А. Поясничное сплетение исходит из передних ветвей спинномозговых нервов от Т12 до S3. Анатомически поясничное и крестцовое сплетения соединены через нерв L4 там, где он разделяется чтобы соединиться с L5, формируя пояснично-крестцовый ствол. В отличие от плечевого сплетения здесь нет методик, позволяющих анестезировать пояснично-крестцовое сплетение целиком одной инъекцией. Таким образом, с точки зрения целей обеспечения анестезии и анальгезии нижней конечности, поясничное и крестцовое сплетения являются различными понятиями и их следует блокировать раздельно для обеспечения полной анестезии одной из нижних конечностей.
Б. С возможностью обеспечить надежную хирургическую анестезию или постоянную послеоперационную анальгезию (спинальным или эпидуральным катетером) нижней конечности при помощи одной центральной нейроаксиальной инъекции анестезиологи знакомы лучше. Тем не менее унилатеральная анестезия, обеспечиваемая блокадой поясничного и крестцового сплетений, иногда бывает показана, в то время как центральная нейроаксиальная методика противопоказана, как, например, при повышенном риске центральной нейроаксиальной гематомы при расширенном применении периоперационной профилактики венозной тромбоэмболии. Кроме того, было показано, что методика катетера к сплетению нижней конечности и периферическому нерву обеспечивает прекрасную послеоперационную анальгезию в дополнение к традиционной терапии, основанной на опиоидах, и сравнима с послеоперационной анальгезией при эпидуральной поясничной инфузии после больших операций на нижних конечностях.
Анатомия поясничного сплетения
А. Имеющая клиническое значение моторная и сенсорная иннервация исходит из передних ветвей от второго поясничного до третьего крестцового спинномозговых нервных корешков. Верхний сегмент (L2—4) формирует поясничное сплетение, которое дает начало латеральному кожному нерву бедра, бедренному и запирательному нервам. Как только корешки нервов L2—4 выходят из межпозвонкового отверстия, они оказываются окружены большой поясничной мышцей. Это связано с тем, что начало последней прикреплено к латеральной поверхности тел позвонков, межпозвонковых дисков и поперечных отростков поясничных позвонков. Межпозвонковое отверстие лежит кпереди от поперечных отростков и сзади от места прикрепления мышцы к телам позвонков. Таким образом, корешки нервов прямо входят в поясничную мышцу. В пределах поясничной мышцы передние ветви делятся на переднюю и заднюю, которые вновь соединяются, формируя индивидуальные нервы поясничного сплетения.
Б. Поясничное сплетение расположено на границе задней трети и передних двух третей поясничной мышцы. Поясничное сплетение вертикально спускается в толще поясничной мышцы, и на уровне L4—5 формируются терминальные нервы. На основе анатомических вскрытий и данных компьютерной томографии установлено, что терминальные нервы ориентированы медиально-латерально. Наиболее медиально расположен запирательный нерв, наиболее латерально — латеральный кожный нерв бедра (ЛКНБ), бедренный нерв (БН) расположен посередине. Хотя все три терминальных нерва проходят в большой поясничной мышце, анатомическими исследованиями было продемонстрировано, что запирательный нерв может быть отделен от остальных мышечной складкой более чем в 50% случаев, что может привести к неполной блокаде запирательного нерва.
В. БН исходит из дорсальной части передних ветвей корешков спинальных нервов L2—4.
1. БН выходит из латерального края нижней части поясничной мышцы внутри скелетно-мышечного фасциального футляра между поясничной и подвздошной мышцами глубже подвздошной фасции. Он спускается вниз и входит в бедро глубже паховой связки. На уровне паховой связки БН лежит на 1—2 см латеральнее и кзади от бедренной артерии (БА).
2. Когда БН опускается на несколько сантиметров каудально к паховой связке, которая часто лежит на уровне паховой складки, БН, как правило, лежит прямо латеральнее пульсации БА. При любой локализации, БН расположен глубже окружающей фасции подвздошной мышцы, подвздошной фасции, которая является ключевым анатомическим компонентом для успешного блока БН. Подвздошная фасция окружает БН в пределах фасциального компартмента и отделяет его от бедренного фасциального футляра, который содержит БА и бедренную вену (БВ). Подвздошная фасция по ходу в медиальном направлении утолщается и становится подвздошно-гребешковой связкой, которая анатомически отделяет БН от БА и БВ находящихся в бедренном фасциальном футляре медиальнее нерва.
3. Спускаясь вниз в бедро, БН делится на переднюю и заднюю части, которые ветвятся и становятся терминальными ветвями БН. Передняя часть БН обеспечивает кожную иннервацию передней и медиальной поверхностей бедра через срединный и промежуточный кожные нервы. Мышечные ветви передней части иннервируют портняжную и гребешквую мышцы, отдавая, кроме того, ветви к тазобедренному суставу. Задняя часть обеспечивает иннервацию четырехглавых мышц бедра, отдает суставные ветви к коленному суставу и к передней части бедра.
4. Терминальные волокна задней ветви составляют подкожный нерв (ПКН), который спускается вниз в медиальной части бедра внутри приводящего канала. В дистальной части середины бедра ПКН выходит из приводящего канала глубже портняжной мышцы (ПМ) и затем направляется далее, дистально и обеспечивает кожную иннервацию передне-медиальной части голени и медиальной части стопы. ПКН также обеспечивает суставную иннервацию медиальной части колена и коленного сустава.
Г. ЛКНБ исходит из задней части передних ветвей корешков спинальных нервов L2—3. Он появляется из латерального края большой поясничной мышцы на уровне нижнего края L4, идет косо вокруг подвздошной ямки к передней верхней подвздошной ости (ПВПО) на поверхности подвздошной мышцы внутри подвздошной фасции. Затем он спускается к бедру, проходя глубоко к подвздошной связке приблизительно на 1—2 см медиальнее ПВПО и разделяясь на переднюю и заднюю ветви. Он может также пройти под подвздошной связкой на целых 7 см медиальнее ПВПО или прямо через ПМ. ЛКНБ снабжает кожу с широко варьирующим распределением по латеральной и передней поверхностям бедра и доходит дистально даже до колена. Моторной иннервации не имеет.
Д. Запирательный нерв исходит из передней части передних ветвей корешков спинальных нервов L2—4. Это смешанный нерв, снабжающий моторной иннервацией приводящие мышцы бедра и отдающий суставные ветви к тазобедренному и коленному суставам. Кроме того, запирательный нерв снабжает разнообразными чувствительными волокнами кожу заднесрединной части дистального отдела бедра; эта иннервация может отсутствовать у 50% людей.
1. Запирательный нерв исходит из медиального края поясничной мышцы, спускается вдоль боковой стенки таза близко к нижне-боковой стенке мочевого пузыря, пока не войдет в приводящие мышцы середины бедра, пройдя через запирательное отверстие. Вскоре после выхода из запирательного отверстия запирательный нерв делится на переднюю и заднюю части.
2. Передняя часть спускается глубоко к приводящей длинной (ПД) и Гребешковой и, поверхностнее, к короткой приводящей (КП) и запирательной наружной мышцам. Он дает мышечные ветви к поверхностным приводящим мышцам (ПД, КП и тонкой) и суставные ветви к передне-срединной поверхности тазобедренного сустава. Иногда он обеспечивает кожную ветвь к задне-срединной части дистального отдела бедра.
3. Задняя часть спускается глубоко к КП мышце и поверхностно от большой приводящей (БП) мышцы, сразу немного латеральнее передней части в парасагиттальной плоскости. Задняя часть спускается с БА внутри приводящего канала и заканчивается выходя через приводящую щель в подколенную ямку. Задняя часть отдает мышечные ветви к БП и запирательной наружной мышце, равно как и суставную ветвь к задней поверхности коленного сустава.
Показания
А. Блокада поясничного сплетения в фасциальном пространстве поясничной мышцы в сочетании с блокадой седалищного нерва может обеспечить хирургическую анестезию всей нижней конечности, включая тазобедренный сустав. Для хирургической анестезии тазобедренного сустава эту блокаду (бедренный, латеральный бедренный кожный и запирательный нервы) необходимо сочетать с блокадой крестцового сплетения, которая блокирует не только седалищный нерв, но и нервы к квадратной мышце бедра и верхний ягодичный нерв, которые являются ветвями, покидающими крестцовое сплетение проксимальнее классического ягодичного доступа при блокаде седалищного нерва. Блокада только поясничного сплетения или БН обеспечит хирургическую анестезию для поверхностных операций на передней поверхности бедра. Наиболее типичным показанием к блокаде фасциального пространства поясничной мышцы является обеспечение послеоперационной анальгезии после больших операций на тазобедренном суставе. Как правило, методика с одной инъекцией обеспечит достаточную послеоперационную анальгезию после первичной артропластики тазобедренного сустава, но после ревизии (повторной) артропластики тазобедренного сустава может быть предпочтительнее расширенная анальгезия при помощи постоянного катетера в фасциальном пространстве.
Б. Блокада БН — наиболее часто выполняемая блокада нижних конечностей. Блокада БН с помощью одной инъекции обеспечит хирургическую анестезию для поверхностных операций на передней части бедра, а с использованием длительно действующих местных анестетиков (МА) она обеспечит послеоперационную анальгезию после операций на бедренной кости и коленном суставе. Наиболее типичные показания как для одноинъекцонной, так и постоянной блокады БН — послеоперационная анальгезия после больших операций на колене, таких как тотальное протезирование коленного сустава или реконструкция передней крестообразной связки.
В. Отдельно блокаду ЛКНБ можно использовать для кожных операций на боковой поверхности бедра. Еще более типично ее применение какдиагнстической блокады нерва для подтверждения диагноза невралгии ЛКНБ, более известной как meralgiaparesthetica.
Г. Блокада запирательного нерва (БЗН) типично применяется для лечения спазма приводящей мышцы, связанного с такими неврологическими расстройствами, как инсульт, рассеянный склероз или детский церебральный паралич. БЗН иногда показана для подавления запирательного рефлекса, связанного с трансуретральной резекцией боковой стенки мочевого пузыря. Активация запирательного рефлекса может привести к внезапному резкому приведению ипсилатерального бедра, которое не только мешает операции, но может также повысить риск перфорации стенки мочевого пузыря или разрыва сосуда резектоскопом. Кроме того, было продемонстрировано, что БЗН обеспечивает снижение потребности в опиоидах у пациентов после ТУР при добавлении к блокаде седалищного и бедренного нервов.
Д. Блокаду подкожного нерва можно использовать в сочетании с дистальной блокадой седалищного нерва для обеспечения полной анестезии нижней части ноги. Преимуществом этого подхода является хирургическая анестезия нижней части ноги, лодыжек и стоп без блокирования подколенного сухожилия (что происходит при более проксимальной блокаде седалищного нерва) или четырехглавой мышцы (блокаде БН).
Выбор местного анестетика
Выбор МА для больших блокад поясничного сплетения (блокада фасциального пространства поясничной мышцы и бедренно-фасциальная подвздошная блокада) зависит от требований к скорости развития анестезии и длительности анальгезии при методиках с одной инъекцией. С появлением постоянных методик с периферическим периневральным катетером, анестезиологи получили преимущество обеспечения быстрого развития хирургической блокады введением коротко действующих МА через иглу или катетер (первичная анестезирующая блокада). В дальнейшем, инфузию разведенного МА, обладающего способностью вызывать сенсорную моторную диссоциацию (чаще всего используют 0,2%-й ропивакаин или 0,125%-й бупивакаин), можно использовать для обеспечения оптимального баланса послеоперационной анальгезии с меньшим моторным блоком для улучшения послеоперационной реабилитации и восстановления. Если в качестве первичной анестезии выбрана методика центральной аксиальной блокады, нагрузочную дозу (10—15 мл) анальгетической инфузии 0,2%-й ропивакаина можно начать во время операции. Типичный послеоперационный режим состоит из постоянной анальгетической инфузии 4—8 мл/чс контролируемым пациентом болюсным введением 2—3 мл каждые 20 мин — или без него.
Методики
Ниже описаны наиболее типичные методики для анестезии поясничного сплетения и его индивидуальных ветвей. Будут обсуждены методики с периферическим нейростимулятором, сфокусированные на поверхностных анатомических ориентирах и вызванных моторных реакциях (BMP), равно как методики с УЗ-наведением (если они доступны). Кроме того, будут описаны как методики с одной инъекцией, так и с постоянным периферическим периневральным катетером. Методики с парестезией для блокад нижних конечностей обычно не применяются.
А. Задняя блокада поясничного сплетения (в фасциальном пространстве поясничной мышцы). Поясничное сплетение обычно располагается (и блокируется) в толще большой поясничной мышцы в месте слияния задней трети и передних двух третей мышцы. Поясничное сплетение, как правило, располагается в 2—3 см кпереди от поперечного отростка поясничного позвонка. Знание этих анатомических деталей позволяет повысить успешность и снизить потенциальные риски серьезных осложнений. Поскольку этот доступ близок к центральному нейроаксиальному пространству, рекомендуется, чтобы подготовка пациента включала стандартный мониторинг (постоянная пульсоксиметрия, электрокардиограмма и периодическое неинвазивное измерение АД). Кроме того, лекарства и оборудование для поддержания преходимости дыхательных путей должны быть доступны для немедленного применения. Описана методика Capdevila с соавторами, с использованием периферического нейростимулятора.
1. Положение пациента. Пациент лежит на боку оперируемым бедром вверх, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и небольшим наклоном вперед.
2. Наружные анатомические ориентиры. Идентифицируют подвздошные гребни и остистый отросток четвертого поясничного позвонка (L4). Рисуют линию, соединяющую подвздошные гребни (межгребневая линия). Вторую линию рисуют через центр остистого отростка L4 перпендикулярно межгребневой линии. Третью линию рисуют параллельно второй (обозначающей позвоночник) через заднюю верхнюю подвздошную ость (ЗВПО). Точка введения иглы расположена на межгребневой линии на границе между латеральной третью и медиальными двумя третями линии, составляющей вторую линию (обозначающую центр позвоночника) и третью линию (обозначающую центр ЗВПО).
3. После асептической обработки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией предполагаемой точки введения иглы, стимулирующую иглу (обычно 20—21 Одлиной 100—150 мм) медленно продвигают под прямым углом во франтальной плоскости к телу. Стимулирующую иглу присоединяют к периферическому нейростимулятору (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с МА.
4. Цель — продвигать иглу до контакта с поперечным отростком поясничного позвонка (предположительно L4). Для попытки локализовать поперечный отросток есть следующие основания. Расстояние от кожи до поясничного сплетения обычно составляет 60—100 мм, в зависимости от пола и индекса массы тела (ИМТ). Напротив, расстояние от поперечного отростка до поясничного сплетения варьирует в диапазоне 15—20 мм со средним значением 18 мм, независимо от пола и ИМТ.
5. После контакта с поперечным отростком иглу подтягивают на 0,2 см и перенаправляют под поперечный отросток и продвигают до получения желаемой реакции на стимуляцию. Желаемым являются сокращения четырехглавой мышцы бедра (СЧМ) и положение кончика стимулирующей иглы (или катетера) полагают адекватным, если выходтока составляет 0,5—1,0 мА. Если СЧМ не получено после продвижения
иглы на 20—30 мм за поперечный отросток, иглу подтягивают и перенаправляют дробно по 15° в медиально-латеральной плоскости (перпендикулярно краниально-каудальному ходу БН внутри поясничной мышцы) до получения СЧМ.
6. После оптимизации положения кончика стимулирующей иглы выполняют аспирацию и вводят тест-дозу 3 мл для подтверждения отсутствия внутрисосудистого или центрально аксиального расположения введенного МА. Обычно вводят 25—35 мл МА дробно, с частой аспирацией для снижения потенциально риска внутрисосудистого введения. Обычное время развития блокады составляет 15—30 мин, в зависимости от типа и общего объема введенного МА.
7. Методику с постоянным катетером можно использовать для проведения длительной анальгезии. Доступ точно такой же, как при методике с одной инъекцией, за исключением следующего. Для локализации поясничного сплетения обычно используется изолированная стимулирующая игла Туохи более крупного калибра (17—18 G). После локализации поясничного сплетения по методике с одной инъекцией, в иглу Туохи вводят катетер 19—20 G и продвигают не более чем на 2 см за ее кончик. Затем иглу удаляют по катетеру и фиксируют стерильным прозрачным пластырем. Проксимальный конец катетера присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.
8. Клинически полезные замечания
а. Контакт с поперечным отростком — ключевой этап для безопасности. Продвижение иглы более чем на 20—30 мм глубже поперечного отростка существенно повышает потенциальный риск ретроперитонеального введения.
б. Необходимо добиваться правильной вызванной мышечной реакции (BMP). Стимуляция запирательного нерва приводит к BMP приводящих мышц, и на нее не следует обращать внимания по двум причинам: (1) запирательный нерв может быть в отдельной мышечно-фасциальной плоскости от БН и ЛКНБ, и (2) BMP запирательного нерва смещает кончик иглы более медиально относительно поясничной мышцы. Расстояние между наружным краем поясничной мышцы и срединной сагиттальной плоскостью составляет всего 2,7+0,6 см. Следовательно, подведение кончика иглы в середину может повысить потенциальный риск непреднамеренной центральной аксиальной анестезии. Получение крестцовых BMP (таких как сокращения подколенного сухожилия, дорсальное или подошвенное сгибание лодыжки) указывает на то, что кончик иглы находится слишком каудально от уровня поясничнокрестцового ствола, что потенциально может стать причиной неудачного или неполного блока поясничного сплетения.
Б. Передняя блокада поясничного сплетения. БН можно блокировать разными способами. Параваскулярный доступ на несколько сантиметров каудальнее паховой связки с использованием методики с периферическим нейростимулятором все еще остается наиболее часто применяемой методикой. Доступ с УЗ-наведением, прямо визуализирующим параваскулярное расположение БН (обычно сразу латеральнее БА) глубже подвздошной фасции, еще более увеличил его популярность. И наконец, доступ через подвздошную фасцию просто основывается на ожидании «потери сопротивления» или «двойного хлопка» в момент, когда тупая игла проходит через широкую фасцию и затем через подвздошную фасцию. Несмотря на кажущееся различие доступов этих трех методик, они имеют один общий анатомический компонент. БН всегда расположен глубже подвздошной фасции в фасциальном футляре отдельно от БА и вены (которые лежат внутри бедренного фасциального футляра, но поверхностнее подвздошной фасции).
1. Блокада БН (доступ с периферическим нейростимулятором)
а. Положение пациента. Пациент лежит на спине, оперируемая нога слегка отведена на 10—20°.
б. Наружные анатомические ориентиры. Идентифицируют паховую складку (ПС), типично расположенную на 2—5 см каудальнее паховой связки и идущую от середины тела к боковой поверхности в направлении снизу вверх и латерально. Точка введения иглы расположена вдоль ПС сразу латеральнее (1—2 см) пальпируемого пульса БА. На этом уровне БН всегда лежит латеральнее БА, менее глубоко и шире по сравнению с его локализацией на уровне паховой связки.
в. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы стимулирующую иглу 22 G длиной 50 мм присоединяют к периферическому нейростимулятору (обычно настроенному на 1,5— 2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и к шприцу с МА.
г. Палец одной руки устанавливают на пульсацию БА. Другая рука вводит иглу сразу латеральнее пульсации БА под углом 45—60° к коже. Иглу медленно продвигают глубже и слегка в краниальном направлении, наблюдая за BMP. Часто первым наблюдаемым BMP оказывается сокращение портняжной мышцы, которое обычно приводит к сокращению передне-срединной части бедра, но без видимых сокращений четырехглавой мышцы. Портняжную BMP не следует принимать во внимание, так как она указывает на то, что игла находится недостаточно глубоко: портняжную мышцу иннервирует передняя часть БН, и она обычно расположена поверхностнее подвздошной фасции.
д. Если получена BMP с портняжной мышцы, предлагается постепенный и систематический подход. Первым шагом должно быть продвижение иглы немного глубже (обычно не более чем на 1—2 см) до получения СЧМ, подтверждением которых становятся видимые и пальпируемые краниальные движения надколенника («подергивания надколенника»). Если после простого продвижения иглы глубже СЧМ не получено, иглу подтягивают до возврата портняжных ВСМ. Затем иглу перенаправляют немного латеральнее, продвигают на 1—2 см до получения СЧМ. Если СЧМ не получены после нескольких латеральных изменений направления, иглу возвращают в исходную точку введения и угол, и затем перенаправляют слегка медиально до получения СЧМ.
е. Финальное положение иглы подбирают до тех пор, пока СЧМ все еще появляются при токе на выходе между 0,2 и 0,5 мА. В этой точке выполняют аспирацию и вводят тест-дозу 3 мл для исключения внутрисосудистого введения МА. Как правило, 20—30 мл МА дробно вводят с частыми аспирациями для снижения риска внутрисосудистого введения. Типичное время начала действия блокады БН варьирует от 10 до 30 мин, в зависимости от типа и общего объема использованного МА. Например, 20 мл лидокаина 2% с 50 мкг адреналина начнут действовать через 10—20 мин, после этого хирургическая анестезия будет длиться 2—5 ч и послеоперационная анальгезия 8—24ч.
ж. Если нужна послеоперационная анальгезия более 12—24 ч, показана методика с постоянным бедренным периневральным катетером. Анатомические ориентиры для этой методики такие же, как и при методике с одной инъекцией. Обычно для локализации бедренного нерва используют изолированную иглу Туохи большего калибра (17 или 18 G). После локализации БН катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и продвигают не более чем на 3—5 см за кончик иглы. Затем иглу по катетеру удаляют, и последний фиксируют на месте стерильным прозрачным липким пластырем. Проксимальный конец катетера затем присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.
з. Клинически важные замечания. Ключом к успеху блокады БН является установка кончика иглы (и катетера) глубже подвздошной фасции. Попытки продвинуть катетер на 10—20 см за кончик иглы для достижения более проксимальных порций ветвей поясничного сплетения (классический, но анатомически некорректно названный, блок «три-в-одном») предпринимать не следует. Клинические исследования показали, что кончик катетера часто будет уходить медиально или латерально от БН, в результате чего может не получиться блокада запирательного нерва. Кроме того, заведение катетера так далеко за кончик иглы теоретически может повысить риск скручивания катетера или даже его узлообразования.
2. Блокада подвздошной фасции («потеря сопротивления или двойной хлопок») — самый простой доступ для блокады БН, не требующий ни нейростимулятора, ни УЗ-аппарата. В опытных руках эта методика успешна в 80—90% случаев.
а. Положение пациента. Пациент лежит на спине, паховая область оперируемой стороны обнажена.
б. Анатомические ориентиры включают ПВПО и лобковый бугорок. Рисуют линию, соединяющую ПВПО и лобковый бугорок, соответствующую кожной проекции паховой связки. Классически описываемая точка введения иглы лежит на 1 см ниже слияния латеральной трети и медиальных двух третей паховой связки.
в. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, иглу Туохи 17—18 G присоединяют к шприцу с МА.
г. Иглу медленно продвигают под углом 60—80° к коже до ощущения двух отчетливых потерь сопротивления (или двойного хлопка), когда игла прокалывает широкую фасцию и затем подвздошную фасцию. После прокола подвздошной фасции угол иглы уменьшают приблизительно до 30—45° и продвигают еще на несколько миллиметров. После аспирации для исключения внутрисосудистого положения кончика иглы дробно вводят 30 мл МА. Для медиального распространения внутри компартмента подвздошной фасции по направлению к БН обычно требуется больший объем, чем при использовании периферического нейростимулятора или УЗ-наведении.
д. Если нужна методика с постоянным катетером, катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и продвигают на 3—5 см за ее кончик. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют на месте стерильным прозрачным липким пластырем. Проксимальный конец катетера затем присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.
е. Клинически полезные замечания. Ощутить два отчетливых хлопка может быть не просто. Ощущение «потери сопротивления» можно усилить, если срез иглы Туохи сориентировать каудально, в результате чего два фасциальных слоя будет прокалывать тупая часть кончика иглы. При выполнении методики с постоянным катетером ориентируют срез иглы Туохи медиально, прежде чем провести катетер за кончик иглы, так как это может способствовать более медиальной миграции кончика катетера (и МА), по направлению к медиально расположенному БН.
3. Блокада бедренного нерва через подвздошную фасцию под УЗ-навдением — одно из самых простых и наиболее успешное применение УЗ-наведения при блокадах нервов. Результаты множества исследований показали, что блокада бедренного нерва через подвздошную фасцию под УЗ-наведением улучшает сенсорную блокаду и время начала действия, а также значительно снижает минимально эффективный объем МА, по сравнению с методикой с нейростимулятором. При УЗ-наведении контур БН может выглядеть треугольным, круглым или овальным. БН, как правило, расположен латеральнее либо видимой пульсации БА, либо глубокой бедренной артерии на уровне ПС. Еще более важно, что можно наблюдать в режиме реального времени кончик иглы или катетера при проколе подвздошной фасции, и, соответственно, распределение МА глубже подвздошной фасции и БН.
а. Положение пациента. Пациент лежит на спине, паховая область оперируемой стороны обнажена.
б. Выбор датчика. Для этой блокады обычно используют высокочастотный линейный датчик (8—12 МЕц). Елубина 3—4 см достаточна для визуализации БН, подвздошной фасции и БА/бедренной вены.
в. Установка датчика и ультразвуковая анатомия. УЗ-датчик сначала устанавливают перпендикулярно коже и параллельно паховой складке.
(1) Затем положение датчика регулируют (двигая слегка краниально-каудально, медиально-латерально и краниально-каудально изменяя угол наклона) для оптимизации вида целевых структур.
(2) В этой точке наиболее распознаваемой структурой обычно является круглая, пульсирующая, несжимаемая и гипоэхогенная БА. Медиальнее БА лежит большая по размеру и легко сжимаемая бедренная вена. БН выглядит гипоэхогенной структурой, сразу латеральнее и немного глубже БА. Широкая и подвздошная фасции выглядят гиперэхогенными линейными структурами, идущими медиально-латерально, перпендикулярно короткой оси БН и БА. Широкая фасция поверхностнее подвздошной фасции, а та, в свою очередь, поверхностнее БН. По ходу подвздошной фасции медиально, она утолщается и становится подвздошно-гребешковой связкой и лежит глубже БАи бедренной вены.
г. Методика введения иглы
(1) После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу 22 G длиной 50 мм присоединяют к шприцу с МА.
(2) После выведения целевых невральных структур в центр экрана иглу устанавливают сразу латеральнее латерального края
УЗ-датчика и продвигают в плоскости датчика (к УЗ-лучу) под соответствующим углом к целевым структурам. При этой методике игла будет визуализироваться при подходе к БН из верхнебоковой части экрана и идти немного глубже и медиальнее. Хотя внеплоскостные доступы тоже использовались, доступ в плоскости предпочтителен, так как улучшает визуализацию кончика иглы, проходящего через подвздошную фасцию.
(3) Рекомендованной периневральной целью является установка иглы сразу глубже подвздошной фасции и латеральнее края БН. В этой точке вводят МА и в режиме реального времени наблюдают за его распределением глубже подвздошной фасции и вокруг БН. Обычно от15до25мл — это все, что нужно для удовлетворительного распределения МА вокруг БН. д. Если показана методика с постоянным катетером, обычно для первичного введения кончика иглы и МА глубже подвздошной фасции используется изолированная стимулирующая игла Туохи большего калибра (17—18 G). После распространения МА вокруг БН (после инъекции из кончика иглы) УЗ-датчик устанавливают сбоку, в пределах стерильного поля. Катетер 19—20 G вводят в иглу Туохи и продвигают не более, чем на 3—5 см за кончик иглы. В этой точке УЗ-датчик устанавливают над исходной зоной и дополнительные 3—5 мл МА вводят через катетер, наблюдая за распределением МА вокруг БН и глубже подвздошной фасции для того, чтобы убедиться в правильном положении кончика катетера. Затем иглу извлекают по катетеру и последний фиксируют на месте стерильным прозрачным липким пластырем. Проксимальный конец катетера затем присоединяют к автоматическому инфузионному насосу.
В. Блокада подкожного нерва (ПКН). ПКН можно блокировать на нескольких уровнях, в зависимости от анатомической области, анестезия которой необходима для хирургического вмешательства, с желательной минимизацией выраженности моторного блока. Поскольку ПКН является терминальной ветвью задней части БН, блокада БН, как правило, будет обеспечивать и блокаду ПКН. Значительным недостатком блокады БН является сопутствующий моторный блок четырехглавой мышцы. Блокада ПКН чаще всего показана для обеспечения кожной анестезии медиальной поверхности голени, и в сочетании с блокадой дистального седалищного нерва в подколенной ямке, она обеспечивает полную анестезию при операциях на голени, лодыжках и стопе. Традиционным подходом к блокаде ПКН была полевая блокада ниже колена введением подкожного кольца из МА, распространяющегося от бугристости большеберцовой кости до задне-срединной поверхности икры. Этот подход ассоциируется с высокой частотой неудач, так как ПКН на этом уровне имеет множество ветвей, что повышает вероятность неполной блокады. При сравнении с нижней частью ноги ход ПКН в дистальной части бедра более постоянен. В дистальной части бедра ПКН выходит из приводящего канала предсказуемым образом, в сопровождении нисходящей коленной артерии. После выхода из приводящего канала ПКН и нисходящая коленная артерия спускаются к голени в фасциальной плоскости вместе с портняжной мышцей, прилежащей к медиальной широкой мышце бедра. ПКН (который лежит глубже портняжной мышцы) на этом уровне можно блокировать при помощи периферического нейростимулятора или под УЗ-наведением. Клиническими исследованиями подтверждено, что блокада ПКН у дистальной части бедра ассоциируется с самый высоким уровнем успешности. Поэтому будут описаны доступы с периферическим нейростимулятором и УЗ-наведением.
1. Чреспортняжный доступ с наведением при помощи нейростимулятора
а. Положение пациента. Пациент лежит на спине, блокируемая нога слегка отведена и ротирована наружу.
б. Анатомическим ориентиром является портняжная мышца, расположенная сразу выше медиального края надколенника. Идентификацию портняжной мышцы можно облегчить, просто попросив пациента приподнять разогнутую ногу на 5—10 см. Предполагаемая точка введения иглы на 3—4 см выше и 6—8 см кзади от верхнемедиального края надколенника.
в. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу 22 G длиной 50 мм присоединяют к периферическому нейростимулятору (обычно настроенному на 1,5— 2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с МА.
г. Стимулирующую иглу вводят слегка каудально под углом 45° слегка сзади от фронтальной плоскости через тело портняжной мышцы. Иглу продвигают до легкого ощущения потери сопротивления в момент, когда игла проходит через заднюю границу портняжной мышцы и входит в плоскость подпортняжных тканей на глубине 3—5 см. В этой точке пациент должен сообщить о парестезии распространяющейся вниз к медиальной лодыжке.
д. Окончательное положение иглы подбирают до получения парестезии при токе на выходе 0,6 мА или менее. После аспирации и введения тест-дозы 3 мл МА с отрицательным результатом вводят дополнительно 7 мл МА.
2. Блок ПКН под УЗ-наведением.
а. Положение пациента. Пациент лежит на спине, блокируемая нога слегка отведена и ротирована наружу.
б. Выбор датчика. Для этой блокады обычно используют высокочастотный линейный датчик (8—12 МГц). Глубина 3—5 см достаточна для визуализации мышечных слоев.
в. Установка датчика и ультразвуковая анатомия. УЗ-датчик сначала устанавливают перпендикулярно длинной оси оперируемой конечности вдоль медиальной поверхности бедра на 5—7 см проксимальнее верхнего края надколенника.
(1) Положение датчика регулируют до визуализации типичной картины слоя подпортняжной ткани.
(2) Портняжная мышца расположена позади медиальной широкой мышцы бедра. Сразу глубже портняжной мышцы и поверхностнее тонкой мышцы подкожный нерв можно видеть как круглую или овальную гиперэхогенную структуру внутри подпортняжного компартмента, проложенную между этими двумя мышцами.
(3) Прямо прилежащая к ПКН нисходящая коленная артерия идентифицируется как небольшая гипоэхогенная пульсирующая
структура, что можно подтвердить при помощи цветного или пульсирующего волнового Допплера,
г. Методика введения иглы
(1) После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу 22 G длиной 50 мм присоединяют к периферическому нейростимулятору (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с МА.
(2) После выведения целевых невральных структур в центр экрана иглу устанавливают рядом с передне-срединным краем УЗ-датчика и продвигают в плоскости датчика (к УЗ-лучу) в заднем направлении под соответствующим углом к целевым структурам.
(3) Оптимально положение иглы соседствует с ПКН, когда он виден, или нисходящей коленной артерией (когда ПКН виден не идеально) в плоскости подпортняжных тканей. В этой же точке можно активировать периферический нейростимулятор, что может вызвать парестезии на медиальной поверхности голени вниз, к медиальной лодыжке.
(4) После аспирации для исключения внутрисосудистого введения вводят 5—10 мл МА. Выполняют оценку инъекции МА в режиме реального времени, для того чтобы убедиться в удовлетворительном периневральном распределении в субпортняжной фасциальной плоскости.
Г. Блокада запирательного нерва
1. Традиционная методика выполнения БЗН использовала в качестве анатомического ориентира лобковый бугорок. Первичная точка введения
иглы лежала на 2 см каудальнее и 2 см латеральнее лобкового бугорка. Стимулирующую иглу вводили перпендикулярно коже до контакта с нижним краем верхней лобковой ветви. Иглу перенаправляли далее кзади и слегка латерально (с целью обойти нижний край верхней лобковой ветви) по направлению к запирательному отверстию до получения BMP с приводящей мышцы. Этот подход ассоциировался с некоторой степенью дискомфорта для пациента. Кроме того, запирательные сосуды и их анастомозы с наружными подвздошными сосудами расположены близко к запирательному отверстию и представляют опасность гематомы или кровотечения.
2. Был описан новый, «паховый доступ» с периферическим нейростимулятором, который ассоциируется с меньшим дискомфортом и более быстрым выполнением блокады по сравнению с традиционным. Поэтому будет описан паховый доступ к БЗН. Кроме того, еще более новый подход к БЗН с УЗ-наведением устанавливает иглу в то же самое положение, что и паховый доступ с периферическим нейростимулятором. Таким образом, оба метода дополняют друг друга и для подтверждения положения кончика иглы их можно использовать вместе.
а. Положение пациента. Пациент лежит на спине, блокируемая нога слегка отведена и ротирована наружу.
б. Пациента просят согнуть бедро, идентифицируют и маркируют ПС. Идентифицируют сухожилие приводящей длинной (ПД) мышцы как наиболее поверхностное пальпируемое сухожилие в верхней медиальной части бедра. Идентифицируют бедренную пульсацию при помощи пальпации (или Допплера) над паховой складкой. Предполагаемое место введения иглы лежит на середине между внутренним краем сухожилия приводящей длинной мышцы и артериальной пульсацией на бедре. На этом уровне запирательный нерв расщепляется на его переднюю (глубже ПД и Гребешковой мышц, но поверхностнее приводящей короткой мышцы) и заднюю части (глубже приводящей короткой и поверхностнее приводящей большой).
в. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу 22 G длиной 75—100 мм присоединяют к периферическому нейростимулятору (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с МА.
г. Стимулирующую иглу продвигают под углом 30° в краниальном направлении до получения BMP с ПД или тонкой мышц при токе на выходе ниже 0,5 мА. Это должно привести к сокращению передней части внутреннего бедра. Передняя часть обычно расположена на 38 + 9 мм от кожи. После аспирации для исключения внутрисосудистого введения вводят 5 мл МАдля блокирования передней части.
д. Стимулирующую иглу слегка подтягивают, перенаправляют на 5° латеральнее и продвигают (с током на выходе 1,0 мА). BMP с большой приводящей мышцы получают при токе на выходе 0,5 мАили ниже. Это должно привести к сокращению задней части мышц внутренней поверхности бедра вместе с заметным приведением верхней части ноги. Задняя часть нерва обычно расположена на 45 + 7 мм от кожи.
После аспирации для исключения внутрисосудистого введения вводят 5 мл МА для блокирования задней части, е. Клинически полезные замечания. Сгибание и приведение бедра пациентом по просьбе анестезиолога значительно облегчают идентификацию сухожилия ПД, Поскольку кожные чувствительные ветви запирательного нерва отсутствуют у более 50% людей, единственным надежным методом подтверждения БЗН остается тестирование на снижение силы приведения бедра. Не следует ожидать полной моторной приводящей блокады, так как большеберцовая ветвь седалищного нерва снабжает медиальную поверхность ПМ.
3. БЗН под УЗ-наведением (паховая) основана на идентификации мышечных слоев окружающих как общий запирательный нерв, так и перенюю/заднюю части по мере того, как они спускаются дальше на бедро.
а. Положение пациента. Пациент лежит на спине, блокируемая нога слегка отведена и ротирована наружу.
б. Выбор датчика. Для этой блокады обычно используют высокочастотный линейный датчик (8—12 МГц). Глубина 4—5 см достаточна для визуализации запирательного нерва и окружающих мышечных и сосудистых структур.
в. Установка датчика и ультразвуковая анатомия. УЗ-датчик сначала устанавливают перпендикулярно коже и параллельно паховой связке.
(1) Сначала датчик двигают каудально на 2—4 см, сохраняя направление параллельное паховой связке краниально и ПС каудально. В этой точке общий запирательный нерв по короткой оси выглядит как гиперэхогенная плоская структура, расположенная между Гребешковой и приводящей длинной мышцами поверхностнее запирательного нерва и КП мышцы, расположенной глубже запирательного нерва. На этом уровне грбешковая мышца расположена латеральнее приводящей длинной и сразу медиальнее бедренной вены.
(2) Датчик можно сдвинуть слегка каудально над ПС, следуя ходу запирательного нерва там, где этот нерв расщепляется на его переднюю (между ПД и приводящей короткой мышцей) и заднюю части (глубже приводящей короткой и приводящей большой мышцей) запирательного нерва.
(3) В этой методике сочетание прижатия и краниально-каудальных наклонов датчика важно для усиления анизотропии (и ультразвуковой визуализации) нерва (ов) и миофасциальных структур.
г. Методика введения иглы
(1) После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МА кожи в предполагаемом месте
введения иглы стимулирующую иглу 22 G длиной 100 мм присоединяют к периферическому нейростимулятору (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с МА.
(2) После выведения целевых невральных структур в центр экрана иглу устанавливают медиально рядом с медиальным краем Удатчика и продвигают в плоскости датчика (к УЗ-лучу) под соответствующим углом к целевым структурам. Цель находится рядом с передней и задней частями.
(3) В этой точке можно присоединить и включить периферический нейростимулятор для подтверждения того, что целевая структура — нерв. После аспирации для исключения внутрисосудистого введения вводят 5 мл МА около каждой части нерва. В режиме реального времени выполняют оценку инъекции МА чтобы убедиться в удовлетворительном периневральном распределении в соответствующих миофасциальных плоскостях.
Д. Блокада лотерального кожного нерва бедра
1. Положение пациента. Пациент лежит на спине, анестезиолог стоит сбоку.
2. Основным анатомическим ориентиром ЛКНБ является ПВПО, которая легко пальпируется у большинства пациентов. Предполагаемое место введения иглы лежит на 2 см медиальнее и 2 см каудальнее ПВПО.
3. После асептической подготовки кожи и обкладывания с последующей инфильтрацией МАкожи в предполагаемом месте введения иглы, стимулирующую иглу 22 G длиной 50 мм присоединяют к периферическому нейростимулятору (обычно настроенному на 1,5—2,0 мА, 2 Гц, 100 мкс) и шприцу с МА.
4. Иглу продвигают прямо кзади до ощущения потери сопротивления при прохождении иглы через широкую фасцию. Поскольку восприятие потери сопротивления вариабельно, МА следует вводить веерообразно от медального края к латеральному как выше, так и ниже широкой фасции. В качестве альтернативы можно активировать периферический нейростимулятор и ввести иглу таким же образом до получения парестезии передне-латеральной поверхности бедра.
5. Обычно для этой блокады вводят 10 мл МА.
