1. Определение: Холодовая травма — это изменения в организме под действием низкой температуры. Может проявляться местным поражением кожи и глубоко лежащих тканей — отморожением и общими признаками — охлаждением или замерзанием.
2. Актуальность проблемы:
А) В обычных условиях холодовая травма возникает сравнительно редко — до 1% всех несчастных случаев, только в отдельных ситуациях, когда теряются механизмы искусственной терморегуляции (жилье, одежда, обувь), что бывает при алкогольном опьянении, длительном пребывании на холоде.
Б) Массовые холодовые повреждения наблюдаются при катастрофах и стихийных бедствиях, а также при военных действиях в зимних условиях.
В) Отморожение часто заканчивается инвалидизацией пострадавшего в результате глубокого поражения и ампутации пальцев, кистей и стоп.
3. Локализация отморожений (местных поражений):
А) Преобладающие:
— пальцы стоп, особенно 1 и 5, в результате сжатия тесной обувью;
— пальцы кистей;
— кончик носа, ушные раковины.
Б) Нечасто:
— вся стопа или кисть;
— участок надколенника;
— наружные половые органы у мужчин.
4. Факторы, способствующие отморожению:
A) Физические:
— сжатия тканей тесной обувью и одеждой, особенно синтетическим;
— повышенная влажность окружающей среды;
— усиленное движение воздуха (ветер)
— длительное воздействие низкой температуры.
Б) Биологические:
— Анемия
— гипопротеинемия;
— гиповитаминоз;
— гипотония;
— пожилой возраст;
— алкогольное опьянение;
— потеря сознания;
— курение.
B) Снижение местной сопротивляемости тканей
— нарушения периферического кровообращения
— патологически измененная кожа;
— нарушение иннервации конечностей.
5. Основные патогенетические механизмы развития холодовой травмы:
А) При местных повреждениях (обморожениях):
— длительный спазм сосудов под действием низкой температуры;
— агрегация форменных элементов крови и тромбообразования в мелких кровеносных сосудах, капиллярном русле;
— нарушение местного кровообращения
— обменные нарушения в тканях;
— дегенеративные изменения в клетках и образование вторичного циркуляторного некроза.
Б) При общем охлаждении (замерзании), развивающейся в случае снижения температуры тела до 34 ° С и ниже:
— нарушение общего кровообращения
— замедление дыхания;
— гипоксия тканей
— снижение обмена веществ.
6. Клинические проявления холодовой травмы:
А) Жалобы:
— местное или общее снижение температуры;
— болевые ощущения различного характера или отсутствие чувствительности;
— изменение цвета пораженных участков (бледность, цианоз)
— озноб;
— общая слабость, сонливость.
Б) Анамнез заболевания:
— факт нахождения в атмосфере низкой температуры;
— наличие контакта с низкотемпературными предметами (металл, сжиженные газы и др.).
В) Объективные проявления:
• Местные клинические проявления отморожений согласно классификации:
а) по периодам:
— дореактивном (скрытый) период — от момента получения травмы до отогрева отмороженного участка.
• Клинические признаки:
— ощущение холода, покалывание, жжение;
— снижение или отсутствие чувствительности;
— побледнение или цианоз кожи в месте отморожения;
— снижение температуры кожи.
— Реактивный — после согревания отмороженного участка.
• Клинические признаки:
— некротические изменения;
— реактивное воспаление;
б) по степени (глубиной) поражения, определяется только в реактивном периоде:
— И степень — некротические изменения не определяются.
Клинические признаки:
— гиперемия или цианоз кожи;
— отек
— болевая чувствительность сохранена.
— II степень — некроз поверхностных слоев кожи с сохранением ростковой зоны.
Клинические признаки:
— отек тканей
— наличие пузырей, наполненных серозным экссудатом;
— болевая чувствительность сохранена.
— Ill степень — омертвение всех слоев кожи и частично подкожно-жировой клетчатки (рис. 2.36). • Клинические признаки:
— отек тканей
— наличие пузырей с геморрагическим экссудатом;
— болевая чувствительность отсутствует.
— IV степень — полный некроз всех тканей (кожи, апоневроза, мышц, костей)
(Рис. 2.37).
• Клинические признаки:
— отек распространяется проксимально за пределы повреждения;
— наличие пузырей, наполненных геморрагическим, а позже — ихорозным экссудатом;
— отсутствие всех видов чувствительности;
в) по зонам поражения тканей при отморожениях III и IV степеней:
Различают следующие зоны поражения тканей, начиная от дистальных участков:
— зона тотального некроза;
— зона необратимых дегенеративных изменений;
— зона оборотных дистрофических изменений, сосудистых расстройств;
— зона здоровых окружающих тканей;
г) в зависимости от особенностей этиологического фактора:
♦ Отморожение при действии сухого мороза:
— возникают при воздействии низкой температуры;
— локализуются на пальцах кистей и стоп, лице.
♦ «Траншейная или болотная» стопа:
— возникает от длительного воздействия низкой, но плюсовой температуры при повышенной влажности;
— скрытый период длится 4-5 суток;
— тяжесть повреждения зависит и от потери чутли-
ности, что не позволяет вовремя обратиться за медицинской помощью; Рис. 2: 37- Отморожение
— это отморожения исключительно IV степени. пальцев кисти IV степени
♦ Контактные отморожения:
— возникают при контакте с очень охлажденными металлами, сжиженными газами — азот, углекислота (сухой лед)
— локализуются чаще в области пальцев кистей, губ и языка;
— наблюдаются у рабочих, летчиков, танкистов, а также у детей
— скрытый период короткий, резко выраженный;
— степень отморожения, как правило, III или IV.
♦ Обморожение:
— возникает при многократных, но нерезких и непродолжительных охлаждениях;
— локализация — открытые части тела (кисти, лицо, уши)
— больше всего страдают люди, перенесшие в прошлом отморожения;
— клинические проявления: отек, зуд, цианоз, парестезии, реже — трещины и язвы кожи.
• Общие клинические проявления при отморожении:
а) развиваются в реактивном периоде;
б) характеризуются нарушением:
— реологических свойств крови
— згортальности крови
в) в дальнейшем при развитии гнойно-некротических процессов возникают нарушения гомеостаза, характерные для хирургической инфекции.
7. Клинические признаки общего охлаждения в соответствии со степенями замерзания.
а) Легкая степень (адинамическая форма).
Клинические признаки:
— снижение температуры до 35-34,0 ° С;
— общая усталость, слабость, сонливость
— замедление движений, скандированная речь;
— озноб;
— кожа бледная или синюшная, «гусиная кожа».
б) Средняя степень (ступорозного форма).
• Клинические признаки:
— снижение температуры до 33-29,0 ° С;
— сознание подавлена, взгляд неосознанный;
— движения резко скованы;
— брадикардия (пульс менее 50 уд / мин)
— брадипное (ЧД 8-12 в 1 мин);
— AT умеренно снижен;
— кожа бледная или синюшная, холодная, в) Тяжелая степень (судорожная форма).
• Клинические признаки:
— температура тела ниже 29,0 ° С;
— сознание отсутствует;
— зрачки узкие, на свет не реагируют;
— мышцы напряжены, движения практически отсутствуют, окоченение;
— брадикардия (пульс в пределах ЗО уд / мин)
— брадипное (ЧД 4-6 в 1 мин);
— AT резко снижен или не определяется;
— кожа бледная или синюшная, холодная.
8. Формирование предварительного диагноза по клиническим данным:
Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза и объективных проявлений заболевания, подтвержденных физикальными методами исследования.
9. Диагностическая программа при холодовой травме:
A) Клинические проявления:
— Жалобы;
— анамнез заболевания;
— объективные данные.
Б) Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови (умеренная анемия за счет внутрисосудистого гемолиза, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)
— коагулограмма (повышение згортальности крови)
— .микробиологични исследования выделений из ран при развитии нагноения.
B) Инструментальные исследования:
— термометрия (снижение температуры тела в скрытом периоде и повышение ее в реактивном периоде)
— ЭКГ (брадикардия, далее признаки дистрофии миокарда за счет интоксикации)
— рентгенография костей и суставов (деструкция костной ткани, остеопороз);
— рентгенография легких (признаки бронхита, пневмонии)
— реовазография (нарушение сосудистого тонуса, снижение кровенаполнения в зоне поражения)
— капилляроскопия ногтевого ложа (тромбозы капиллярных петель)
— термография (определение границ холодового поражения).
10. Пример формулировки клинического диагноза:
А) Отморожение IV степени пальцев и плюсневого отдела правой стопы.
Б) Общее охлаждение, легкая степень. Отморожения II степени носа, ушных раковин, пальцев обеих кистей.
11. Лечение пострадавших с отморожения и общим охлаждением:
А) Первая помощь:
— прекращения воздействия низкой температуры;
— при необходимости, сердечно-легочная реанимация;
— легкий массаж пораженных участков;
— постепенное согревание, лучше — в потоке теплого воздуха;
— наложение термоизолирующей повязки;
— укутывания пострадавшего, горячее питье;
— транспортировка в медицинское учреждение.
Б) Лечение в дореактивный период:
а) Общее
— локальное или общее медленное согревание в ванне от 20 до 40 ° С в течение 30-60 мин (рекомендуется повышать температуру на 1 ° в течение 3-6 мин.) Согревать в первую очередь необходимо грудь, живот, затылок, шею, но не голову. Инфузионная терапия проводится одновременно с согревание больного;
— горячее питье;
— улучшение реологических свойств крови (солевые растворы, препараты реологических действия);
— применение дезагрегантов (ксантинола никотинат, трентал и др.)
— ликвидация ацидоза (4% раствор бикарбоната натрия);
— применение спазмолитиков (папаверин, но-шпа)
— профилактика столбняка при обморожениях II-IV степени;
— профилактическое введение антибиотиков;
— оксигенация;
— кардиотропных препараты.
б) Местное:
— обработка пораженных участков антисептиками;
— подсечка пузырей;
— наложение сухой стерильной повязки.
В) Лечение в реактивный период:
а) Общее:
— улучшение реологических свойств крови
— применение дезагрегантов, антикоагулянтов, спазмолитиков;
— антибиотикотерапия;
— оксигенация;
— десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — преднизолон)
— дезинтоксикационная терапия (инфузии кристаллоидов, плазмозаменителей дезинтоксикацийноидии)
— парентеральное питание;
— переливание эритроцитной массы при анемии
— переливание альбумина и плазмы при гипо- и диспротеинемии;
— иммунотерапия:
♦ пассивная (гамма-глобулин, антистафилококковые плазма)
♦ активная (стафилококковый анатоксин)
♦ стимулирующее (тимолин, циклоферон и др.)
— витаминотерапия.
б) Местное:
— вологовисихаючи повязки с антисептиками в первую неделю;
— некротомия для ликвидации отека при глубоких поражениях;
— иммобилизация конечности;
— УВЧ-терапия;
— УФ или инфракрасное облучение отмороженных участков;
— при обморожениях I-II степени — повязки с препаратами, способствующими эпителизации (солкосерил, метилурацил и др.)
— при обморожениях III-IV степени — подсушивания пораженных участков с целью формирования сухого некроза (мумификации)
— после установки линии демаркации:
♦ некрэктомия при обморожениях III вв .;
♦ ампутации и экзартикуляции при обморожениях IV степени;
— при образовании гранулирующих ран — аутодермопластика;
— лечебная физкультура.
12. Сроки заживления при обморожениях.
А) Отморожение I-II степени — поверхностные, возможно самостоятельное заживление:
I степень — в течение 5-7 суток с сохранением повышенной чувствительности тканей к низким температурам;
II степень — в течение 7-14 дней с полным восстановлением ногтей, без образования рубцов.
Б) Отморожение III-IV степени — глубокие, протекающие по типу сухой или влажной гангрены; самостоятельное заживление невозможно:
III степень — отторжение некротизированных тканей наступает через 2-3 недели. Образуются гранулирующие раны, с последующим рубцеванием. Ногти не восстанавливаются. Ускорение заживления достигается некрэктомию и кожной пластикой;
IV степень — границы нежизнеспособных тканей определяются до 3-4 недели. Самостоятельное отторжение мертвых тканей происходит не ранее, чем через 2-3 месяца, а то и позже. Ускорение заживления достигается некрэктомию, кожной пластикой, ампутации.
13. Осложнения отморожений и замерзания.
А) Ранние:
— пневмонии, бронхиты;
— нагноение содержимого пузырей;
— лимфадениты;
— флегмоны;
— артриты.
Б) Поздние (через 2-3 недели):
— остеомиелит;
— трофические язвы
— невриты, парезы, параличи;
— облитерирующие заболевания артерий
— слоновость.
