Заболеваемость хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ) составляет от 1 до 2 на 100 тыс. населения в год, или 15-20% всех случаев гемобластозы у взрослых. Наблюдается незначительное преобладание нозологии среди мужчин по сравнению с женщинами — соотношение случаев составляет 1,7 до 1,0. Однако, не определено существенной этнической или географической предрасположенности к развитию ХМЛ. Средний возраст манифестации заболевания — 60-65 лет, хотя в странах, в которых популяция моложе, медиана возраста меньше. Так, средний возраст больных на момент установления диагноза составляет 43 года.
Врачи общей практики — семейные врачи и участковые терапевты играют ключевую роль в организации раннего выявления ХМЛ, содействии выполнению рекомендаций специалистов по лечению лейкемического процесса, а также цитогенетического и молекулярного мониторирование уровня ответа на таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), обеспечении надлежащей симптоматической терапии и всех мероприятий паллиативной помощи. Существенную помощь в их работе оказывают фельдшеры и медсестры.
Диагностика
Пациенты с лейкоцитозом и изменениями в лейкоцитарной формуле — увеличением количества незрелых гранулоцитов, от метамиелоциты к миелобластов, с Базофилия и / или эозинофилией и / или тромбоцитозом в общем анализе крови, а также спленомегалией должны быть направлены к специалисту — гематолога после исключения инфекционного процесса в течение 7 дней.
Диагноз ХМЛ устанавливают в специальных структурных подразделениях на основании комплексной оценки гематологических показателей в сочетании с морфологическим исследованием костного мозга и обязательным подтверждением наличия t (9; 22) (q34; q11), так называемой филадельфийской хромосомы, с помощью цитогенетического исследования и BCR- ABL1 транскрипта, который определяется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией в образцах периферической крови или костного мозга.
В учреждениях здравоохранения (УЗ), оказывающих первичную медицинскую помощь, хронический миелоидный лейкоз может быть заподозрен на основании оценки клинико-гематологических показателей (лейкоцитоз и изменения в лейкоцитарной формуле — увеличение количества незрелых гранулоцитов, от метамиелоциты к миелобластов, с Базофилия и / или эозинофилией и / или тромбоцитоз) по результатам общего анализа крови, проведенного по любому поводу. Кроме того, у пациента могут присутствовать симптомы интоксикации — В-симптомы (недомогание, ночная потливость, субфебрильная / фебрильная температура тела и потеря массы тела), спленомегалия. Однако приведенная клиническая картина не является специфической для ХМЛ, а случается при большинстве онкогематологических и онкологических нозологий.
Кроме ХМЛ, при котором возможен лейкоцитоз с признаками нарушения дифференциации, его причинами могут быть инфекционные и иммунные заболевания, нужно исключить перед направлением пациента с подозрением на хронический миелоидный лейкоз к гематологу.
Действия врача
1. Сбор жалоб и анамнестических данных, в том числе направлен на выявление В-симптомов.
Симптомы, с которыми необходимо направить пациента к гематолога:
- Лейкоцитоз с изменениями в лейкоцитарной формуле — увеличение количества незрелых гранулоцитов, от метамиелоциты к миелобластов, с Базофилия и / или эозинофилией и / или тромбоцитоз в общем анализе крови.
- Увеличение селезенки (спленомегалия).
Симптомы интоксикации (В-симптомы):
- Ночная профузная потливость в течение 1 мес без признаков инфекции.
- Значительная усталость.
- Температура тела> 38 ° С не менее 2 нед без признаков инфекции.
- Потеря массы тела более 10% массы тела за последние 6 мес.
2. Физикальный обзор, направленный на определение размеров печени и селезенки.
3. Развернутый общий анализ крови с определением общего гемоглобина, эритроцитов, уровня лейкоцитов, дифференцированным определением их количества, тромбоцитов и СОЭ.
4. Исключить инфекционный характер процесса.
5. Направить пациента с устойчивыми изменениями показателей периферической крови, с увеличением селезенки, при отсутствии положительной динамики, в течение 7 дней до заведения специализированной помощи по месту регистрации или другой — по желанию пациента.
Лечение
Специфическое противоопухолевое лечение пациентов с ХМЛ назначают в специальных структурных подразделениях.
Доказано, что противоопухолевое лечение ИТК способствует достижению длительной ремиссии и увеличению продолжительности жизни пациентов с ХМЛ.
Действия врача
1. Не назначать пациенту физиотерапевтических процедур.
2. При обследовании и специального лечения способствовать выполнению пациентом всех рекомендаций гематолога и других специалистов, а также предоставлять информацию больному на основе данных адаптированной клинической установки «Диагностика и лечение хронического миелоидного лейкоза у взрослых» и памятки для пациента.
Дальнейшее наблюдение, включая диспансеризацию
Пациенты, получающие специфическую терапию ИТК, интерфероном (ИФН) -α или гидроксисечовиною и / или после лечения бластной кризиса или проведения аллогенной трансплантации стволовых клеток, состоящих на учете у врача общей практики — семейного врача / участкового терапевта, который ведет необходимую медицинскую документацию и способствует выполнению пациентами рекомендаций специалистов.
Пациента во время диспансерного наблюдения своевременно направляют в гематолога для проведения мониторирования уровня ответа на специфическую терапию и ее оценки, ему предоставляется симптоматическое лечение, направленное на коррекцию патологических симптомов со стороны различных органов и систем, лечение заболеваний и поддержание качества жизни, при необходимости пациента направляют в УЗ, предоставляющих вторичную (специализированную) медицинскую помощь.
Пациенту с неконтролируемым прогрессирующим заболеванием оказывают паллиативную медицинскую помощь и симптоматическое лечение.
Существуют доказательства, что раннее выявление отсутствия ответа на специфическую терапию, прогрессии лейкемического процесса обеспечивает своевременную коррекцию лечения и повышает выживаемость больных ХМЛ. Поэтому во время проведения специфической терапии ХМЛ, после завершения протоколов лечения бластной кризиса и после аллогенной трансплантации стволовых клеток пациент нуждается в постоянном наблюдении врача общей практики — семейного врача / участкового терапевта.
Некоторые формы психотерапии приносят пользу пациентам с онкогематологическими заболеваниями, поскольку оказывают положительное влияние на качество жизни пациента и, возможно, на общее лечение ХМЛ.
Действия врача
обязательные
1. Обеспечить записи в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025 / у) и контроль соблюдения плана диспансеризации.
План диспансеризации
- Обследования, которые выполняются до достижения полной гематологической ответа. Проведение развернутого общего анализа крови через каждые 15 дней до достижения полной гематологической ремиссии, в дальнейшем каждые 3 мес.
- Обследование, которые выполняют до достижения полной цитогенетической ответа. Цитогенетические исследования методом дифференциальной окраски хромосом (ДЗХ) метафазных клеток костного мозга (с анализом по крайней мере 20 клеток) каждые 3 мес желательно, обязательно ультразвуковое исследование методом ДЗХ каждые 6 мес до достижения полной цитогенетической ответы, затем каждые 12 мес. Дифференциальное окраски хромосом может быть заменено на флуоресцентную гибридизацию in situ (Fluorescence in situ hybridization — FISH) клеток крови только тогда, когда достигнута полная цитогенетического ответа. Если может быть обеспечен адекватный молекулярный мониторинг с помощью количественной ПЦР в реальном времени, можно обойтись без цитогенетических тестов (ДЗХ метафазных клеток костного мозга и FISH на клетках крови).
Обследование, которые выполняют до достижения большой молекулярной ответа. - Количественная ПЦР в реальном времени для определения уровня транскриптов BCR-ABL1 по международной шкале должна проводиться каждые 6 мес до достижения большой молекулярной ответы, затем каждые 6 мес терапии ИТК. Количественная ПЦР в реальном времени каждые 3 мес желательна, но не обязательна, обязательно интервал мониторирование ответа на терапию ИТК каждые 6 мес.
- Обследование, которые выполняют в случае отсутствия ответа. Определение точечных мутаций киназного домена BCR-ABL1 в случае отсутствия ответа (оговорка, неудачи, прогрессии (рецидива)) на 3, 6 и 12-м месяце терапии. Определение точечных мутаций киназного домена BCR-ABL1 в случае отсутствия ответа на 3-м месяце желательно, но не обязательно.
- Опрос, в том числе направленное на выявление В-симптомов, и физикальное обследование, направленное на выявление размеров печени, селезенки, увеличенных периферических лимфатических узлов, выявление экстрамедуллярных очагов поражения лейкемический процессом.
- Лабораторные исследования биохимических показателей каждые 3 мес (лактатдегидрогеназа, общий белок, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, уровень глюкозы, ЩФ, калия, кальция, натрия).
- Один раз в 6 мес:
— Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза — по показаниям;
— Электрокардиография / эхокардиография.
Один раз в 12 мес рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
При появлении признаков прогрессии заболевания, появление другой опухоли (см. Раздел «Диагностика»).
2. Согласовать Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных (Вкладной лист к учетной формы № 025 / у).
3. Вести Регистрационную карту больного злокачественное новообразование (форма № 30-6 / о).
4. Взаимодействовать с областным гематологом, ежеквартально уточнять списки пациентов, находящихся на диспансерном учете, обмениваться медицинской информацией о состоянии пациентов.
5. Предоставлять информацию пациентам, которые получают или получали специфическую терапию, или лицу, ухаживающему за пациентом, о возможных непосредственных и отдаленных побочных эффектов лечения, необходимости проведения периодических обследований в связи с потребностью в постоянном молекулярном и цитогенетическом мониторирования ответы на специфическую терапию ИТК и определения клинического ответа на терапию гидроксисечовиною или ИФН-α, высокой опасностью прогрессии заболевания или возникновения другой опухоли.
6. Предоставлять рекомендации по образу жизни, режима питания и физических нагрузок.
7. Сбор жалоб и анамнестических данных, в том числе направлен на выявление В-симптомов (см. Раздел «Диагностика»). Оценка общего состояния пациента с хроническим миелоидным лейкозом. Периодический физикальный осмотр, направленный на определение размеров печени и селезенки, лимфатических узлов, наличия очагов экстрамедуллярного поражения лейкемический процессом.
желаемые
Обучение навыкам коммуникации с больными ХМЛ, особенностей диагностики и современной тактики лечения этого заболевания, полученных во время курсов повышения квалификации на базе гематологического стационара, разработанных на основе рекомендаций психологов.
Первичная профилактика
Отсутствуют данные о специфической профилактики ХМЛ. В то же время есть данные о факторах риска развития ХМЛ, связанные с влиянием ионизирующей радиации более естественный уровень, работой с пестицидами, бензином.
Действия врача
Всех лиц, получающих медицинскую помощь у врача общей практики — семейного врача / участкового терапевта, направлять на профилактический осмотр по онкологической патологии — онкопрофосмотр 1 раз в год.
