1. Определение: Термические ожоги — это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубоко лежащих тканей высокотемпературными (более + 45 ° С) факторами — пламенем, горячими жидкостями, паром, раскаленными предметами.
2. Актуальность проблемы:
A) Термические ожоги, по данным ВОЗ, занимают 2-3 место среди всех травм, что связано с высокой энергонасыщенность производства, транспорта, быта.
Б) За последнее десятилетие частота термических поражений составила 31-34 на 10000 человек, возросло количество массовых и тяжелых ожогов.
B) При военных действиях с применением горючих смесей, атомного оружия ожоговые поражения могут достигать 85%.
Г) Летальность при обширных тяжелых ожогах составляет от 16 до 50% и может быть значительно выше при военном травматизме.
3. Анатомо-физиологические особенности кожи:
А) Поверхность (площадь) кожи взрослого человека составляет в среднем 1,7 кв. м (1% равен 170 кв.см).
Б) Вес кожи составляет 5,7% общего веса тела — Это один из крупнейших органов.
В) Слои кожи:
а) внешний — эпидермис (а)
б) внутренний — дерма (б)
• внешняя часть дермы образует выступы-сосочки (сосочковый слой);
- в этом слое находятся фибробласты, гистиоциты, тучные клетки, лимфоциты, пигментные клетки, сетка мелких кровеносных сосудов;
- глубже сосочкового слоя лежит сетчатый слой с большим количеством эластических и коллагеновых волокон, от состояния которого зависит тургор кожи.
Г) Нервный аппарат кожи состоит из многочисленных чувствительных окончаний, которые обеспечивают болевую, тактильную, температурную чувствительность.
Д) Толщина кожи колеблется от 1 до 4-5 мм:
— Наиболее тонкая кожа в области сгибательных поверхностей, шеи, молочных желез
— Тонкая кожа у детей и стариков;
— Наиболее толстая кожа в области спины, ладоней, подошв.
Е) Придатки кожи:
— Сальные железы (г);
— Волосяные мешочки (луковицы) — (д);
— Потовые железы (В).
Ж) Функции кожи:
— Защитная (от инфекции)
— Терморегулирующие (за счет сужения и расширения кожных сосудов и потоотделение)
— Выделительная (за счет потовых желез) — всасывающая способность (за счет сосудов сосочкового слоя).
4. Факторы, определяющие глубину ожогов:
— Температура повреждающего агента;
— Продолжительность воздействия;
— Толщина кожи.
5. Распределение ожогов по глубине поражения и клиническая оценка степени ожогов:
А) Классификация термических ожогов:
— I степень — эпидермальный ожог (покраснение и отек кожи, отслойка эпидермиса от сосочкового слоя, образование пузырей, наполненных серозной жидкостью, отек, боль);
— II степень — дермальный поверхностный ожог (частичный некроз кожи с сохранением ее придатков, эпидермис разрушен, ожоговая поверхность представляет собой рану с розовым дном или коричневым или серым тонким струпом, болевая чувствительность сохранена)
— III степень — дермальный глубокий ожог (полный некроз кожи, эпидермис на обожженных участках отсутствует, ожоговая поверхность сухая, плотная, серого или коричневого цвета, болевая чувствительность отсутствует)
— IV степень — субфасциальный ожог (некроз не только кожи, но и глубоко лежащих тканей — подкожной клетчатки, фасций, апоневроза, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей. Ожоговая рана представляет собой темный плотный толстый струп, отсутствуют все виды чувствительности ).
Б) Клиническая оценка степени ожогов:
а) поверхностные — I-II ст .: возможно спонтанное заживление за счет сохранения ростковых зон и эпителия придатков кожи;
б) глубокие — III-IV ст .: спонтанное заживление невозможно вследствие полной гибели эпителия дермы и придатков кожи. В этих случаях необходимо оперативное пластическое закрытие ожоговых ран — пересадка кожи.
6. Определение площади ожога и клиническая оценка ожогов по площади:
А) Площадь ожога рассчитывается в процентах по отношению ко всей поверхности кожи с помощью следующих способов:
а) «Правило ладони» — площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела.
б) «Правило девяток» (Berkow S.G., 1931; Wallace А.В., 1951) — площадь определенных сегментов тела равна 9%:
— Голова и шея — 9%;
— Верхние конечности — по 9%;
— Бедра — по 9%;
— Голени и стопы по 9%;
— Грудь — 9%;
— Живот — 9%;
— Спина — 9%;
— Поперек и ягодицы — 9%;
— Промежность — 1%.
в) Метод Постникова — на обожженную поверхность накладывается стерильная прозрачная пленка, обводится контур обожженной участки, пленка переносится на миллиметровую бумагу и рассчитывается количество процентов ожога из расчета, что 1% = 170 кв. см.
г) Метод Вилявина (Д. Вилявин, 1956) — на миллиметровую бумагу ставят штамп в виде силуэта тела, наносят контуры опеку и рассчитывают его площадь сначала в кв. см, а затем переводят в проценты.
д) Метод Долинина (В. Долинин, 1960) — на схему силуэт тела, разделенный на 100 сегментов, каждый из которых равен 1% поверхности тела, наносят контуры опеку и сразу определяют площадь в процентах (рис. 2.33).
При этом используют различную окраску в зависимости от степени ожога:
I в. — Желтый цвет;
II в. — Красный цвет;
III ст. — Синий цвет;
IV в. — Черный цвет.
Этот метод прост, удобен и позволяет не только определить площадь ожога, но и документально отразить данные в карте больного.
Б) В зависимости от площади поражения различают ожоги:
— Ограничены — до 10% поверхности тела у взрослых и 5% — у детей и стариков;
— Большие — более вышеупомянутых площадей, при обширных ожогах следует предполагать развитие в пострадавших ожоговой болезни.
7. Патогенетические механизмы местных изменений в ожоговой раны и клинические проявления.
А) Зоны ожоговой раны (D. Jackson, 1953):
а) зона первичного некроза — происходит мгновенная гибель тканей от высокой температуры, которая разрушила морфоструктуру — первичный коагуляционный некроз
б) зона ишемии и стазу — гибель клеток наступает позже вследствие нарушения микроциркуляции и тромбозов, усиливающие тканевую ишемию и ведут к полному прекращению кровотока вторичное некроз
в) зона реактивного отека — кровоток усилен, микроциркуляция достаточная — сосуды и клетки жизнеспособны.
Таким образом, глубина (степень) ожога со временем может увеличиваться, что важно для лечения и прогноза.
N.B. Лучше считать ожог более глубоким, чем недооценить его тяжесть!
Б) Фазы течения раневого процесса ожоговой раны
а) фаза экссудации — длится от 1 до 5 суток с момента ожога, характеризуется отеком, лейкоцитарной инфильтрацией в зоне ожога;
б) фаза альтерации и демаркации — длится от 5 до 10 суток, характеризуется удаленностью мертвых тканей от живых и уменьшением отека;
в) фаза очищения раны от гнойно-некротических тканей — длится от 10 до 15-17 суток, характеризуется нагноением и отторжением омертвевших тканей, формированием на границе со здоровыми тканями грануляций, то есть молодой соединительной ткани;
г) фаза регенерации или репарации — наступает после 17-18 суток, характеризуется рубцеванием и эпителизацией ожоговой раны и может занять некоторое время. Ускорить ее можно оперативным вмешательством — кожной пластикой.
8. Клинические проявления ожоговой травмы:
А) Жалобы (зависят от сроков, прошедших с момента травмы, и тяжести травмы):
а) в первые часы:
— Жгучая боль в местах травмы;
— В ряде случаев озноб;
— Общая слабость, жажда
— Наличие покраснения кожи, волдырей, ран, участков обугливание;
б) в дальнейшем:
— Ноющая боль, усиливающаяся при движениях;
— Слабость;
— Наличие ожоговых ран;
в) поздний срок:
— Наличие рубцовых деформаций.
Б) Анамнез заболевания:
— Повреждения носит острый характер;
— В наличии факт влияния высокотемпературного агента.
В) Объективные проявления:
а) местные признаки зависят:
— От степени глубины ожога;
— От времени, прошедшего с момента ожога;
б) общие нарушения:
— Зависят от периода ожоговой болезни.
9. Критерии определения общей тяжести ожоговой травмы:
A) Степень (глубина) ожога.
Б) Площадь ожоговых ран (в% к поверхности тела).
B) Возраст пострадавшего.
Г) Наличие сопутствующих заболеваний.
Д) Наличие ожога дыхательных путей (ОДН):
а) диагноз ожога дыхательных путей допускается, если:
— Ожог произошел в закрытом помещении или полузакрытом пространстве (пожар в доме, в транспортном средстве, в горных выработках и т.п.);
— Ожог вызван пламенем, паром, пламенем взрыва;
— На пострадавшем горела одежда;
— Есть ожоги лица, груди, шеи;
б) диагноз ОДН подтверждается, если:
— Есть ожог слизистой носа, губ, языка;
— Обожженные волоски носовых ходов;
— Обожженные твердое и мягкое небо, задняя стенка глотки
— Является охриплость голоса, афония;
— Выраженные в разной степени одышка, акроцианоз;
— При проведении ринофаринголарингоскопии обнаружены признаки ожога слизистых оболочек.
10. Индекс тяжести поражения (ИВС): в связи с разнообразием факторов, влияющих на тяжесть травмы, разработаны индекс тяжести, в котором в условных единицах учтены все эти факторы.
A) Зависимость от площади и степени ожога:
— 1% ожога 1 ст. = 1 ед.
— 1% ожога II ст. = 2 ед.
— 1% ожога III ст. = 3 ед.
— 1% ожога IV ст. = 4 ед.
Б) Зависимость от возраста пострадавшего.
При летнем возрасте потерпевшего более 60 лет на каждый год необходимо добавить 1 ед. ИВС.
B) Зависимость от наличия ожога дыхательных путей:
— ОДН легкой степени, когда респираторные нарушения не выявляются, увеличивает тяжесть травмы на 15 ед. ИВС;
— ОДН средней степени, когда респираторные нарушения проявляются в первые 6-12 часов, увеличивает тяжесть ожоговой травмы на 30 ед. ИВС;
— ОДН тяжелой степени, когда проявляется дыхательная недостаточность с момента получения ожога, увеличивает тяжесть травмы на 45 ед. ИВС.
N.B. Сумма единиц ИВС в зависимости от степени и площади ожогов, возраста пострадавшего и наличии ОДН является интегральным выражением тяжести ожоговой травмы.
11. Прогноз ожоговой травмы.
А) О ее результата: определяется с помощью «правила сотни» путем добавления возраста пострадавшего в возрасте до общей площади ожогов в процентах:
— Сумма менее 60 — прогноз благоприятный;
— Сумма 61-80 — прогноз относительно благоприятный;
— Сумма 81-100 — прогноз сомнительный;
— Сумма 101 и больше — прогноз неблагоприятный.
Б) О возможности развития ожоговой болезни:
— При ИВС до 10 ед. ожоговая травма протекает как местный процесс;
— При ИВС более 10 ед. возможно развитие ожоговой болезни.
