Консультант: проф., Д.м.н. Ян Дулава, Клиника внутренних и метаболических болезней Шлёнского Медицинского Университета в г.. Катовице
Сокращения: КОЕ — колониеобразующие единицы (CFU — colony-forming units), ЗСМ — воспаление мочевого пузыря, ИМП — инфекция мочевыводящих путей
24-летняя женщина обратилась к врачу-гинекологу по поводу дизурических расстройств, возникших 2 дня назад. Пациентка жалуется на жжение при мочеиспускании, частые микции (также и ночью), а также боль в области над лоном. Подобные эпизоды отмечаются уже в четвертый раз в течение последнего года, последний раз — месяц назад. Пациентке был назначен эмпирически фуразидим в дозе 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней, а результат микробиологического исследования, полученного уже после окончания лечения указал на наличие Escherichia coli (E. Coli) в количестве, превышающем 105 КОЕ / мл; контрольный посев мочи через 14 дней после окончания лечения был стерильным. Предыдущие эпизоды лечения — фуразидин, котримоксазолом (пациентка плохо переносила этот препарат), или однократным приемом фосфомицина. Во время сбора анамнеза женщина заявила, что данные симптомы обычно появляются в определенном временном промежутке после половых контактов. Женщина с моногамной связью с одним партнером в течение 5 лет, не имела беременностей и применяет двухфазные комбинированные оральные контрацептивы.
При обследовании не выявлено нарушений, кроме болезненности при пальпации в гипогастрии. При гинекологическом исследовании шейки матки, матка и ее придатки без изменений. Шейка матки при осмотре не чувствительна, патологических выделений из цервикального канала не обнаружено.
При лабораторном исследовании периферической крови не обнаружено отклонений от нормы (количество лейкоцитов составляла 10000 / мкл).
При ультразвуковом исследовании — матка и яичники без патологических изменений. Не выявлено также свободной жидкости в пространстве Дугласа.
Врач назначил посев мочи и эмпирическое лечение фуразидин в дозе 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Также обсудил с пациенткой возможности нефармакологическими профилактики рецидивирующего воспаления мочевого пузыря (ЗСМ) и проинформировал о возможности применения фармакологической профилактики путем применения одной дозы антибактериального препарата после полового контакта. Во время контрольного визита пациентка выразила свое согласие на предложенный способ предотвращения ЗСМ и получила рекомендацию принимать 125 мг ципрофлоксацина после полового контакта.
Вопрос 1. Какой диагноз?
Типичные дизурические проявления и результаты объективного и ультрасонографического исследований половых органов, в которых отсутствуют патологические изменения, указывают на инфекцию мочевыводящих путей (ИМП) в виде острого ЗСМ. ИМП относятся к наиболее частых инфекций у женщин. Нет четких данных о ситуации в странах Европы, зато в США ИМП являются причиной более 7 млн. Визитов к врачу ежегодно (> 2 млн. Визитов по поводу СМ), а около 15% всех антибиотиков, назначаемых во внебольничных условиях, является по поводу ИМП. Такая инфекция является причиной более 100000 госпитализаций в год, чаще всего по поводу пиелонефрита.
Главным этиологическим фактором инфекций равной степени как нижних, так и верхних мочевыводящих путей, который соответствует 70-95% заболеваний, является E. coli . Вторым по частоте уропатогены, который вызывает неосложненные и рецидивирующие ЗСМ у женщин, особенно сексуальноактивних, является Staphylococcus saprophytus > (5-10% случаев). Редко выделяются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis или Klebsiella spp .
Вопрос 2. У данной пациентки имеет место рецидив болезни, или новая ИМП?
Если повторный эпизод ИМП вызван тем самым патогенным организмом и манифестирует до 2 недель после предыдущего, имеем дело с рецидивом. Зато новая ИМП (реинфекцией) диагностируется, если промежуток между последовательными эпизодами инфекции превышает 2 недели, инфекция вызвана другим микроорганизмом, чем предыдущий эпизод, или в «светлом промежутке» получен отрицательный результат микробиологического исследования. Данные анамнеза свидетельствуют о том, что у данной пациентки имеет место реинфекцией, что возникает чаще, чем рецидив инфекции.
Вопрос 3. С какими заболеваниями следует дифференцировать ЗСМ у женщин?
Дифференциальную диагностику следует проводить с такими состояниями и заболеваниями, как воспаление влагалища, воспаление шейки матки (напр., вызванной хламидиями), воспаление органов малого таза и интерстициальное (неинфекционное) ЗСМ. У пациентки не выявлено симптомов, свидетельствующих об инфекции половых органов (чувствительность шейки матки, матки и ее придатков, патологические выделения во влагалище), или лейкоцитоза. Данные проведенных обследований также не указывают на повышенный риск заболеваний, передающихся половым путем.
Вопрос 4. Какие факторы риска рецидивирующего ЗСМ у женщин?
Резервуаром уропатогенных штаммов E. coli может быть влагалище и желудочно-кишечный тракт. У молодых женщин частые половые контакты и применения спермицидных средств повышают риск колонизации уретровагинальнои участка E. coli . Причинная связь подозревается тогда, когда между манифестацией симптомов ИМП и половым контактом прошло 24-48 часов. Другие факторы риска появления ИМП у женщин это: неполное опорожнение мочевого пузыря, появление ИМП до 15-летнего возраста а также наличие такой инфекции у матери пациентки, беременность и старший возраст (гипоестрогенизм). Однако, у большинства женщин с рецидивирующими ИМП отсутствуют какие-либо анатомические или функциональные аномалии мочевыделительной системы, которые можно диагностировать доступными обследованиями, а само наличие рецидивирующих ИМП у молодой женщины не является показанием к выполнению лучевых, эндоскопических или функциональных исследований мочевыделительной системы, если очевидной подозрения подобного недостатка нет.
Вопрос 5. В каких случаях следует выполнить микробиологическое исследование мочи или другое диагностическое исследование?
Микробиологическое исследование в случае эпизода неосложненного ЗСМ не является обязательным, но позволяет установить диагноз рецидивирующего ЗСМ и даже является обязательным в случаях, когда:
- симптомы не исчезают под влиянием лечения или рецидивируют в течение 2-4 недель после его окончания, или нетипичными;
- в случае подозрения острого пиелонефрита.
При диагностических мероприятиях в случае рецидивирующего ЗСМ у женщин следует исключить аномалии мочевыделительной системы (только в случаях существенной подозрения), оценить состояние эстрогенизацией влагалища и исключить возможное выпадение органов малого таза. Наличие в последовательных посевах мочи микроорганизмов, которые нетипичны для неосложненного ЗСМ, таких как Proteus spp., Pseudomonas spp. и Klebsiella spp. , Усиливает подозрение наличии аномалий мочевыделительной системы, поэтому следует рассмотреть выполнение диагностических исследований с целью исключения таких заболеваний.
Вопрос 6. Каково лечения первого выбора в случае неосложненного ЗСМ?
Лечение включает неспецифическую тактику (напр., прием большого количества жидкости [> 3-4 / д]), а также фармакотерапии. 3-дневная терапия является эффективной и, по сравнению со схемой 7-10-дневного лечения, лучше воспринимается пациентками и имеет меньшие затраты средств. Рекомендуется пероральный курс фуразидин (4 х 100 мг в течение 3-5 дней), котримоксазолу (2 х 960 мг в течение 3 дней), триметоприму (2 х 100 мг в течение 3 дней) или фосфомицина (3 г однократно). Не назначают флюорохинолонив качестве препаратов первого выбора, только в случае запидозрення или утверждение инфекции, устойчивой к стандартному лечению, аллергию или при отсутствии толерантности препаратов первого выбора.
Вопрос 7. Какие возможности нефармакологической профилактики рецидивирующего ЗСМ у женщин?
По вопросу нефармакологической профилактики в корректно запланированных научных исследованиях доказана только эффективность прекращения использования спермицидных средств. В случае рецидивирующего ЗСМ рекомендуется также увеличить количество употребления жидкости, частое мочеиспускание (особенно после полового контакта), избегание применения гигиенических прокладок вне периода менструаций и интимных дезодорантов, а также ежедневное употребление клюквенного сока.
Вопрос 8. Какие возможности антибактериальной профилактики в случае рецидивирующего ЗСМ у женщин?
Фармакологическую профилактику можно рассматривать в случае неэффективности нефармакологических методов; ее начинают при получении отрицательного результата посева после 1-2 недель с момента окончания лечения острого эпизода инфекции.
В обзоре базы Cochrane приведены данные, что профилактика с применением антибиотиков или химиотерапевтических средств (флюорохинолоны, цефалоспорины, триметоприм, сульфаметоксазол, нитрофурантоин) уменьшает риск рецидива больше, чем плацебо. Непрерывная профилактика заключается в применении раз в сутки или 3-4 раза в неделю, сначала в течение 6 месяцев, а в случае содержания эпизодов рецидива ЗСМ — даже дольше, чем 2 года. Используется цефаклор 250 мг один раз в сутки, цефалексин 125 мг или 250 мг один раз в сутки, ципрофлоксацин 125 мг один раз в сутки, фосфомицин 3 г каждые 10 дней, котримоксазол 240 мг один раз в сутки или 3 раза в неделю, нитрофурантоин 50 мг или 100 мг раз в сутки, норфлоксацин 200 мг один раз в сутки или триметоприм 100 мг один раз в сутки (табл. 1).
Также приведены данные, в случае сексуально активных женщин применение ципрофлоксацина после полового контакта одинаково эффективным, как и при ежедневном приеме, а в двух исследованиях подтверждено, что профилактика после полового контакта может быть даже эффективнее. В рамках профилактики после полового контакта применяется цефалексин 250 мг, ципрофлоксацин 125 мг, котримоксазол 240 мг или 480 мг, нитрофурантоин 50 мг или 100 мг, норфлоксацин 200 мг офлоксацин 100 мг. Пациентка должна быть проинформирована, что не следует превышать суточную дозу данного антибиотика, который применяется при лечении острого ЗСМ.
Другой опцией является самостоятельное лечение, которое проводит пациентка после манифестации очередного эпизода ЗСМ (женщина самостоятельно диагностирует ЗСМ на основании симптомов и самостоятельно начинает лечение способом, подобранный совместно с врачом). Это лечение является эмпирическим, подобно как при неосложненном ЗСМ (например. Фуразидин, котримоксазолом, триметоприма). Пациентка должна быть мотивированной и дисциплинированной: в случае продолжения болезни после 48 часов терапии она должна проконсультироваться с врачом.
Поскольку в представленном клиническом случае подтверждено связь рецидивирующего ЗСМ с половой жизнью, эффективной для этой женщины является профилактика, которая используется после половых контактов, имеет меньшее количество осложнений, меньший счет и с меньшей общую дозу применяемого антибиотика; именно такое решение приняли врач вместе с пациенткой.
