Операции на голове редко выполняют только под регионарной анестезией, но эти блокады все же полезны при некоторых показаниях, например при нейрохирургических операциях без выключения сознания или при ушивании ран. Кроме того, они полезны при многих диагностических процедурах и лечении боли. В этой статье будут представлены экстраоральные доступы для блокирования иннервации лица. Для информации об интраоральных доступах рекомендуем читателю обратиться к любому полному учебнику по стоматологии.
А. Голова
1. Затылочные нервы. Затылочные нервы иннервируют заднюю часть головы, заднюю треть верхней части шеи и боковую часть головы сразу заушами.
а. Большие затылочные нервы. Эти парные нервы выходят из дорсальных ветвей вторых шейных нервов и идут сзади и сверху через околопозвоночные мышцы, становясь поверхностными на уровне прикрепления трапециевидных мышц к основанию черепа (верхняя выйная линия), сразу латеральнее затылочной выпуклости и рядом с затылочной артерией. Большие затылочные нервы обеспечивают иннервацию головы приблизительно от верхней вйной линии до макушки.
б. Малый затылочный нерв. Этот нерв также исходит из дорсальной ветви С2 и формирует часть поверхностного шейного сплетения. Он выходит и становится поверхностным приблизительно в средней или верхней трети заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Далее нерв идет вверх и обеспечивает иннервацию задней поверхности уха и кожи позади уха.
в. Большой ушной нерв. Большой ушной нерв исходит из дорсальных ветвей С2 и СЗ и также является частью поверхностного шейного сплетения. Он формируется у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже малых затылочных нервов. Большой ушной нерв идет вверх, пересекая грудинно-ключичнососцевидную мышцу и иннервирует кожу передней поверхности уха и кожу задней трети нижней челюсти и околоушную железу.
Большой \ сосцевидная мышца ушной нерв
Б. Лицо. Лицо, лоб и передние две трети верхней части головы иннервируют три ветви тройничного нерва (пятая пара нервов). Нейроны, составляющие тройничный нерв, выходят из нескольких ядер ствола мозга и сходятся в тройничный (Гассерианов, полулунный) ганглий. Ганглий является внутричерепной структурой, расположенной у медиального края пирамиды височной кости, сразу латеральнее кавернозного синуса и внутренней сонной артерии. Из узла выходят три нерва, обеспечивающие сенсорную иннервацию лица, полости рта и носа: зрительный (VI), верхнечелюстной (V2) и нижнечелюстной (V3).
1. Зрительный нерв (VI). Зрительный нерв — самый маленький и самый верхний из трех ветвей тройничного нерва. Его ветви входят в глазницу и снабжают различные внутриглазничные и внеглазничные структуры, связанные с глазом. Только две ветви существенно выходят за пределы глазницы и, таким образом, легкодоступны для блокады — надглазничная и надблоковая ветви.
а. Надглазничный нерв. Надглазничный нерв выходит из глазницы через надглазничную вырезку, расположенную рядом с серединой верхнего края глазницы прямо выше зрачка при взгляде прямо вперед. Надглазничный нерв снабжает верхнее веко, лоб искальпдомакушки.
б. Надблоковый нерв. Надблоковый нерв выходит из верхнего медиального квадранта глазницы и идет вверх, поперек края глазницы.
Надблоковый нерв иннервирует медиальную часть верхнего века имедиальную часть нижней частилба.
2. Верхнечелюстной нерв (V2). Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие и идет через крылонебную ямку, которая лежит между крыловидными отростками клиновидной кости и задним краем верхней челюсти. Внутри ямки верхнечелюстной нерв отдает несколько ветвей, обеспечивающих сенсорную иннервацию верхней челюсти, верхнечелюстного синуса, неба и кожи над виском и скуловой дугой. Нерв продолжается вперед и входит в глазницу через подглазничный канал, пронизывающий дно глазницы, проходит через верхнечелюстную пазуху (вот почему гайморит может проявляться болью в щеке) и покидает верхнюю челюсть как подглазничный нерв.
а. Подглазничный нерв. Подглазничный нерв выходит из верхней челюсти через подглазничное отверстие, которое лежит сразу ниже нижнего края глазницы на линии со зрачком при взгляде прямо вперед. Подглазничный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию щеки, нижнего века, крыла носа и верхней губы.
б. Скуловой нерв. Кожу над скуловой дугой и виском иннервируют скуловой и скуловисочный нервы соответственно. Эти ветви верхнечелюстного нерва появляются в крылонебной ямке ; следовательно, блокада подглазничного и надглазничного нервов оставит эту зону кожи лица неблокированной.
3. Нижнечелюстной нерв. Нижнечелюстной нерв — самый большой из трех тройничных ветвей и единственный, имеющий моторные волокна. Он выходит из полости черепа через овальное отверстие, которое лежит в клиновидной кости сразу сзади основания крыловидного отростка клиновидной кости. После выхода из овального отверстия нижнечелюстной нерв отдает несколько ветвей к мышцам крыловидной ямке и жевательным мышцам (жевательная, височная). Сенсорные волокна включают:
а. Ушно-височный нерв. Ушно-височный нерв идет медиально к шиловидному отростку нижней челюсти и поворачивает вверх у задней части скуловой дуги. Он идет вверх, обеспечивая сенсорную иннервацию передней половины уха, кожи впереди уха и кожи над височной мышцей.
б. Нижний альвеолярный нерв. Нижнечелюстной нерв идет вниз и в крылонебной ямке делится на две основные ветви — нижнюю альвеолярную и язычную. Нижний альвеолярный нерв спускается параллельно ветви нижней челюсти и входит в нижнюю челюсть через нижнечелюстное отверстие, которое лежит приблизительно в центре ветви. Нижний альвеолярный нерв обеспечивает иннервацию щечной поверхности десен, нижней челюсти и нижних зубов.
(1) Подбородочный нерв. Подбородочный нерв есть терминальная сенсорная ветвь нижнего альвеолярного нерва. Он выходит из нижней челюсти через нижнечелюстное отверстие, которое лежит на линии со зрачком при взгляде вперед и приблизительно на середине пути между альвеолярным и нижним краями нижней челюсти. Подбородочный нерв иннервирует нижнюю губу и подбородок.
в. Язычный нерв. Язычный нерв идет вперед приблизительно параллельно нижнему альвеолярному нерву. Он подходит к медиальной поверхности нижней челюсти рядом с местом слияния вертикальной и горизонтальной частей нижней челюсти. На уровне третьего коренного зуба нерв идет вперед и медиально ниже подъязычной слюнной железы к языку. Язычный нерв иннервирует передние две трети языка, язычную поверхность десен и дно полости рта.
Препараты
А. Местные анестетики. Все местные анестетики, применяемые для блокад периферических нервов, подходят для блокад нервов лица и головы. Поскольку многие из блокируемых нервов являются только сенсорными, эффективны менее концентрированные растворы (например, 1%-й лидокаин, 0,25%-й бупивакаин).
1. Поскольку нервы лица идут среди множества кровеносных сосудов, при введении местных анестетиков, во избежание внутрисосудистого введения необходима повышенная осторожность (повторная аспирация, тест-доза с адреналином, дробное введение с постоянным пристальным наблюдением).
2. При блокировании черепномозговых нервов вблизи отверстий, через которые они выходят из полости черепа (например, овальное отверстие, круглое отверстие), следует помнить о потенциальной возможности попадания препарата через эти отверстия в субарахноидальное пространство черепа. Поскольку ствол мозга находится очень близко от этих отверстий, возможны остановка дыхания, «кома» и глубокая вазодилатация с брадикардией. Это случалось с такими малыми объемами, как 0,25 мл 1%-го лидокаина, введенного через овальное отверстие при попытке блокировать тройничный ганглий.
Б. Нейролитические препараты. От нейролитической аблации черепных нервов для лечения боли в основном отказались в пользу более точных хирургических и радиочастотных методов разрушения. Обе методики безопаснее, чем инъекции спирта и фенола. Тем не менее в ситуациях, где нейролитическая блокада может быть лучшим выбором у конкретного пациента, следует использовать рентгеноскопическое наведение (например, компьютерную томографию), нейростимуляцию/парестезии и введение тест-доз местного анестетика.
Техника
А. Большой и чалый затылочные нервы и большой ушной нерв. Поскольку эти три нерва становятся поверхностными вдоль линии, идущей от большого затылочного выступа до сосцевидного отростка, их легко блокировать подкожной инфильтрацией вдоль этой линии.
1. После соответствующей обработки кожи (спирт не оставит липкого остатка на волосах — как это бывает от хлоргексидина и бетадина) местным анестетиком делают «лимонную корочку» у затылочного выступа.
2. Спинальную иглу 25 G вводят подкожно под небольшим углом в направлении сосцевидного отростка. Гибкую спинальную иглу в общем можно «изогнуть» вокруг основания головы, приложив давление сразу позади кончика по мере продвижения (палец должен оставаться сзади продвигаемого кончика иглы, чтобы войдя в кожу игла не воткнулась в ваш палец). Хотя для успешности блока нужды в этом нет, но такой доступ позволяет избежать необходимости подтягивать и перенаправлять иглу по ходу несколько раз.
3. Местный анестетик вводят по мере медленного направления иглы в подкожных тканях; 10мл, как правило, достаточно.
Б. Большой затылочный нерв. Большой затылочный нерв также можно блокировать идентифицировав затылочную артерию в точке от 2 до 3 см латеральнее затылочного выступа вдоль линии, соединяющей выступ с сосцевидным отростком. Инфильтрация 3—5 мл вокруг артерии заблокирует нерв.
В. Поверхностное шейное сплетение. Малый затылочный нерв и большой ушной нерв являются частью поверхностного шейного сплетения и тоже могут быть блокированы.
1. Пациента укладывают на спину с головой, повернутой в сторону от блокируемой.
2. Идентифицируют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и маркируют середину между сосцевидным отростком и ключицей. Если пациент приподнимет голову, то это облегчит идентификацию мышцы.
3. После соответствующей стерильной обработки, над меткой делают «лимонную корочку». Иглой 22 G (или менее) длиной 4—6 см вводят подкожно по краю мышцы 3—5 мл местного анестетика.
4. Меняя направление иглы с краниального на каудальное в подкожных тканях, прилежащих к краю мышцы, инфильтрируют 5 мл местного анестетика в каждом направлении.
а. Обратите внимание: добавочный нерв лежит рядом с серединой поверхностного шейного сплетения, но сразу глубже фасциального слоя под подкожными тканями. Если случился прокол фасции и туда попал местный анестетик, добавочный нерв может быть блокирован, что приведет к параличу ипсилатеральной трапециевидной мышцы.
Е. Надглазничный, надблоковый, подглазничный и подбородочный нервы. Три
терминальные ветви тройничного нерва обеспечивают кожную иннервацию лица и все могут быть блокированы в местах их выхода из соответствующих отверстий.
1. Пациент лежит на спине с удобно поддерживаемой головой. Можно попросить пациента закрыть глаза, чтобы смягчить психологический дискомфорт от наблюдения за иглой, направленной к глазу (надглазничный, надблоковый и подглазничный нервы).
2. Пальпируют и маркируют отверстия нервов, которые планируется блокировать.
а. Надглазничное отверстие. Пациента просят смотреть прямо перед собой. Надглазничную вырезку можно пальпировать вдоль края глазницы прямо над зрачком.
б. Подглазничное отверстие. Когда пациент смотрит прямо вперед, подглазничное отверстие лежит сразу ниже края глазницы.
в. Подбородочный нерв. Когда пациент смотрит прямо вперед, подбородочное отверстие можно пальпировать на линии со зрачком в точке посередине между верхней и нижней границами нижней челюсти.
3. Асептически обрабатывают кожу. Спирт очень летуч и может раздражать глаза, если его использовать поблизости.
4. Надглазничный нерв. Иглой калибра 22 G или менее вводят у надглазничного отверстия (но не в него) 2 мл местного анестетика.
5. Надблоковый нерв. 5 мл местного анестетика инфильтрируют вдоль надглазничного края от надглазничной вырезки до пересечения со средней линией.
6. Подглазничный нерв. «Лимонную корочку» делают приблизительно на 0,5 см ниже подглазничного отверстия и вводят иглу калибра 22 G или менее, направляя ее краниально к отверстию (отверстие под углом краниально). К отверстию вводят 2 мл местного анестетика.
7. Подбородочный нерв. Подходит игла калибра 22 G или менее. Канал подбородочного нерва расположен под углом медиально и книзу, так что к нему проще подойти, войдя иглой в кожу приблизительно на 0,5 см латеральнее и выше и под углом к отверстию. 2 мл местного анестетика, введенного к отверстию, обычно достаточно.
Д. Верхнечелюстной нерв. Верхнечелюстной нерв блокируют в месте его выхода позади латерального крыловидного отростка для перехода через крылонебную ямку.
1. Пациента укладывают на спину с головой, слегка повернутой в сторону от блокируемой.
2. Нижнечелюстную вырезку нащупывают, попросив пациента открыть и закрыть рот, одновременно пальпируя нижний край ветви нижней челюсти. Вырезка будет ощущаться по движению вверх и вниз при открытии и закрытии рта. Над вырезкой ставят метку «X» в самой глубокой ее точке.
3. Асептически обрабатывают кожу и делают «лимонную корочку» на метке «X» над нижнечелюстной вырезкой.
4. Иглу калибра 22 G длиной 8—10 см вводят через метку «X» в направлении задней части ипсилатерального глазного яблока (приблизительно 45° краниально и немного вперед). Вводимая игла вступит в контакт с крыловидным отростком на глубине 4—5 см; следует отметить реальную глубину.
5. Подтягивая и перенаправляя иглу более кпереди, ее проводят от крыловидного отростка в крылонебную ямку. В среднем крылонебная ямка лежит на 0,22 см глубже крыловидного отростка. Иглу не следует вводить более чем на 0,5 см далее глубины контакта с крыловидным отростком. «Спонтанные» парестезии полости носа и верхних зубов происходят приблизительно в 60% случаев и полезны для подтверждения правильного положения иглы, но в них нет необходимости, за исключением случаев нейролитических блокад. Верхнечелюстной нерв не имеет моторного компонента, таким образом, стимуляция нерва не вызовет моторной реакции, но ее можно использовать для получения сенсорной парестезии.
6. После тщательной аспирации дробно вводят 5 мл местного анестетика (1мл спиртадля нейролитической блокады).
7. Осложнения
а. Если игла направлена недостаточно прямо, она может пройти мимо крыловидного отростка и попасть в носоглотку.
б. Если игла направлена слишком краниально и недостаточно вперед, она может попасть в овальное или рваное отверстие.
в. Если угол недостаточно раскрыт кпереди, может быть пунктирована сонная артерия.
г. При правильно установленной игле препарат может попасть в глазницу через расположенную рядом подглазничную щель и вызвать нарушения зрения.
Е. Нижнечелюстной нерв
1. Укладка пациента и анатомические ориентиры такие же, как и для верхнечелюстного нерва.
2. В отличие от верхнечелюстного нерва нижнечелюстной нерв имеет моторный компонент (жевательные мышцы), следовательно, для облегчения идентификации нерва можно использовать нейростимулятор.
3. Иглу вводят через нижнечелюстную вырезку перпендикулярно коже во всех плоскостях. Контакт с латеральным крыловидным отростком должен быть получен на глубине 4—5 см.
4. Иглу ведут слегка назад от крыловидного отростка. Нижнечелюстной нерв лежит приблизительно на 5 см глубже заднего края крыловидного отростка. Парестезии нижней челюсти или нижних зубов подтверждают правильное положение иглы. Парестезии не требуются при блокаде местными анестетиками, но, как и при других блокадах, они повышают уверенность в правильном положении иглы. При нейролитических блокадах важно подтверждение положения иглы при помощи парестезий или рентгенологическое.
5. После тщательной аспирации дробно вводят 5—10 мл местного анестетика объемами по 1 или 2 мл, наблюдая за симптомами токсичности или нежелательного распространения местного анестетика.
