Иногда требуется анестезия отдельного нерва плеча, предплечья или пальца. Наиболее часто возникает необходимость в дополнительной блокаде одиночного терминального нерва после частично успешной блокады плечевого сплетения. Центральные блокады более эффективны, но периферические доступы возможны и иногда проще выполнимы в зоне иннервации одиночного нерва.
Анатомия
А. Проксимальные ветви
1. Надлопаточный нерв
а. Надлопаточный нерв выходит из верхнего пучка, образованного пятым и шестым нервными корешками, и проходит косо латерально под трапециевидной мышцей до пересечения надостистой вырезки и перехода на заднюю часть лопатки.
б. Сенсорная иннервация включает область плечевого сустава, но лишь небольшая зона поверхностной сенсорной анестезии образуется на плече.
в. Моторные волокна идут до надостистой мышцы, которая помогает дельтовидной поднимать руку, и до подостистой мышцы, которая ротирует наружу плечевую кость (полезный маркер для локализации нейростимулятором).
2. Мышечнокожный нерв. Ветвь латерального пучка плечевого сплетения, этот нерв разветвляется до входа в подмышечную впадину.
Б. Терминальные нервы. Три терминальных нерва идут к кисти в основном в мышечном окружении, но они имеют надежные костные ориентиры у локтя и запястья, где мышцы в зонах суставов контурируются в меньшей степени.
1. У локтя
а. Локтевой нерв лежит поверхностно в углублении медиального мыщелка плечевой кости и локтевого отростка. Парестезию настолько легко вызвать давлением, что эта зона хорошо известна как забавная косточка (funny bone англ.).
б. Срединный нерв лежит более глубоко, но он неизменно проходит сразу медиальнее плечевой артерии выше кожной складки в локтевой ямке.
в. Лучевой и боковой кожный нервы предплечья пересекают локтевой сустав латерально, между сухожилием бицепса и местом прикрепления плечелучевой мышцы. Первый лежит близко к собственно плечевой кости в этом углублении, тогда как второй поверхностный и уже начинает ветвиться на терминальные волокна.
2. У запястья, ладонная поверхность
а. Локтевой нерв пересекает лучезапястный сустав, проходя выше шиловидного отростка локтевой кости вместе с локтевой артерией.
б. Срединный нерв лежит в середине запястья, глубоко между сухожилиями ладонных длинных мышц и лучевых сгибателей запястья (сухожилия, контурирующиеся при сгибании запястья), и их легко визуализировать при помощи УЗ.
в. Лучевой нерв начинает ветвиться проксимальнее запястья, но его можно найти в компании с лучевой артерией и с несколькими из ее ветвей, проходящими поверхностно дорсально над суставом и через анатомическую «табакерку» на тыле кисти.
3. Нервы пальцев являются терминальными сенсорными ветвями, идущими вдоль фаланг как дорсальные и вентральные ветви по бокам каждого пальца. Их легко блокировать, но необходимо принять меры, чтобы не скомпрометировать сопровождающие их артерии.
Показания
А. Блокада надлопаточного нерва применяется в первую очередь для анальгезии плечевого сустава в послеоперационном периоде. Процедура может ускорить выписку после операций на плече, выполненных под общей анестезией, в частности артроскопических, и может обеспечить «спасительную» анальгезию при неудаче межлестничной блокады. В сочетании с межлестничной блокадой блокада надлопаточного нерва может пролонгировать анальгезию, но не улучшает результат после не артроскопических операций.
Б. Методика дистальной блокады лучше всего подходит для дополнительной анестезии плечевого сплетения, которая в основном вызывает основательную и более длительную анестезию предплечья. Иногда, во время одной из блокад оказывается пропущенным отдельный нерв. Более периферические блокады нервов могут быть желательны у пациентов с коагулопатиями, когда центральные инъекции вокруг подключичной или подмышечной артерий нежелательны. Эти периферические методики полезны при небольших локальных процедурах в зоне иннервации одного нерва, таких как ревизия или восстановление ран, удаление простых кист или ревизия рубцов.
1. При операциях на предплечье вовлеченные нервы (мышечно-кожный и срединный переднеплечевой кожный) интенсивно разветвляются уже на уровне локтя и часто лучшей альтернативой становится локальная инфильтрация хирургического поля.
2. При операциях на кисти дополнительная инъекция к вовлеченному большому терминальному нерву в локте или запястье может «спасти» блок.
3. Блокада нерва пальца — самая простая форма анестезии при ранах пальца или дренировании подногтевых гематом, но полученная анестезия не такая полная, как при более проксимальных блокадах. В таких периферических зонах следует избегать вазоконстрикторов.
Препараты
Подходит любой местный анестетик короткого, среднего или длительного действия в низкой концентрации, такой как 1%-й лидокаин или его эквиваленты, препарат выбирают в зависимости от желаемой длительности анестезии. Адреналин противопоказан при блокадах нервов пальца и в основном при таких блокадах не нужен.
Техника
А. Надлопаточная блокада. Эту блокаду легче всего выполнять пациенту в положении сидя, и следовательно, ее лучше выполнять до операции на плече, если ее планируется использовать для послеоперационной анальгезии после общей анестезии.
1. Пациента просят сесть и склониться вперед, опершись на подставку Мэйо или высокий стол — если планируется седация.
2. Ость лопатки идентифицируют и маркируют по всей ее длине, формируя косую линию, идущую вверх и наружу к плечу. Средняя точка ости идентифицируется нанесением второй линии, вертикально от нижнего кончика лопатки. Наружный верхний квадрант, образованный пересечением этих двух линий, затем пересекается третьей линией, отстоящей на 2,5 см от пересечения, где наносят отметку «X».
3. Иглу длиной 10 см ставят в отметку «X» и вводят перпендикулярно коже осторожно, до контакта с лопаткой. Затем иглу «ведут» вверх и медиально до входа в надлопаточную вырезку. После локализации вырезки, иглу продвигают еще на 1 см.
4. В этой точке можно ввести 10 мл местного анестетика с высокой вероятностью успеха. Хотя для блокады в этом нет необходимости, можно найти парестезию плечевого сустава или стимулировать нерв, вызывая ротацию плечевой кости.
Б. Локтевая блокада. Нужны три раздельные инъекции. Поскольку ветви чувствительных нервов уже многократно разделились и пересекают этот сустав поверхностно в виде диффузной подкожной сети, хорошую сенсорную анестезию самого предплечья получить трудно. На этом уровне блокада основных нервов реально вызывает анестезию только кисти и незначительно отличается от блокады запястья. В связи с этим данную методику используют редко.
1. Для блокады локтевого нерва локоть пациента сгибают приблизительно на 30° и идентифицируют борозду медиального мыщелка плечевой кости. Избыточное сгибание может привести к выскальзыванию нерва из бороздки латерально. Иглой 25 G вводят 3—5 мл местного анестетика ниже фасции в бороздку. Можно искать парестезию или использовать УЗ, но необходимости в этом нет. В этом узком пространстве следует избегать сдавления или интраневральной инъекции из-за вероятности повреждения нерва. Описан блок середины предплечья под УЗ наведением, помогающий обойти риски инъекции в кубитальный туннель.
2. Для блокады срединного нерва локоть разгибают и рисуют линию через предплечье между двумя мыщелками плечевой кости, обычно на два поперечных пальца выше сгибательной складки. В середине этой линии идентифицируют пульсацию лучевой артерии. Иглу 25 G длиной 4 см вводят с локтевой стороны артерии и направляют внутрь, к плечевой кости. Для максимальной надежности анестезии ищут парестезию, но иногда это невозможно, если уже есть частичная анестезия.
Если парестезии не найдены, «стенку» из 5—7 мл раствора выстраивают вдоль и глубже артерии. Для более прямой визуализации можно использовать УЗ.
3. Для блокады лучевого нерва идентифицируют сухожилие бицепса вдоль межмыщелковой линии, попросив пациента согнуть руку. Затем руку разгибают, иглу вводят латеральнее сухожилия в углубление между ним и плечелучевой мышцей. Иглу продвигают слегка кранально и медиально до контакта с латеральным мыщелком плечевой кости и веерообразно вводят 5—7 мл раствора, одновременно подтягивая иглу. Парестезия повысит вероятность успеха анестезии, так как лучевой нерв локализовать труднее, чем срединный и локтевой. Дополнительные 3—5 мл раствора, введенные подкожно в борозду, могут обеспечить анестезию латерального кожного нерва предплечья. В качестве альтернативы можно использовать ультразвук.
В. Блокада запястья. Необходимы три инъекции в три отдельные зоны ладонной поверхности сустава.
1. Локтевой нерв блокируют иглой 25 G, введенной сразу на локтевой поверхности локтевой артерии в направлении между ней и локтевым сгибателем кисти к шиловидному отростку локтевой кости. Во время извлечения иглы вводят 3—5 мл раствора.
2. Для срединного нерва идентифицируют, согнув запястье, сухожилия длинного сгибателя ладони и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят между ними до глубокой фасции и снова вводят 3—5 мл во время извлечения иглы. Если используется УЗ, для полного окружения нерва под прямой визуализацией можно ввести еще меньший объем.
3. Лучевой нерв отдает ветви еще до подхода к запястью. В дополнение к 3 мл раствора, вводимым вдоль латерального края лучевой артерии на два поперечных пальца выше запястья, поверхностное кольцо раствора должно лежать от этой точки распространяясь дорсально через край запястья и в зону «табакерки», образуемую разгибателем сухожилия большого пальца.
Г. Блокада пальца. Терминальные ветви пальцев похожи, и их можно блокировать инъекцией с каждой стороны каждого пальца. Наиболее типичная проблема с этой формой анестезии — неподходящее время развития анестезии для возможности начать операцию. Для адекватной анальгезии может потребоваться от 10 до 15 мин.
1. Кисть пациента свободно лежит на ровной поверхности ладонью вниз. На каждом пальце ставят метку «X» на коже промежутка между головками метакарпальных костей. Обычно это точка, где меняется текстура кожи с неровной тыльной на гладкую текстуру ладони. Иглу 25 G вводят в этой точке и направляют вниз, к головке метакарпальной кости пальца, который нужно блокировать. 1—2 мл раствора вводят вдоль вентральной головки и 1 мл вводят вдоль дорсальной головки, чтобы заблокировать и дорсальную и вентральную ветви. Необходимо блокировать обе стороны каждого пальца. Для «наружных» поверхностей указательного пальца и мизинца инъекцию делают вдоль нужных краев кисти на уровне головок метакарпальных костей.
2. Для большого пальца выполняют похожие инъекции с каждой стороны головок метакарпальных костей.
3. При терминальных блокадах пальцев адреналин применять нельзя.
Осложнения
А. Ишемия. Ишемия пальца — наиболее серьезное осложнение, и его можно предупредить, отказавшись от применения вазоконстрикторов и избыточных объемов местных анестетиков.
Б. Нейропатия. Нейропатия при любой из этих методик более вероятна, если был поиск парестезии, особенно в нерве, который мог быть частично анестезирован (как в случае «спасительной» блокады). УЗ-локализация может снизить этот риск. В этом случае можно использовать более высокие концентрации растворов. Инъекция в нерв (которая может манифестировать ощущением сопротивления или болью при инъекции) повышает эту вероятность.
