциалом для системной токсичности, вызываемой абсорбцией местного анестетика. В связи с кардиотоксичностью бупивакаина , важно избегать высоких доз и внутрисосудистого введения, обязательно предварительно вводить тест-дозу.

б. Левобупивакаин, левовращающий изомер бупивакаина, практически неотличим от рацемической смеси по всем показателям, за исключением того, что он менее кардиотоксичен. В настоящее время левобупивакаин в США недоступен.

в. Ропивакаин — чистый оптический изомер, приблизительно на 40% менее мощный, чем бупивакаин в эпидуральном пространстве. Если принять во внимание разницу в мощности, его кардиотоксичность незначительно ниже, чем у бупивакаина, а «моторная недостаточность» значительно выше, чем у эквипотенциальных концентраций бупивакаина. К тому же он дороже.

г. Хотя этидокаин вызывает эффективную и длительную эпидуральную блокаду, от его применения в основном отказались из-за необычной тенденции вызывать моторную блокаду более длительную, чем сенсорная, и в настоящее время он в США недоступен.

В. Добавки. Длительность сенсорной и/или моторной блокады, вызываемой местными анестетиками, можно «тонко настраивать», добавляя различные адъюванты.

 

а Эти концентрации рекомендованы для хирургической анестезии; более разведенные концентрации подходят для эпидуральной анальгезии.

1. Адреналин

а. «Удлинение блокады. Адреналин в концентрации 5 мкг/мл (1:200 000 мг/мл) удлиняет как сенсорную, так и моторную блокаду, вызванные местными анестетиками короткого и среднего, но не длительного, действия. Механизмы удлинения блокады точно не известны.

(1) Свидетельства в пользу фармакокинетического механизма получены из исследований у людей, показывающих, что добавление адреналина снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме, и это дает основания полагать, что из эпидурального пространства препарат выводится медленнее. Данные подтверждены и в экспериментах на животных. В противоположность тому, чему нас часто учили, адреналин не снижает выведение за счет констрикции эпидурального венозного сплетения. Исследования на животных показывают, что адреналин скорее снижает кровоток в твердой мозговой оболочке, и можно полагать, что это механизм, по которому адреналин замедляет выведение местного анестетика.

(2) Кроме фармакокинетического эффекта адреналин может обладать эффектом фармакодинамическим. Поскольку адреналин является а2-адренергическим агонистом, он может действовать в самом спинном мозге, снижая трансмиссию боли. Способность адреналина улучшать послеоперационную анальгезию при добавлении к разведенным концентрациям бупивакаина может свидетельствовать в пользу этого механизма.

б. Гемодинамические эффекты. По сравнению с беспримесными местными анестетиками, добавление адреналина к эпидуральной блокаде приводит к заметно большему снижению среднего артериального давления (САД). Снижение САД вызвано более значительным падением системного сосудистого сопротивления (ССС), предположительно благодаря сосудорасширяющему р2-адренергическому эффекту адреналина в малых дозах. Снижение ССС также приводит к значительному большему повышению сердечного выброса, чем при эпидуральной блокаде без добавления адреналина. Частота сердечных сокращений при добавлении адреналина несколько выше. Является ли это прямым эффектом адреналина или рефлекторной реакцией на снижение САД — неизвестно. Исследования на животных показывают, что присутствие адреналина в растворе местного анестетика не снижает риск сердечно-сосудистой токсичности в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения.

2. Опиоиды. Добавление опиоидов к эпидуральным местным анестетикам повышает длительность сенсорной — но не моторной — блокады. Амплитуда и длительность эффекта зависят от выбора опиоида (гидрофобные опиоиды действуют значительно короче, чем гидрофильные) и введенной дозы.

3. Клонидин. Эпидуральный клонидин (150—300 мкг) повышает длительность сенсорной — но не моторной — блокады и в отличие от адреналина его эффект проявляется и с длительно действующими местными анестетиками. Эпидурально введенный клонидин быстро выводится в плазму и перераспределяется в определенные зоны головного мозга (locus coeruleus) вызывая седацию. Клонидин вызывает снижение АД, вероятно, опосредуемое его действием на спинной и головной мозг, а также а2-адренергическим эффектом. Однако влияние на АД менее выражено, чем у адреналина. В отличие от адреналина эпидуральное введение клонидина ассоциируется с умеренным сниженемЧСС[16].

4. Бикарбонат. Добавление натрия бикарбоната (0,1 мЭкв/мл) к эпидуральным местным анестетикам пропагандировалось как средство ускорения развития эпидуральной блокады. Тем не менее опубликованные данные практически разделили клиницистов на тех, кто видит более быстрое развитие действия с бикарбонатом, и тех, кто разницы не находит. Это верно для лидокаина, мепивакаина, хлоропрокаина и бупивакаина. По-видимому, наиболее правильно полагать, что бикарбонат обладает эффектом ускорения развития действия, но не надежным.

Г. Доза. В эпидуральном пространстве раствор местного анестетика распространяется краниально и каудально от места первичной инъекции и вызывает пояс анестезии, достаточно коррелирующий со степенью распространения раствора. К сожалению, невозможно рассмотреть каждого конкретного пациента и спрогнозировать определенно, какая доза местного анестетика необходима для данного распространения эпидуральной блокады. Следовательно, клиницисты должны быть осведомлены о больших и малых факторах, определяющих распространение эпидуральной блокады, и использовать эту информацию в сочетании со знанием дерматомов, которые необходимо блокировать для данной операции для принятия решения о необходимой дозе местного анестетика.

1. Доза, объем и концентрация. Доза и объем являются независимыми прогностическими факторами распространения эпидуральной блокады. Повышение дозы препарата при сохранении объема постоянным (за счет повышения концентрации препарата) будет повышать распространенность блокады. Если же, наоборот, повышать объем препарата при сохранении дозы постоянной (снижение концентрации), то и в этом случае распространенность блокады будет повышаться. Однако это соотношение не линейно; по мере увеличения дозы распространение на введенный миллилитр снижается так, что суммарный эффект составляет увеличение распространения всего на несколько дерматомов.

2. Методика.

а. Локализация. Поскольку из места инъекции местный анестетик распространяется краниально и каудально, место инъекции является основной детерминантой того, какие дерматомы будут блокированы данной дозой местного анестетика. Кроме того, объем эпидурального пространства увеличивается книзу; следовательно, для того чтобы анестезировать такое же количество дерматомов, может потребоваться 25 мл в каудальной части эпидурального пространства, тогда как на торакальном уровне для этого потребуется всего 8 мл.

б. Положение пациента. Сила тяжести не имеет клинически значимого влияния на распространение местных анестетиков в эпидуральном пространстве.

в. Угол иглы/ориентация просвета. Парамедиальный и срединный доступы иглы вызывают одинаковое распространение местного анестетика. Поворот просвета иглы краниально или каудально вызывает лишь незначительно увеличение распространения в том же направлении, что и просвет. Диапазон эффекта клинического значения не имеет.

г. Скорость инъекции. Скорость инъекции местного анестетика имеет очень незначительный эффект на распространение эпидуральной блокады (быстрее = дальше).

д. Если катетер лежит по средней линии, то распространение существенно не отличается от такового при инъекции через иглу. Тем не менее катетер имеет досадную тенденцию значительно отклоняться от средней линии, и если его кончик попадает в позвонковое отверстие или лежит значительно кпереди в эпидуральном пространстве, то распространение может оказаться меньшим или асимметричным — иногда даже односторонним. Эту проблему можно смягчить, устанавливая небольшую длину катетера в эпидуральном пространстве (3—4 см) и используя большие объемы местного анестетика. Смещение катетера может быть особенной проблемой, когда он применяется для послеоперационной анальгезии, так как при этом обычно используются относительно малые объемы разведенных местных анестетиков.

3. Индивидуальные особенности пациента.

а. Пол на распространение местного анестетика важного влияния не оказывает.

б. Исследования влияния беременности противоречивы. Некоторые работы указывают на увеличение распространения анестетика на всех стадиях беременности, в некоторых различий не обнаруживается. Было доказано, что беременные более чувствительны к блокирующему действию местных анестетиков, что можно было бы объяснить более выраженным распространением в эпидуральном пространстве.

в. В среднем, с возрастом распространение эпидуральной анестезии увеличивается, но выраженность этого эффекта не так велика, как можно было ожидать. Трудность использования возраста как фактора для выбора дозы в том, что межличностная вариабельность очень велика, и спрогнозировать, как возраст повлияет на высоту блока у данного пациента, невозможно apriori.

г. Рост. В среднем, распространение эпидуральной блокады шире у более низких людей. Но с возрастом межличностная вариабельность существенно возрастает и затрудняет прогноз того, как рост повлияет на эпидуральную блокаду у данного пациента.

д. Вес. В среднем избыточный вес повышает распространение эпидуральной блокады. Но, как возраст и рост, эффект невелик и межличностная вариабельность очень значительна.

4. Выбор дозы. Как можно понять из вышеизложенного, выбор дозы местного анестетика весьма субъективен. Один из подходов — считать 15 мл средней стартовой дозой для поясничных инъекций. Если какие-то факторы дают основание полагать, что необходима более значимая доза (например, необходимо большое распространение в связи с планируемой операцией, пациент очень молод или очень высокий), то ее увеличивают на 5—10 мл. Напротив, если какие-то факторы дают основание полагать, что дозу нужно уменьшить (например, для планируемой операции нужно небольшое распространение, пациент необычно малого роста, с ожирением или очень пожилой), то ее уменьшают на 3—5 мл. При торакальных эпидуральных блокадах разумным средним стартовым объемом можно считать 6—8 мл. Эту дозу можно увеличить на 2—6 мл или уменьшить на 1—2 мл по причинам, описанным выше. Часто легче иметь дело с блокадой более обширной и длительной, чем нужно, чем с блокадой неадекватной. Конечно, использование методики с эпидуральным катетером смягчает эту проблему, поскольку позволяет «титровать» эпидуральную блокаду.

Техника

Эпидуральную блокаду можно выполнить пациенту в любом положении, которое позволяет подойти к спине (лицом вниз, на боку, сидя), хотя положение на боку наиболее типично и часто наиболее удобно для пациента. Положение сидя имеет преимущество у пациентов с тяжелым ожирением, поскольку так легче идентифицировать среднюю линию. В поясничном, нижнем грудном и шейном отделах эпидуральная блокада похожа на спинальную анестезию и в основном выполняется по средней линии. В среднем и высоком грудных отделах обычно нужен парамедиальный доступ. Как и при любой процедуре, при регионарной анестезии оборудование для мониторинга, реанимации и лечения побочных эффектов должно быть доступно для немедленного использования.

А. Средняя линия. Для доступа по средней линии необходимо выполнить следующие шаги.

1. Подготовка оборудования. В идеале подготовить эпидуральный «лоток» следует перед укладкой пациента. Набирают местный анестетик, наполняют «шприц потери сопротивления», снимают с игл колпачки и т. д. Выполнение этих приготовлений до укладки пациента минимизирует время, в течение которого пациент пребывает в относительно неудобном положении.

2. Пациента седатируют, насколько это выглядит нужным. Поскольку при доступе по средней линии непосредственный контакт с костями/надкостницей не используется, процедура не должна быть слишком болезненной.

3. Пациента укладывают на бок так, чтобы ноги были подтянуты к животу с максимально согнутыми тазобедренными суставами. Пациента инструктируют «свернуться как вареная креветка» или с помощью аналогичной визуальной метафоры. Пациента укладывают на край кровати с плечами и бедрами перпендикулярными кровати. (Внимание! Не отходите от пациента, уложенного подобным образом, так как всегда есть риск того, что он/она перевернется и упадет на пол!) В этом положении расстояние между остистыми отростками максимально и минимальна необходимость наклоняться над кроватью, чтобы дотянуться до пациента.

4. Находят нужный промежуток, используя в качестве анатомического ориентира подвздошные гребни для локализации L4 (линия, проведенная через подвздошные гребни пересекает тела позвонков L4+1; у пациентов с избыточным весом жир, покрывающий подвздошные ости может сместить вашу оценку в краниальном направлении). Маркировка нужного промежутка кожным маркером может сэкономить время, которое, возможно, придется потратить на реидентификацию промежутка на протяжении процедуры. У пациентов с тяжелым ожирением найти остистый отросток бывает трудно. Иногда для идентификации костных ориентиров используется 90-мм (3,5 дюйма) более тонкая игла. Кроме того, у пациентов с ожирением иногда можно идентифицировать остистый отросток при помощи ультразвука. К сожалению, ограниченное разрешение, которое можно получить с низкими частотами, необходимыми для достижения более глубоких тканей, ограничивает использование ультразвука у очень тучных субъектов — как раз у тех, кому это нужно было бы больше всех.

5. Подготовка кожи соответствующим антисептиком и обкладка простынями — как при спинальной анестезии. Использование прозрачных пластиковых пленок упрощает повторную оценку анатомических ориентиров и изменение положения пациента при необходимости.

6. Анестезия кожи, подкожных тканей и пути предполагаемого движения эпидуральной иглы. В этом случае иглу можно использовать как «поисковую» для обозначения пути между остистыми отростками. Необходима осторожность, чтобы не ввести большой объем местного анестетика в подкожные ткани, так как образующийся при этом «холм» может затруднить ощущение промежутка, особенно у тучных пациентов.

7. Введение через кожу эпидуральной иглы со срезом Туохи или Хастеда, направленным краниально или каудально. Ориентация среза этих игл латерально может привести к отклонению их от средней линии. Введение должно быть медленным и все время находиться под контролем. Прохождение через межоститую связку часто порождает ощущение «зернистости», как если бы игла шла через мешок, туго набитый песком. Отсутствие такого ощущения должно насторожить, так как может означать, что игла отклонилась от средней линии и находится вне межостистой связки. При входе иглы в желтую связку ощущение сопротивления может слегка усилиться; в этот момент следует остановиться. Глубина залегания желтой связки составляет в основном от 3,5до5сму взрослых обычного размера, но может быть значительно больше у тучных.

Способность ощутить повышение сопротивления желтой связки приобретается с опытом, и нередко новички прежде, чем освоить этот этап мастерства, успевают сделать несколько непреднамеренных менингеальных пункций. Для беременных характерна «мягкость» желтой связки, и правильно идентифицировать желтую связку в этой группе бывает не просто.

8. После идентификации желтой связки стилет из иглы удаляют и присоединяют 5—10 мл шприц с физраствором, имеющий внутри отчетливо видимый пузырек воздуха (0,1—0,5 мл). Пузырек с воздухом будет служить показателем давления приложенного к корпусу шприца. Стеклянный шприц со свободным ходом дает лучшее ощущение утраты сопротивления, чем шприцы пластиковые, хотя есть специально разработанные пластиковые шприцы низкого сопротивления, предназначенные для эпидуральной анестезии, и они тоже не плохи. Необходимо убедиться, что стеклянный шприц «ходит» действительно свободно; «залипающий» шприц может серьезно затруднить или даже сделать невозможным ощутить утрату сопротивления. Тыл недомини-

рующей кисти упирают в спину пациента, удерживая иглу большим и указательным пальцами. Эту руку используют для контроля за продвижением иглы и предупреждения случайного «провала» в субарахноидальное пространство. Большой палец доминирующей руки прилагает постоянное давление на поршень шприца. Если кончик иглы находится в желтой связке, то к поршню можно приложить давление достаточное для видимого уменьшения пузырька без инъекции жидкости. Если пузырек не удается сжать без выхода жидкости из шприца, это означает, что кончик иглы вероятно не в желтой связке. Иглу чуть продвигают и повторяют попытку компрессии. При необходимости это повторяют до появления сдавления. Если компрессии на «разумной глубине» получить не удалось, следует считать, что игла отклонилась от средней линии, и повторно оценить положение анатомических ориентиров и угол иглы.

9. Поддерживая постоянное сдавление пузырька воздуха доминирующей рукой, недоминирующую руку используют для продвижения эпидуральной иглы. Не следует продвигать иглу доминирующей рукой, поскольку ею трудно контролировать продвижение. Пациента предупреждают о том, что возможны легкие спастические ощущения при вхождении иглы в эпидуральное пространство, но при этом нельзя двигаться.

10. Когда кончик иглы выходит из желтой связки и попадает в эпидуральное пространство, появляется резкое ощущение потери сопротивления, так как физраствор начинает уходить из шприца в эпидуральное пространство. При ощущении потери сопротивления продвижение иглы останавливают.

а. Важно, что при входе кончик иглы может оказаться на твердой мозговой оболочке, особенно если в этой точке мало или совсем нет эпидурального жира. Недоминирующей рукой следует продолжать контролировать эпидуральную иглу и осторожно снять шприц потери сопротивления без продвижения иглы.

б. Ложноположительная/ложноотрицательная утрата сопротивления. Не все попытки войти в эпидуральное пространство приведут к резкой утрате сопротивления, которая была описана выше. Ложноположительная возможна, когда игла косо прошла через межостистую связку и вошла в околоостистую мышцу; хотя сжать пузырек будет невозможно, если кончик иглы не находится в желтой связке, и утрата сопротивления в околоостистую мышцу значительно менее очевидна (часто описываемая как неопределенная), чем утрата сопротивления в эпидуральное пространство. Ложноотрицательная возможна у беременных женщин (в связи с размягчением у них желтой связки) или у лиц, у которых желтая связка не сливается по средней линии. В случаях, когда не вполне понятно, находится ли игла в эпидуральном пространстве, можно применить следующие дополнительные «тесты».

(1) Воздушный тест. В качестве дополнительного теста на положение иглы возьмите небольшой объем воздуха (0,5—1,0 мл) в шприц для потери сопротивления и очень осторожно введите его. Если кончик иглы находится в эпидуральном пространстве, воздух войдет без усилия. Если нет, воздух на сколькто сожмется прежде, чем уйти в ткани (например, в параостистую мышцу). Этот тест нельзя применять при литотрипсии из опасения, что энергия ударной волны рассеется на границе воздух-ткань в эпидуральном пространстве.

(2) Тест эпидурального катетера. Иногда полезна попытка провести катетер в эпидуральное пространство. Если катетер не получается свободно провести за кончик иглы, вероятность того, что игла находится в эпидуральном пространстве, снижается. В конце концов, при попытке решить, находится ли игла в эпидуральном пространстве, полезно вспомнить старую учительскую максиму: «если что-то не кажется правильным, то, скорее всего, это неправильно» и попытаться ввести иглу снова.

11. Тест-доза. После того как эпидуральное пространство идентифицировано, осторожно выполняют аспирацию из иглы для установления, нет ли в аспирате СМЖ (попадание в субарахноидальное пространство) или крови (попадание в вену). Если кровь и СМЖ есть, то это хорошие индикаторы положения иглы, но их отсутствие не есть гарантия того, что кончик иглы не находится в вене или субарахноидально. Для более надежного выявления неправильного положения иглы вводят тест-дозу и тщательно наблюдают, не появятся ли у пациента признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения.

а. Тест-доза в катетер. Если после первичного введения через иглу дозы местного анестетика установлен катетер, крайне важно ввести дополнительную тест-дозу в катетер для того, чтобы убедиться, что последний не сместился субарахноидально или внутривенно. Если все дозы местного анестетика предполагается вводить через эпидуральный катетер, то только однократную тест-дозу нужно ввести в катетер. При любых обстоятельствах катетер не следует использовать до тех пор, пока специфическими тестами не будет исключено его нахождение в субарахноидальном пространстве или внутривенно.

12. Введение лекарств

а. Методика одной инъекции. Для методики одной инъекции избранную дозу вводят дробно, по 5мл с 15—20-секундными интервалами, постоянно наблюдая, не появятся ли у пациента признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения. Дробное введение обеспечивает возможность отреагировать на признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения до того, как будет введена катастрофически большая доза.

б. Постоянная методика. Даже при использовании методики с катетером введение части или всей планируемой первичной дозы через эпидуральный катетер снижает вероятность смещения катетера внутривенно. Как и лекарства, вводимые через иглу, через катетер местные анестетики также следует вводить дробно.

13. Катетеры

а. Введение. Как только катетер введен в иглу, появится ощущение сопротивления когда он достигнет ее кончика и будет преодолевать изгиб (иглы Туохи и Хастеда) или упрется в твердую мозговую оболочку (игла Кроуфорда) после выхода. Стабильное давление обычно преодолевает это сопротивление, и далее катетер пойдет легко. Вводить катетер в эпидуральное пространство следует на 3—5 см. Введение на большую длину просто повышает риск смещения катетера, например выход в межпозвонковое отверстие. Во всех сообщениях об узлообразованиях катетера в эпидуральном пространстве катетер был введен более чем на 5 см; введение катетера более чем на 5 см с намерением подтянуть его позднее не снижает этот риск. Кроме того, если катетер подтягивать в иглу после того, как он вышел в эпидуральное пространство, возникает риск срезания катетера острым краем кончика эпидуральной иглы. Если катетер не проходит в эпидуральное пространство, можно рассмотреть следующие варианты:

(1) В эпидуральное пространство мог попасть не весь срез эпидуральной иглы. Следует попытаться осторожно продвинуть иглу на 1 или 2 мм и еще раз ввести катетер.

(2) Входу катетера может препятствовать содержимое эпидурального пространства (например, эпидуральный жир). Можно повернуть иглу на 90° или на 180° и попробовать еще раз.

(3) Если все вышеперечисленное оказалось безуспешным, игла, по-видимому, не в эпидуральном пространстве.

б. Положение катетера. Несмотря на попытки контролировать направление (краниально или каудально) при введении катетера, в 40—80% случаев он идет в направлении противоположном желаемому после того, как выходит из иглы. «Неправильное направление» более типично, когда кончик иглы направлен каудально. Как и можно было ожидать, из того, что место инъекции оказывает основное влияние на эпидуральное распространение, следует, что направление в котором проходит катетер, оказывает значительное влияние на дозу местного анестетика, необходимого для блокирования нужных дерматомов.

в. Извлечение иглы. Для предупреждения непреднамеренного вытягивания катетера вместе с иглой, катетер следует осторожно проталкивать навстречу медленно извлекаемой игле. Во время этого процесса необходима осторожность, чтобы свободный кончик катетера не болтался бесконтрольно и не контаминировался.

г. Фиксация катетера к спине пациента. Для катетеров, которые предполагается использовать только интраоперационно, по-видимому, достаточно любого хорошего пластыря. Однако для катетеров, которые останутся in situ после завершения операции, хорошо подходят кожные адгезивы (например, бензоин, Мастисол) и прозрачные повязки (например, Тегадерм). Прозрачные повязки позволяют ежедневно осматривать место входа катетера и мониторировать признаки инфекции. Для предупреждения катетера от перегибов в месте его входа в кожу часто полезно бывает сделать петлю. Независимо от способа фиксации катетера, необходима осторожность, чтобы катетер не сместился при перекладывании пациента с каталки на операционный стол или кровать.

д. Миграция катетера. Катетер не обязательно останется на том месте, где был установлен, особенно у подвижных пациентов (например, в родах, при послеоперационной анальгезии).

(1) Выпадение катетера наружу, по-видимому, наиболее типичный вариант, и было показано, что это наиболее распространенная причина неудачи послеоперационной анальгезии. Надежная фиксация, как описано выше, снижает этот риск. Были высказывания в защиту подкожного туннелирования для снижения риска выпадения наружу, но имеющиеся результаты исследований пользу этого не доказали.

(2) Субарахноидальная и внутривенная миграция

(а) Внутривенная миграция. Попадание кончика эпидурального катетера в эпидуральную вену может проявляться утратой эффекта эпидуральной анестезии/анальгезии или системной токсичностью, если болюсно был введен достаточно большой объем анестетика. Следовательно, негативный результат тест-дозы, введенной ранее, не следует рассматривать как исключающий внутрисосудистое положение катетера позднее. Болюсным инъекциям местного анестетика в катетер должны предшествовать осторожные аспирации для исключения в аспирате крови; по этой же причине необходимы повторные тест-дозы при любых сомнениях в положении катетера, а инъекции следует выполнять дробно, пристально наблюдая за возможными признаками внутрисосудистого введения.

(б) Субарахноидальная миграция. Как и при миграции внутрисосудистой, ранее полученный отрицательный результат тестдозы не исключает субарахноидальной миграции катетера позднее. Миграция катетера в субарахноидальное пространство может проявляться очень обширным нейроаксиальным блоком или даже тотальным спинальным блоком. Выявление субарахноидального смещения катетера может быть проблемой у пациентов с уже развивающейся эпидуральной блокадой, поскольку первичные признаки субарахноидальной инъекции (сенсорная/моторная блокада) уже есть. Аспирация СМЖ помогает диагнозу, но ее отсутствие может быть ложноотрицательным. При подозрении на субарахноидальную миграцию пациента необходимо обследовать на имеющееся распространение сенсорной/мотоной блокады и ввести дозу местного анестетика, от которой можно ждать заметного повышения степени блокады, если анестетик пойдет субарахноидально. Как и при любых инъекциях, дробное дозирование обеспечивает возможность выявить неправильное положение катетера до развития серьезных побочных эффектов.

е. «Удаление катетера. Обычно катетеры выскальзывают при минимальном усилии. Если для удаления катетера нужно необычно мощное усилие, часто полезно уложить пациента в положение, в котором этот катетер устанавливали. Удаление катетера не должно быть болезненным. Если пациент испытывает боль, особенно корешковую, извлечение катетера следует прекратить и подумать об адекватном рентгенологическом исследовании для идентификации положения катетера и причины боли. После удаления катетер следует осмотреть и убедиться, что он удален целым.

(1) Оставленный катетер. Катетеры, срезанные и оставшиеся в эпидуральном пространстве, в основном не представляют собой опасности, поскольку они предназначены для имплантации. Их можно оставить — если у пациента нет симптоматики. Тем не менее пациента необходимо информировать.

14. Эпидуральная блокада устанавливается медленнее, чем спинальная, и медленнее развивается в дерматомах, более удаленных от места инъекции. Некоторые признаки блокады (например, снижение температурной чувствительности) в целом определимы в дерматомах близ места инъекции через несколько минут; однако максимального распространения может не быть и через 20 и через 30 мин — в зависимости от используемого препарата. Кроме того, развитие блокады в дерматомах L5 и S1 проходит особенно медленно по причинам, которые не вполне понятны.

Б. Парамедиальный доступ. Латеральный (парамедиальный) доступ можно использовать для доступа к эпидуральному пространству на любом уровне, но особенно он важен на среднем и нижнем грудных уровнях (приблизительно Т4—10), где крутизна угла остистого отростка, прикрывающего межпластинчатое отверстие, эффективно исключает срединный доступ. Торакальное эпидуральное пространство представляет собой дополнительную анатомическую проблему, заключенную в том, что спинной мозг, который нормально заканчивается между Т12 и L2, лежит под твердой мозговой оболочкой и ближе к желтой связке латерально, чем по средней линии. Случайная пункция твердой мозговой оболочки на этом уровне сопряжена с очень серьезным риском повреждения спинного мозга.

1. Техника. Пациента укладывают в положение на боку или усаживают с согнутыми шеей и средней частью спины — насколько возможно. Находят нужный промежуток, помня о следующих анатомических ориентирах.

а. При скольжении вашей руки вниз по задней поверхности и шеи, первый выступающий остистый отросток, который вы встретите, есть верхушка С7, а наиболее выступающий остистый отросток — Т1.

б. Ость лопатки лежит приблизительно на уровне Т4; помните, лопатка — кость подвижная и ее положение меняется при изменениях положения плеча.

в. Верхушка лопатки лежит приблизительно на уровне Т8; помните, лопатка — кость подвижная и ее положение меняется при изменениях положения плеча.

г. У худых пациентов 12-е ребро можно пальпировать и следовать по нему до соединения сТ12.

д. Подвздошный гребень можно использовать для идентификации уровня L4 и от этой точки считать остистые отростки вверх. Наиболее типичная ошибка оператора — ощущение, что он/она кранальнее, чем на самом деле.

2. Маркировка нужного промежутка. Следует помнить, что на среднем грудном уровне межпластинчатое отверстие, через которое должна пройти эпидуральная игла, лежит на 1—3 см краниальнее этого промежутка и верхушка краниального остистого отростка лежит над пластиной нижнего позвонка. Межпластинчатое отверстие распространяется латерально на несколько миллиметров шире, чем остистый отросток. Для начинающих может быть полезно нарисовать оценочную локализацию пластины и межпластинчатого отверстия как способ помощи визуализировать нижележащую анатомию.

3. Кожу обрабатывают и обкладывают, как было описано выше. Анестезируют кожу и подкожные ткани ниже пластины и вдоль предполагаемого пути иглы.

4. Эпидуральную иглу вводят в точке приблизительно на 1 см латеральнеє нижнего остистого отростка и перпендикулярно коже во всех плоскостях. Введение продолжают до контакта с подлежащей пластиной. (Внимание: если контакт с пластиной вызвал боль, следует остановиться и ввести дополнительную дозу местного анестетика через иглу.) Смысл этой точки в том, чтобы двигаться вдоль пластины, до перехода через край и контакта с желтой связкой. Таким образом, иглу нужно подтянуть достаточно для того, чтобы изменить ее направление слегка медиально и слегка краниально, и ввести ее снова до еще одного контакта с пластиной. Процесс повторяют до тех пор, пока иглу не «зажмет» желтая связка. Есть несколько потенциальных «ошибок», которые могут стать причиной непопадания в желтую связку.

а. Слишком большие шаги при прохождении иглой вдоль пластины могут привести к проходу над межпластинчатым отверстием без попадания в него. Это легко может произойти, особенно у тучных людей, поскольку то, что может выглядеть небольшим изменением угла у кожи, приводит к тому, что кончик проделывает несколько сантиметров краниальнее ко времени, когда он достигает глубины пластины. Это более вероятно на грудных уровнях, где межпластинчатое отверстие от стороны к стороне становится уже и короче в краниокаудальном направлении, чем на поясничных уровнях.

б. Слишком медиальный угол может привести к пересечению средней линии через межостистую связку. Это потенциальный источник ложного ощущения потери сопротивления, когда игла сначала зажимается в межостистой связке, а сопротивление падает потом, когда игла входит в околоостистую мышцу.

в. Введение иглы слишком далеко латерально, или с недостаточно медиальным углом может привести к тому, что игла пройдет через

следующую пластину, где они соединяются латерально (суставная поверхность).

На самом деле иглу можно ввести в нескольких точках; просто нужно адаптировать правильно медиальный и краниальный углы для попадания в межпластинчатое пространство из выбранной на коже точки. Однако выполнение этого требует прекрасных рабочих знаний анатомии позвоночника, позволяющих точно определить положение кончика иглы и ее соотношение с межпластинчатым пространством по контакту с костью.

5. По достижении иглой желтой связки, методика потери сопротивления вполне применима, как и при доступе по средней линии. Есть одна потенциальная модификация — продвигать иглу двумя руками и проверять сдавление/потерю сопротивления периодически — вместо поддержания постоянного давления на поршень. В некоторых ситуациях такой подход даст большую степень контроля за иглой во время ее продвижения и снизит риск провала в эпидуральное пространство и, потенциально, в спинной мозг.

6. Как упоминалось выше, поскольку объем торакального эпидурального пространства меньше люмбального эпидурального пространства, дозы местного анестетика снижают на 30—50% для сегментарной торакальной анестезии/анальгезии.

В. Альтернативы методике потери сопротивления. Как было описано выше, методика потери сопротивления с воздухом/жидкостью дает наиболее ясную идентификацию эпидурального пространства и, возможно, является методом выбора для большинства клиницистов. Однако и другие методики также использовались и могут иметь преимущества в некоторых клинических ситуациях.

1. Потеря сопротивления только с воздухом. Поскольку воздух гораздо легче ввести в эпидуральное пространство, чем в ткани, инъекцию воздуха можно использовать для идентификации эпидурального пространства. При использовании воздуха иглу продвигают мелкими дробными движениями, между которыми поршень шприца осторожно «баллотируют» между каждым движением, ощущая, что можно свободно ввести воздух. Эпидуральное пространство идентифицируют, когда в результате баллотирования происходит инъекция воздуха. Эта методика сопряжена со следующими трудностями.

а. В отличие от сжатия пузырька воздуха в наполненном жидкостью шприце сила, прикладываемая к воздуху, субъективна, что может быть причиной как ложной потери сопротивления, так и неудачи с ней.

б. Поскольку инъекция воздуха оценивается только периодически, это повышает вероятность случайного попадания в субарахноидальное пространство до того, как будет идентифицировано эпидуральное пространство, если игла между баллотирующими движениями прошла слишком далеко.

в. Уходит больше времени на повторные остановки и оценки сопротивления.

г. Есть свидетельства (хотя и спорные) того, что введенный в эпидуральное пространство воздух может вызвать мозаичную эпидуральную блокаду.

2. Только физраствор для потери сопротивления. Спорные данные о том, что воздух, введенный в эпидуральное пространство, может вызвать мозаичную эпидуральную блокаду, вызвали некоторый отказ от использования пузырька воздуха в методике потери сопротивления (хотя нет данных о том, что небольшой объем воздуха в пузырьке может вызвать проблему такого рода). Важный недостаток этого в том, что вы будете терять способность объективно судить о количестве силы, приложенной к поршню, и в результате становится более вероятной ошибочная идентификация желтой связки. Желтая связка достаточна плотна для того, чтобы приложить к поршню шприца силу, достаточную для сдавления пузырька воздуха без выхода жидкости из шприца; это не так для других тканей (например, межостистой связки, околоостистой мышцы). Таким образом, без пузырька воздуха в качестве меры количества приложенной силы кто-то может приложить слишком мало силы и ошибочно принять околоостистые ткани за желтую связку. Дополнительный недостаток отказа от пузырька воздуха в том, что вы можете не распознать «прилипающий» поршень шприца и ошибочно интерпретировать это как сопротивление инъекции.

3. Методика висящей капли. Если «подвесить» каплю жидкости на павильон эпидуральной иглы, при входе иглы в эпидуральное пространство она будет в основном «всасываться». Традиционное обучение объясняло это «негативным» давлением в эпидуральном пространстве относительно атмосферного давления. Последующие исследования показали, что это неправильно. Артефициальное негативное давление создается в эпидуральном пространстве, когда продвигаемая эпидуральная игла контактирует с твердой мозговой оболочкой и отодвигает ее, повышая объем эпидурального пространства. По мере повышения эффективного объема эпидурального пространства, давление падает и атмосферный воздух устремляется туда, заполняя пустоту и увлекая с собой «подвешенную каплю». Эта методика лучше всего работает в торакальном эпидуральном пространстве, так как эпидуральный объем меньше, там меньше жира между твердой мозговой оболочкой и желтой связкой, и твердая мозговая оболочка ближе к желтой связке. Поскольку эта методика требует контакта эпидуральной иглы с твердой мозговой оболочкой достаточно сильного, чтобы сместить ее и искусственно повысить давление СМЖ в эпидуральном пространстве, она сопряжена с повышенным риском непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки

4. Манометры. Манометры применялись в качестве количественной альтернативы качественной методике подвешенной капли. Однако методика практически та же самая и сопряжена с теми же опасностями.

5. Электрическая стимуляция. Нейростимуляторы применялись не только для идентификации периферических нервов, но и для идентификации эпидурального пространства, в частности у детей. У взрослых мышечные сокращения, вызываемые нейростимуляторами, чаще использовали для подтверждения правильного положения катетера в эпидуральном пространстве. Опыт применения этой методики все еще слишком ограничен, чтобы понять ее место в пантеоне методик идентификации эпидурального пространства.

У. Комбинированная спинально-эпидуральная методика

Комбинированная спинально-эпидуральная методика обеспечивает быстрое развитие основательной спинальной анестезии с возможностью расширить распространение и длительность блокады за счет эпидурального катетера. Методика особенно полезна в ситуациях, когда в начале операции нужна крестцовая анестезия (например, гинекология, нижние конечности, акушерство, операции на промежности), а эпидуральная анестезия желательна в конце. Поскольку происходит вход в субарахноидальное пространство, эта методика подходит только на поясничном уровне, ниже окончания спинного мозга.

A. Оснащение. Подходят практически все эпидуральные и спинальные иглы при условии, что выбранная спинальная игла проходит через эпидуральную и выступает за ее кончик по крайней мере на 1 см. Несколько производителей предлагают на рынке наборы из спинальной и эпидуральной игл, хорошо подходящих друг другу, и по крайней мере один производитель предлагает эпидуральную иглу, у которой есть отдельный просвет для спинальной иглы, в связи с чем последней нет нужды изгибаться при выходе из косого кончика иглы эпидуральной. Иглы малого диаметра (25 и 27 G) работают лучше всего потому, что они легче гнутся на выходе из кончика эпидуральной иглы и остающееся после них маленькое отверстие в твердой мозговой оболочке уменьшает вероятность того, что эпидуральный катетер попадет в субарахноидальное пространство.

Б. Пациент уложен, подготовлен, обложен простынями и эпидуральная игла установлена по одной из методик, описанных выше.

B. После идентификации эпидурального пространства шприц отсоединяют и вводят спинальную иглу без стилета. Пункция твердой мозговой оболочки в основном происходит в 1 см от кончика эпидуральной иглы. Если СМЖ не получена после полного введения спинальной иглы, можно думать о следующих вариантах.

1. Эпидуральная игла может быть не в эпидуральном пространстве.

2. Расстояние от кончика эпидуральной иглы до твердой мозговой оболочки может быть необычно большим. Если спинальная игла введена полностью, плотно удерживая ее на месте без стилета, можно продвинуть иглы эпидуральную и спинальную единым блоком еще на несколько миллиметров. Если и после этого свободного истечения СМЖ нет, игла, скорее всего, не в эпидуральном пространстве.

Е. После того как идентифицировано свободное истечение СМЖ, вводят субарахноидальный препарат и удаляют спинальную иглу.

Д. Вводят эпидуральный катетер, удаляют эпидуральную иглу и фиксируют катетер как описано выше.

Е. Тест-доза. Тестируют эпидуральный катетер, как было описано выше для исключения его внутрисосудистого положения. Однако тестирование для исключения субарахноидального положения затруднено в условиях развивающегося спинального блока. До настоящего времени не найдено тест-дозы, которая обеспечивала бы надежную, объективную идентификацию субарахноидального катетера при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Аспирация СМЖ — если она есть — является диагностическим признаком, но ложноотрицательная аспирация всегда остается предметом беспокойства. Постоянная бдительность жизненно важна.

Комбинированная эпидурально-общая анестезия

Эпидуральную анестезию часто комбинируют с общей анестезией в случаях, когда эпидуральный катетер ставят для послеоперационной анальгезии, но только эпидуральная анестезия недостаточнадля планируемой операции.

А. Показания

1. Операции, требующие интубации трахеи, например, торакотомия и лапароскопия.

2. Операционное поле слишком высоко, чтобы пациент чувствовал себя комфортно во время операции, например, при вмешательствах на верхних отделах живота.

3. Операции слишком длительные, чтобы пациент чувствовал себя комфортно без тяжелой седации.

Б. Техника. В этих обстоятельствах разумным выбором могут быть следующие шаги:

1. Обеспечить хирургическую глубину эпидуральной анестезии и, таким образом, снизить потребность в общих анестетиках. «Обратная сторона» такого подхода в том, что у пациентов более типична гипотензия в связи с суммированием эффектов эпидуральной и общей анестезий. Кроме того, снижается эффективность эпидуральной тестдозы, содержащей адреналин для идентификации внутрисосудистого положения эпидурального катетера.

2. Начальный послеоперационный анальгетический режим (например, разведенный местный анестетик эпидурально с добавлением опиодов эпидурально или без них) для облегчения перехода пациента к послеоперационному периоду. Этот подход не вызывает такой степени гипотензии, как эпидуральный блок хирургической глубины, но он и не дает такого «МАК-сберегающего» эффекта.

3. Дождаться послеоперационного периода и начать эпидуральную анальгезию. Этот подход минимизирует потенциальное гемодинамическое взаимодействие между общей и эпидуральной анестезией, но может потребовать «ловить момент» в палате пробуждения для начала адекватной эпидуральной анальгезии.

Осложнения

А. Гипотензия

1. Этиология. Как и спинальная анестезия, эпидуральная блокирует симпатические преганглионарные волокна и вызывает артериальную вазодилатацию, снижение системного сосудистого сопротивления и падение САД. Венодилатация также имеет место и может стать причиной снижения преднагрузки, особенно у пациентов с гиповолемией.

2. Лечение

а. Восстановление преднагрузки объемной нагрузкой может быть достаточным для подъема САД в некоторых случаях, но поскольку объемная нагрузка на системное сосудистое сопротивление не влияет, одной ее может быть недостаточно.

б. Эфедрин длительное время пользовался репутацией препарата выбора для лечения гипотензии, особенно в акушерстве. Однако основное действие эфедрина — повышение сердечного выброса за счет повышения контрактильности и частоты сердечных сокращений. Хотя этот подход определенно повышает САД, он не исправляет основную проблему, а именно не восстанавливает системное сосудистое сопротивление. Кроме того, пациенты, получающие Р-блокаторы, могут не отреагировать на эфедрин в достаточной степени, а повышение потребности миокарда в кислороде может быть опасным для пациентов с ишемической болезнью сердца,

в. Мезатон, аі-адренергический агонист. Является альтернативой эфедрину, корректирует системное сосудистое сопротивление вместо компенсации его за счет увеличения работы сердца. Мезатон легче титровать, чем эфедрин. Таким образом, мезатон является разумным выбором для коррекции гипотензии, вызванной эпидуральной блокадой и, в некоторых случаях, может быть выбором лучшим, чем эфедрин. Современные исследования на людях также показали, что он может быть эффективнее эфедрина для лечения материнской гипотензии в акушерстве и будет более логичным выбором, если тахикардия уже есть, хотя эфедрин может быть полезен для повышения частоты сердечных сокращений, если одна из причин гипотензии, — брадикардия.

Б. Тотальный спинальный блок. Тотальный спинальный блок — нетипичное осложнение в результате распространения блока на ствол мозга. Пациенты теряют способность дышать (блокада СЗ, С4, С5 и моторная блокада грудной стенки) и сознание (блокада ретикулярной формации ствола мозга). Гипотензия и брадикардия могут быть глубокими, поскольку активность всей симпатической нервной системы блокирована в точке ее происхождения из ствола мозга. Вероятность тотального спинального блока выше во время эпидуральной анестезии, чем спинальной, поскольку используются значительно большие объемы местного анестетика.

1. Этиология. Во время планируемой эпидуральной анестезии тотальная спинальная блокада может развиться только при введении большого объема местного анестетика в субарахноидальное пространство. Это возможно в следующих случаях:

а. Эпидуральная игла попала в субарахноидальное пространство случайно, во время введения местного анестетика.

б. Большой объем местного анестетика проделал путь через отверстие в твердой мозговой оболочке, оставленного спинальной иглой после комбинированной спинально-эпидуральной методики или после случайного повреждения иглой при эпидуральной анестезии с формированием «подтекания» («wet tap»). Есть сообщения о нескольких случаях, дающих основания думать о такой этиологии, это небезосновательно, но должным образом не доказано. Исследования in vitro дают основания полагать это маловероятным, если отверстие в твердой мозговой оболочке сделано спинальной иглой малого калибра — в отличие от иглы эпидуральной.

в. Эпидуральный катетер мигрировал в субарахноидальное пространство.

г. Субдуральная инъекция. Субдуральная (т. е. эпиарахноидальная) инъекция сама по себе не приведет к попаданию больших доз мест-

ного анестетика в субарахноидальное пространство, поскольку именно паутинная — а не твердая мозговая оболочка — является анатомическим барьером на пути проникновения лекарств в СМЖ. Кроме того, паутинная оболочка — слишком деликатная ткань, чтобы удерживать значительный объем местного анестетика в потенциальном пространстве между твердой мозговой и паутинной. Вероятный сценарий, по которому субдуральная инъекция приводит к тотальному спинальному блоку, следующий.

1) Кончик эпидуральной иглы прокалывает твердую мозговую оболочку, отделяя ее от паутинной, не пунктируя последнюю.

2) Поскольку паутинная оболочка интактна, СМЖ не вытекает из иглы и пункция твердой мозговой остается нераспознанной.

3) Инъецируется «большой» объем местного анестетика, паутинная оболочка рвется и местный анестетик быстро проникает в СМЖ. При достаточном объеме может наступить тотальный спинальный блок.

2. Лечение полностью поддерживающее. При адекватной вентиляции и гемодинамической поддержке можно ожидать полного восстановления. Важно отметить, что в зависимости от использованного местного анестетика и его количества, попавшего в субарахноидальное пространство, поддержка пациенту может потребоваться в течение нескольких часов и более.

3. Профилактика. Соответствующая тест-доза и медленная дробная инъекция всей дозы местного анестетика с постоянным контролем состояния пациента — основные средства профилактики тотального спинального блока, вводится ли местный анестетик через катетер или иглу. В случае непреднамеренного частичного повреждения эпидуральной иглой («подтекающий кран») следует рассмотреть отказ от эпидуральной анестезии и использовать смещенную эпидуральную иглу для выполнения спинальной анестезии. Если эпидуральная анестезия все-таки желательна/необходима, то было бы благоразумно перенести ее на другой уровень позвоночника с тем, чтобы минимизировать проникновение препарата через отверстие в оболочке. Однако неизвестно, снижает ли изменение уровня позвоночника риск тотального блока на самом деле.

В. Головная боль. С учетом большого диаметра риск постдуральной пункционной головной боли (ППГБ) значительно выше в случае непреднамеренной пункции менингеальных оболочек спинальной иглой, особенно у молодых пациентов. С учетом высокого риска, многие высказываются в пользу немедленной кровяной пломбы у молодых пациентов, и было продемонстрировано, что этот подход эффективно снижает ППГБ. Оборотная сторона, конечно, в том, что некоторые пациенты получат процедуру, в которой у них, возможно, не было необходимости.

Г. Неврологическое повреждение

1. Опосредованное местными анестетиками. Как описано в гл. 3, все местные анестетики могут оказывать дозозависимое нейротоксическое действие. Риск неврологического повреждения от местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство, крайне низок. Основной риск во время эпидуральной анестезии сопряжен с непреднамеренной инъекцией больших объемов местных анестетиков в субарахноидальное пространство. Есть множество сообщений, документирующих, что все местные анестетики могут вызвать стойкое повреждение спинного мозга по этому механизму. Фактически изменение формулы хлоропрокаина стало результатом повреждений, которые случались при попадании больших доз содержащего консервант (0,2%-й натрия бисульфит) препарата, предназначенного для эпидурального пространства, в пространство субарахноидальное.

2. Механические. Эпидуральные иглы при контакте со спинальными нервами и спинным мозгом, конечно, могут вызвать неврологические повреждения. Однако частота таких повреждений, особенно при поясничной эпидуральной анестезии, очень низка (Аурой с соавторами сообщают об отсутствии случаев повреждений на 35 293 эпидуральные анестезии). Риск при торакальной эпидуральной анестезии выше, но переводится ли этот риск в более актуальные повреждения, неизвестно.

3. Не анестезиологические повреждения. Повреждения нервов случаются при многих типах хирургических вмешательств и во время нормальных влагалищных родов. Когда такие повреждения случаются в условиях эпидуральной/спинальной анестезии, часто вину возлагают на блокаду. Однако в таких ситуациях тщательное неврологическое обследование обычно демонстрирует, что поврежден был смешанный нерв, достаточно удаленный от спинного мозга.

Г. Задержка мочи. Для сокращений мочевого пузыря необходима интактная парасимпатическая нервная система. Блокада парасимпатических нейронов длится дольше, чем блокада нейронов сенсорных или моторных. Следовательно, мочеиспускание может быть подавлено намного длительнее сенсорного и моторного блока, что может привести к задержке мочи. Традиционно во многих центрах ждут, пока пациент сможет помочиться и только потом выписывают его, что ведет к удлинению пребывания в палате пробуждения пациентов, в остальном к выписке готовых. К счастью, введение в практику автоматических ультразвуковых устройств для мочевого пузыря, измеряющих его объем, облегчило решение этой проблемы. Малрой с соавторами показали, что использование кратковременной эпидуральной блокады вызывает быстрое восстановление функции мочевого пузыря, частота случаев задержки мочи при этом не больше, чем после общей анестезии. Пациентов, которые не могут помочиться после прекращения блокады и объем мочевого пузыря которых менее 400 мл, можно безопасно выписать домой, с последующим восстановлением способности мочиться без осложнений. Такой подход привел к значительному укорочению среднего времени до выписки при сравнении с пациентами, от которых дожидались самостоятельного мочеиспускания прежде, чем отпустить домой.

Д. Боль в спине. Боль в спине более типична, тяжелее и длится дольше после эпидуральной анестезии, чем после спинальной, и упоминается некоторыми пациентами как причина отказа от эпидуральной анестезии в последующем. Заманчиво считать причиной эпидуральные иглы, размер которых больше, но это может быть слишком большим упрощением. Например, боль в спине может ухудшиться после эпидуральной анестезии в связи с выходом местного анестетика через межпозвонковое отверстие и попаданием на околоостистую мышцу с развитием миотосичности. Прежде чем предлагать рекомендации по профилактике боли в спине, связанной с эпидуральной анестезией, необходимы дополнительные исследования для идентификации ее причин. Лечение поддерживающее, пациентам следует рекомендовать сохранять подвижность и информировать их о том, что в большинстве случаев исчезновения боли можно ожидать на7—10 день.

 

Заключение

Методики эпидуральной анестезии и анальгезии — крайне важные компоненты современной анестезиологической практики. Мастерство выполнения методики требует детального понимания соответствующей анатомии, фармакологических опций (местные анестетики, опиоиды, адренергические агонисты и т. д.), рисков, присущих этой методике, и способов их уменьшения.

Оставьте отзыв

Европейская клиника: отзывы о лечении рака толстой кишки на разных стадиях
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Современные инструменты для комфортного лечения зубов
Ортопедические матрасы Орматек
Ортопедические матрасы Орматек
Лечение раковых заболеваний в Израиле
Лечение раковых заболеваний в Израиле