Ожоговая болезнь

1. Определение: Ожоговая болезнь — комплекс клинических, анатомо-морфологических, иммунных, биохимических, обменных и других нарушений в организме, которые возникают с момента ожога и продолжаются до выздоровления или смерти больного.

2. Периоды ожоговой болезни:

— Ожоговый шок

— Острая ожоговая токсемия;

— Септикотоксемии;

— Реконвалесценция.

А) Ожоговый шок:

а) Продолжительность: с момента травмы до 4 суток

б) Фазы ожогового шока:

• Эректильная фаза:

— Продолжительность до 1:00;

— Психомоторное возбуждение, неадекватное поведение;

— Тахикардия

— Учащенное дыхание;

— Повышение AT.

• торпидно фаза:

— Угнетение больного;

— Быстрое развитие цепи патологических изменений в организме

в) Основные механизмы патогенеза ожогового шока:

• Эфферентная импульсация с обожженной поверхности вызывает нарушение ЦНС с последующим быстрым угнетением — запредельным торможением.

• Происходит активация стресс-реализующих систем гормонального типа:

— Повышается уровень АКТГ (АКТГ)

— Стимулируется выделение глюкокортикоидов и 17-кетостероидов;

— Увеличивается выброс вазопрессина, катехоламинов (адреналина и норадреналина)

— Тормозится выделение альдостерона.

• Развивается выраженная вазоконстрикция, повышается AT, растет периферическое сосудистое сопротивление.

• Нарушается реабсорбция натрия и экскреция калия, в комплексе ведет к нарушению фильтрационной способности почек.

• Одновременно в ожоговой ране:

— Развивается отек за счет выхода жидкости из сосудистого русла;

— Происходит интенсивное испарение жидкости из раны превышает норму в 16-20 раз.

• Нарастает гемоконцентрация и гиповолемия. Происходит депонирование крови во внутренних органах, прежде всего в легких.

• Уменьшается сердечный выброс и минутный объем сердца поддерживается за счет тахикардии, ведет к быстрому истощению силы сердечной мышцы, развития миокардиодистрофии.

• Развивается недостаточность кровоснабжения тканей, выраженное нарушение кровообращения в почках.

• 3 первых часов начинается интенсивный распад тканевых белков не только в зоне повреждения, но и во всем организме.

• Продукты тканевого распада влияют на почечную паренхиму, вызывая в ней дистрофические изменения, способствующие развитию почечной недостаточности.

Примечание: Эти процессы детерминируют друг друга, образуя цепь так называемых порочных кругов, формируя в организме в тяжелых случаях полиорганной недостаточности.

г) Степени тяжести ожогового шока и их основные клинические признаки:

• Легкий ожоговый шок:

— ИВС от 10 до ЗО ед .;

— Внешние проявления: жажда, тошнота, тахикардия

— Гемоконцентрация — гемоглобин повышен до 150 г / л;

— Почасовой диурез на уровне нормы;

— Продолжительность — 24-36 часов.

• Ожоговый шок средней тяжести:

— ИВС от 31 до 60 ед .;

— Внешние проявления: озноб, жажда, тошнота, тахикардия

— Гемоконцентрация — гемоглобин 160-180 г / л;

— Почасовой диурез в пределах ЗО мл / час;

— Продолжительность — 36-48 часов.

• Тяжелый ожоговый шок:

— ИВС от 61 до 90 ед .;

— Внешние проявления: озноб, жажда, рвота, заторможенность, тахикардия

— Гемоконцентрация: гемоглобин = 180-200 г / л;

— Почасовой диурез меньше ЗО мл / час (олигурия)

— Продолжительность до 60 часов.

• Крайне тяжелое ожоговый шок:

— ИВС более 90 ед .;

— Внешние проявления: сознание отсутствует, кожа холодная, цианотическая, тахикардия, тахипноэ;

— Гемоконцентрация: гемоглобин = 200-240 г / л;

— Почасовой диурез менее 15 мл / час или анурия

— Продолжительность до 72 часов и более.

Б) Острая ожоговая токсемия:

а) Сроки периода:

— Начало — от восстановления микроциркуляции и диуреза (с 3-4 суток);

— Продолжительность до 10 суток.

б) Основные патогенетические факторы:

— Специфические ожоговые токсины из очага термического поражения — продукты тканевого распада;

— Неспецифические токсины — пептиды со средней молекулярной массой (500-5000 дальтон)-продукты протеолитического расщепления белков плазмы;

— Выраженная ферментемии.

в) Клинические проявления острой ожоговой токсемии:

— Нарушение функции ЦНС (гиподинамия, сопор, психозы)

— Гипертермия (до 39-40 ° С);

— Одышка

— Постоянная тахикардия

— Снижение систолического и диастолического AT;

— Полиурия, изостенурия;

— Нарушение моторики ЖКТ (парез кишечника, метеоризм)

— Снижение уровня общего белка, диспротеинемия;

— Анемия

— Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

В) Период септикотоксемии:

а) Сроки периода:

— Начало через 8-10 суток после получения ожога, когда в ранах появляется выраженное нагноение;

— Продолжается до полного заживления ожогов — спонтанного (при поверхностных ожогах) или с помощью аутодермопластичних операций (при глубоких ожогах).

б) Основные патогенетические факторы септикотоксемии:

— Специфические и неспецифические токсины гистогенные природы (см. Период острой ожоговой токсемии)

— Токсины бактериального происхождения;

— Медиаторы иммунных реакций.

в) Клинические проявления септикотоксемии:

— Нагноение ожоговых ран;

— Адинамия, инверсия сна;

— Гипертермия гектического характера;

— Постоянная тахикардия

— Снижение систолического и диастолического AT;

— Снижение массы тела

— Снижение уровня общего белка, диспротеинемия;

— Анемия

— Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

— Снижение секреторной и концентрационного функций почек

— Нарушение моторики ЖКТ;

— Инфекционные осложнения:

• местные (флегмоны, лимфадениты, абсцессы, пролежни)
• общие (сепсис, пневмония, плеврит, миокардит, перитонит и др.).

Г) Период реконвалесценции:

а) Сроки периода реконвалесценции:

— От полного заживления ожогов к восстановлению или полной потере трудоспособности.

б) Основные патогенетические факторы периода реконвалесценции:

— Дистрофические процессы во внутренних органах (сердце, почки, печень и др.);

— Преимущество процессов торможения в ЦНС

— Преимущество стероидов;

— Рубцовые деформации.

в) Клинические проявления периода реконвалесценции:

— Быстрая утомляемость, тахикардия и одышка при незначительных физических нагрузках;

— Инверсия сна;

— Изостенурия, наличие патологических изменений в моче;

— Плохой или повышенный аппетит;

— Наличие рубцовых деформаций, которые нарушают функции кожи, других органов и систем организма.

3. Диагностическая программа при ожоговой травме:

A) Клинические проявления:

— Жалобы;

— Анамнез;

— Объективные проявления.

Б) Лабораторные исследования:

— Клинический анализ крови (повышение Ht, Hb с последующей анемией, лейкоцитозом, нарастанием СОЭ)

— Клинический анализ мочи (олигоанурия с последующей полиурией, изостенурией, наличие патологических элементов в осадке)

— Исследование микрофлоры ожоговых ран;

— Биохимическое исследование крови (гипо- и диспротеинемия, азотемия, гипербилирубинемия).

B) Инструментальные исследования:

— Электрокардиография (признаки диффузных или очаговых изменений миокарда, тахикардия)

— Сфигмоманометрия (нормотония с последующей гипотонией)

— Рентгенография (признаки пневмонии, остеомиелита и др.).

4. Пример формирования клинического диагноза:

А) Ожог пламенем II-III степени / 25% (III — 5%) лица, левой верхней конечности, туловища. Ожог дыхательных путей легкой степени. Ожоговый шок средней степени. ИВС — 55 ед.

На отдельном листе прилагается изображение площади и степени ожога на схеме Долинина.

Б) Ожог кипятком II-III ст. / 40% (III в. — 10%) обеих голеней и бедер. Острая ожоговая токсемия. ИВС — 47 ед.

На отдельном листе прилагается изображение площади и степени ожога на схеме Долинина.

5. Лечение обожженных.

А) Этапы оказания помощи

— 1-й этап — догоспитальный: оказание помощи на месте и транспортировки обожженного в лечебное учреждение;

— 2-й этап — госпитальный: купирование проявлений ожогового шока, обработка ран, транспортировки в специализированное ожоговое отделение или центр;

— 3-й этап — специализированный: лечение обожженного в специализированном отделении или центре. Б) метод лечения острого периода ожоговой болезни:

а) Первоочередные мероприятия (догоспитальный этап):

— Устранение влияния повреждающего фактора;

— Обезболивание;

— Обеспечение адекватного газообмена;

— Начало проведения инфузионной терапии;

— Транспортировка пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение.

б) Очередные мероприятия (госпитальный этап):

— Продолжение инфузионной терапии;

— Обеспечение адекватного газообмена;

— Коррекция агрегатного состояния крови

— Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности

— Профилактика и лечение раневой инфекции;

— Перетранспортировки пострадавшего в специализированный ожоговый центр (по показаниям).

в) Отложенные мероприятия (специализированный этап):

— Полный вывод пострадавшего из шока;

— Лечение и профилактика полиорганной недостаточности

— Профилактика и лечение раневой и системной инфекций;

— Коррекция расстройств энергетического обмена;

— Ранняя детоксикация;

— Профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений.
В) Объем первой помощи при ожогах (1-й этап):

а) Необходимые меры:

— Прекращение действия термического фактора;

— Обеспечение притока свежего воздуха и проведение, при необходимости, реанимационных мероприятий;

— Охлаждение обожженных участков прохладной (+ 16-20 ° С) водой в течение 20-30 мин. для прекращения глубокого прогревания тканей;

— Обезболивание (анальгетики per os или парентерально) с противошоковой целью;

— Наложение асептических или растворами антисептиков повязок. При больших по площади ожогах — завернуть в стерильную (чистое) простыню;

— Питья жидкости (минеральная или подсоленная вода, чай)

— Транспортировка в хирургическое (травматологическое) отделение ближайшей больницы или в ожоговый центр, если расстояние до него не более 30-40 км;

б) Запрещены мероприятия:

— Отрыв от тела одежды, приклеился;

— Уничтожение с поверхности ожога инородных тел (смола, битум и др.);

— Применение льда для местного охлаждения;

— Наложение мазевых и ватных повязок.

Г) Лечение пострадавших в состоянии ожогового шока на догоспитальном этапе включает следующие принципы:

а) борьба с болью и возбуждением:

— Назначение анальгетиков, не угнетают дыхание;

— Применение нейролептиков, медикаментозный сон

б) оксигенотерапия:

— Подача увлажненного кислорода через носовые катетеры;

в) устранение гиповолемии:

♦ расчет необходимого количества жидкости в первые сутки производится по формуле Паркланда:

V мл = 4 мл х масса тела (кг) х площадь ожога в% (но не более 12-15% от массы тела)

♦ рекомендованы инфузионные средства:

— Коллоидные растворы (рефортан, желатиноль, стабизол и др.);

— Кристалоидные (солевые) растворы (0,9% раствор NaCI, раствор Рингера и др.);

— Бессолевые (5% раствор глюкозы, декстрозы и др.);

♦ соотношение коллоидных, кристаллоидных, коллоидных и бессолевых растворов в зависимости от тяжести ожогового шока в первые сутки: легкий — 0: 1: 1; средней тяжести — 0,5: 1: 1; тяжелый — 1: 1: 1; крайне тяжелое — 1,5: 1: 1;

— В следующие сутки соотношение меняется в сторону уменьшения солевых и увеличение бессолевых растворов;

— Скорость инфузии 50% растворов вливают в течение первых 8:00 и по 25% — в последующие 8 и 8:00;

— Объем инфузионных препаратов на второй и третий день уменьшают на 1/3;

— Введение всех препаратов в период ожогового шока выполняется только внутривенно, лучше в центральные вены;

г) нормализация сосудистого тонуса:

— Введение преднизолона;

— Введение дофамина;

д) нормализация сердечной деятельности:

— Введение сердечных гликозидов;

— Введение витаминов группы В, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты

— Применение макроэргов (АТФ, фосфобион)

е) коррекция агрегатного состояния крови:

— Введение трентал, ксантинол никотинат и др. дезагрегантов;

— Применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, клексан) е) коррекция кислотно-щелочного равновесия:

— Введение 4% раствора гидрокарбоната натрия

ж) нормализация функции почек

— Дробное введение эуфиллина;

— Применение салуретиков (фуросемид) и осмодиуретиков (маннитол)

з) ранняя профилактика инфекции:

— Прививка против столбняка;

— Применение цефалоспоринов III-IV поколений;

а) нормализация внешнего дыхания:

— Вагосимпатическая двусторонняя блокада при ожогах дыхательных путей

— Ингаляции противовоспалительных смесей и) выполнение правила 3-х катетеров:

— Катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии;

— Катетеризация мочевого пузыря (для учета диуреза)

— Введение назогастрального зонда (для декомпрессии желудка и диагностики возможной желудочно-кишечного кровотечения).

Критерии эффективности терапии ожогового шока:

— Восстановление адекватной сознания;

— Нормализация дыхания (Sat 02 более 90%);

— Стабилизация гемодинамики

— Гемодилюция (Ht = 33-38%);

— Восстановление диуреза не менее 1 мл / кг / час;

— Нормализация и повышение температуры кожи.

Д) Лечение обожженных в период острой ожоговой токсемии.

— Основным методом лечения является детоксикация.

— Одновременно проводится симптоматическая терапия.

а) Специфическая детоксикация:

— Введение иммунной донорской плазмы;

— Введение плазмы ожоговых реконвалесцентов.

б) неспецифическая детоксикация:

• управляемая гемодилюция с форсированным диурезом:

— Переливание плазмы и высокоочищенного альбумина;

— Применение синтетических дезинтоксикационных кровезаменителей (реополиглюкин, нео-гемодез и др.);

• экстракорпоральная детоксикация:

— Гемосорбция;

— Ультрафильтрация;

— Плазмаферез;

— Спленосорбция;

• интракорпоральных детоксикация:

— Энтеросорбцию;

— Физис- и химиогемотерапия;

— УФО крови

— Применение гипохлорита натрия

— Озочування крови.

в) симптоматическая терапия:

— Переливание эритроцитной массы;

— Усиленное белковое питание (энтеральное и парентеральное)

— Применение кардиотропных препаратов;

— Поливитамины.

г) Антибактериальная терапия:

— Применение 2-3 антибиотиков различных групп широкого спектра действия.

Основные критерии эффективности терапии:

— Отсутствие нервно-психических расстройств;

— Стабилизация гемодинамики

— Отсутствие нарушений дыхательной функции;

— Отсутствие нарушений функции ЖКТ;

— Отсутствие гипертермии.

Е) Основные принципы лечения обожженных в период септикотоксемии:

а) специфическая и неспецифическая детоксикация (см. пункт Д-а, б);

б) симптоматическая терапия (см. пункт Д-в)

в) антибактериальная терапия:

• сочетание 2-3 антибиотиков;
• профилактика кандидоза
• профилактика дисбактериоза;

г) иммунокоррекция:

• пассивная иммунизация;
• стимуляция иммунитета;

д) хирургическое лечение:

— Иссечение нежизнеспособных тканей;

— Временное закрытие ожоговых ран (ало- и ксенодермопластика)

— Окончательное закрытие ожоговых ран (аутодермопластика).

Основные критерии эффективности лечения:

— Отсутствие нервно-психических расстройств;

— Стабилизация гемодинамики

— Уровень НЬ не ниже 100 г / л;

— Стабилизация внешнего дыхания;

— Восстановление выделительной функции почек

— Уровень общего белка крови не ниже 50 г / л;

— Отсутствие нарушений функции ЖКТ;

— Восстановление утраченного кожного покрова при глубоких ожогах.

Е) Основные принципы терапии обожженных в период реконвалесценции:

а) симптоматическая медикаментозная терапия в зависимости от нарушения функции внутренних органов;

б) устранение и профилактика рубцовых деформаций и контрактур:

— Консервативными методами:

• сероводородные и радоновые ванны;
• грязелечение;
• физиотерапевтическое лечение;
• компрессионная терапия;

— Оперативными методами:

• через 6-12 месяцев после окончательного формирования рубца;
• в ранние сроки в случае быстрого прогрессирования деформаций;

в) лечение проводится в медицинских учреждениях:

— Терапевтических стационарах;

— Хирургических стационарах;

— Поликлиниках;

— Санаториях.

Критерии эффективности лечения:

— Полное восстановление трудоспособности;

— Признание потерпевшего инвалидом.