Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD, ПТСР, посттравматический синдром, «комбатский синдром», «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «восточный синдром» и т.п.) — психическое расстройство, вид невроза, возникающего в результате переживания одной или нескольких психотравмирующих событий, таких как, например, военные действия, теракты, аварии или стихийные бедствия, катастрофы, тяжелая физическая травма, бытовое или сексуальное насилие, фактическая смерть или угроза смерти. При ПТСР наблюдается 4-х кластеров симптомов, таких как избегание, гипервозбуждение (проблемами с сном, может проявляться в рисковой поведении, ощущении непобедимости), перепроживание, проблемы с памятью и эмоциональной сферой (например, ощущение бессмысленности собственной жизни, изолированности от людей ). Со временем симптомы ПТСР имеют тенденцию усиливаться. ПТСР диагностируют, если сила симптомов нарастает, мешает нормальному функционированию человека, и когда их продолжительность более месяца от травматического события. ПТСР сопровождается частым, повторяющимся напоминание травматического события, флэш-беками; ощущением нереальности события, так как событие произошло не из пострадавшим; высоким уровнем гневливости, повышенной чувствительности к стрессовым ситуации, психопатологические перепроживание, предотвращения или потеря линейности событий в памяти, выпадение важных компонентов травматического события, повышенная бдительность, которая сохраняется в течение более месяца после психотравмы. При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что у пострадавшего рядом с клинической картиной ПТРС могут быть или спровоцироваться нарушения, принадлежащих к другим психическим заболеваниям. В пострадавших могут наблюдаться симптомы других неврозов или депрессии.
Диагноз ПТСР привлечено в практику, начиная с 1980г. Критерии заболевание было последний раз пересмотрен в 2013 году. Заболевания рассматривают в рамках общей концепции посттравматического стресса. Стрессовое расстройство диагностируется 1) среди военнослужащих после пребывания в зоне военных действий, 2) среди гражданского населения, пострадавшего от военных действий или катастроф, 3) среди у детей, у женщин и мужчин в гражданской жизни мирного времени. Изучение ПТСР в военных в XXI веке преимущественно выполняются на контингентах военных и ветеранов США.
У большинства людей после психотравмирующего события или событий ПТСР может не развиваться. Также наблюдается отсрочено развитие этого заболевания, например с выходом на пенсию.
Лечат ПТСР с помощью групповой и индивидуальной психотерапии и медикаментов.
Концепция пост-травматического стресса
Пост-травматический стресс — спектр состояний и расстройств психики, которые могут развиться после тяжелой травмы (физической или психологической). Одна из разновидностей тяжелой психологической травмы — участие военного в боевых действиях. Выделяют следующие состояния (расстройства) по временным ходом:
- острая стрессовая реакция (минуты, часы после травмы — до двух суток)
- острый стресс участника боевых действий и операций (COSR — en. Combat et operational stress reaction) — комплексные нарушения, сроком до четырех суток
- острое стрессовое расстройство (до одного месяца)
- острая форма ПТСР (от одного до трех месяцев)
- хроническая форма ПТСР (более трех месяцев)
- ПТСР с отсроченным проявлением (симптомы заболевания проявились через 6 месяцев или более после травмы)
Определение ПТС
Посттравматический стрессовое расстройство — это долгосрочная реакция на стресс пребывания в зоне военных действий. Клиницист должен помнить, что ПТСР, по определению, может иметь место только в случае, когда после травматического события всплыло четыре недели.
Социальная значимость
По данным специалистов США, общая «базовая» распространение ПТСР среди тамошних военных призывников варьирует в диапазоне 3-6%. Оценка персонала наземных подразделений США на театре военных действий в Ираке и Афганистане (в 2004-2007 годах) обнаружили распространенность острого стресса или ПТСР (по баллам опросника PCL на уровне 50 и более) в диапазоне 10-20%, с наличием четкой корреляции с частотой и интенсивности боевых действий.
Также в США, количество военных ветеранов, которые обращались за помощью в связи с ПТСР в Министерство по делам ветеранов США, в 2004-2008 годах выросла с 274 000 до 442 000 человек.
В Украине, полковник медицинской службы В. В. Стеблюк, по состоянию на 2016 год, оценивает распространенность ПТСР среди военнослужащих на театре военных действий в Донбассе в 10-15%.
Проблема ПТСР, в течение 2005-2015 годов, в повестке дня военной медицины стран Запада, заняла одно из центральных мест. Этот сложный психосоциальный феномен поражает самого солдата, непосредственно его семью, а также общину в целом.
Классификация
В 2013 году Американская психиатрическая ассоциация пересмотрела диагностические критерии ПТСР в пятом издании своего Диагностического и статистического учебника по умственным расстройствам ( англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5).
Посттавматичний стрессовое расстройство (так же, как и Острый стрессовое расстройство) было перемещено из класса «Расстройства тревоги» в новый класс «Расстройства, вызванные травмой и стрессором». Все состояния, которые включены в этот классификационный класс, предусматривают такой диагностический критерий, как «экспозиция к травме или стрессового события».
Диагноз
Диагноз ПТСР, как это сформулировано в DSM-5 (2013), предусматривает полное выполнение группы критериев (A-H) — наличие факта психотравмы (критерий A), одновременное наличие симптомов со всех четырех кластеров (B-E), продолжительность более 1 месяца (критерий F), значительное страдания человека или нарушения ее функционирования (критерий G), отсутствие другой причины расстройства (критерий H).
Дефиниция травмы
- Пациент лично и непосредственно пережил ситуацию, где имела место его фактическая смерть, или близость к смерти, или серьезное увечье, или другое посягательство на физическое достоинство [то есть изнасилование или сексуальное насилие].
- Пациент наглядно наблюдал ситуацию, где имела место смерть, серьезное увечье, или посягательство на физическое достоинство [изнасилование] другого лица.
- Пациент узнает о несчастье с членом семьи или другим близким человеком -: неожиданное или насильственной смерти, серьезное повреждение, близость к смерти, или серьезное увечье.
- Ревизия критерия A1 в DSM-5 сузила квалификационный круг травматических событий — исключено такое событие как «неожиданная смерть члена семьи или близкого человека, наступившая от естественной причины».
Примеры психотравмирующих ситуаций:
«Большинство американских солдат в Ираке имели экспозицию к ситуации боевой психотравмы, как: были атакованы или попадали во вражескую засаду (92%), видели трупы (94.5%), были под обстрелом (95%), имели собратьев подвергшихся увечья или были убиты (86.5%). » (Hoge, 2004).
«Концепцию травматизации во время войны был расширен на другие случаи, такие как катастрофа, физическое нападение, изнасилование […]. Но ситуации, которые вызывают ПТСР, существенно многочисленными. Так, можно видеть медицинские ситуации, такие как роды, выкидыш, сердечный приступ, рак, реанимация после клинической смерти — способны вызвать ПТСР.»
Четыре кластера симптомов
Причина ПТСР (на разницу от тревожных расстройств ) — это «критерий A.», катастрофический стрессор (травма), то есть внешний (экзогенный) фактор, превышающей адаптивные возможности нормальной человеческой психики. Болезнь проявляется в одновременном наличии у пациента симптомов из всех четырех кластеров: B.) вторжение воспоминаний (так называемые флэш-беки) C.) ухода пациентом мыслей, воспоминаний, ситуаций, напоминающих о травме; D.) негативные мысли и настроение; E) гипер-возбудимость, гипер-реактивность, нарушения сна. Диагноз требует «не менее двух симптомы в категории D и E», что дает общее правило «шесть симптомов».
Исторические (предыдущие) названия заболевания ПТСР
Заболевания, которое диагностируется как ПТСР, совпадает с состояниями и заболеваниями психики, ранее описанными как «комбатский синдром», «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «восточный синдром» и другие.
В России и СССР
По данным советских психиатров, во время Войны 1941-1945 годов, военнослужащие с нервно-психическими заболеваниями, включая «контуженных», составляли 3-4% от общего числа санитарных боевых потерь Красной Армии.
В первые месяцы войны военно-психиатрической работы почти не проводилось. Заградотряды НКВД в 1941 году., Среди отступающих ряды Красной Армии, широко проводили аресты «изменников, трусов, паникёров, распространители панических слухов, самострельщиков». Приводятся данные, что за первые четыре месяца войны из числа этих арестованных были расстреляны 10,201 человек — в том числе, 3,321 человек — перед строем.
Во время Войны 1941-45 годов, советские врачи (психиатры и невропатологи) широко употребляли «лечебно-организационное понятие» контузия «», которое использовали в военнослужащих с различными проявлениями боевого стресса. Единой системы взглядов не было сформировано, поэтому в отношении психогенных расстройств военного времени в лечебных учреждениях было употребительно большое количество различных терминов, как:
«Экзогенная реакция», «реактивное состояние», «реактивный психоз», «реактоз», «реактивная неврастения», «неврастеническая реакция», «истеро-неврастения», «истеро-травма», «реактивный невроз», «функциональный невроз», «амбитимоидный невроз», «истеро-амбы-тимоидный невроз», «истеропатия», «Травматическая неврастения», «Травматическая Психастения», «невротические психогенные реактивные состояния» рус. Современный русскоязычный термин для понятия англ. COSR — рус. «Кратковременные реакции боевого стресса».
В англоязычных странах
В 1948 году Kardiner и Spiegel описали заболевание под названием «chronic traumatic war neurosis», которое очень близко к современному ПТСР. В исследовании ветеранов Второй Мировой Войны Archibald et al. В 1962 году сидром, идентичный ПТСР, описывают как «gross stress reaction»
Психотерапия
По данным на 2016 год, наиболее эффективными методами помощи при ПТСР есть две психотерапевтические методы: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ, Cognitive behavioral therapy) и метод десенсибилизации и репроцесуализации травмы с помощью движения глаз (EMDR). Эти два метода рекомендованы современными протоколами помощи при ПТСР. Так же говорится и в Руководстве CPG.
Эффективность КПТ и EMDR установлена несколькими десятками рандомизированных контролируемых исследований (APA, 2004, 2009).
Разновидности когнитивно-поведенческой терапии, такие как терапия с пролонгированным экспозицией (prolonged exposure therapy, PE), и терапия с когнитивным процессингом (Cognitive Processing Therapy, CPT), демонстрируют отличные результаты — особенно, в лечении пациенток женского пола, перенесших сексуальное травму в детском или взрослом возрасте, а также в лечении военного персонала, Ветеранов с последствиями военной травмы, и пациентов, перенесших тяжелую дорожно-транспортную аварию.
Установлен в психотерапевтической практике, что «продолжительность терапии зависит от степени тяжести ПТСР: при простых формах это может быть довольно кратковременное лечение (6-12 сессий), при комплексных — много месяцев, а то и лет.» Важным также является привлечение к лечению родных пациента.
При EMDR процессуализации травмы происходит за счет одновременного упоминания и слежения пациента взглядом за движением руки терапевта вправо-влево или иной форме билатеральной стимуляции (последовательными прикосновениями к левой / правой ладони, аудиостимуляциею т.д.).
Медикаментозная терапия
Возможности фармакотерапевтической помощи при ПТСР достаточно ограничены — лекарственные средства могут снизить выраженность отдельных симптомов расстройства. В медикаментозной терапии ПТСР используют практически все группы психотропных препаратов: антидепрессанты, транквилизаторы, бета-блокаторы, гипнотики, нейролептики, в отдельных случаях — антиковульсанты (стабилизаторы настроения) и психостимуляторы . Лечение ПТСР только медикаментозным способом, без применения психотерапии не даст облегчения симптомов и должного эффекта лечения. Среди медикаментов чаще всего для лечения ПТРС используют антидепрессанты и транквилизаторы. Но наиболее эффективные антидепрессанты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ), препараты, влияющие на МТрецепторы, и транквилизаторы. Транквилизаторы назначают коротким курсом не более 10 дней из-за риска возникновения зависимости. Антидепрессанты же, наоборот, являются препаратами для длительного приема. Среди антидепрессантов для лечения ПТСР применяют такие препараты, как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и пароксетин (паксил). Эти антидепрессанты обычно необходимо принимать не менее от 6 до 8 недель, чтобы они стали заметно уменьшать симптомы ПТСР. Показано применение бета-блокаторов, как пропранолол, в лечении ПТСР для предупреждения формирования памяти о травматических событиях. До назначения нейролептиков прибегают, как правило, когда симптоматика резистентная. Отдавая предпочтение тому или иному лекарственному средству, врач должен руководствоваться, прежде всего, существованием доказательной базы эффективности и безопасности назначенных препаратов. Выбор фармакологических препаратов и психотерапевтических методик определяется содержанием и особенностями течения клинической картины, а также личностными и физиологическими особенностями больного.
