Пациенты с легкой черепно-мозговой травмой, полученной в результате действия взрывной волны, отмечают развитие гемигипестезии. Феномен гемигипестезия связан с возникновением запредельного торможения многих участков в центральной нервной системе, в результате которого возникают дисрегулярные изменения, которые наряду с прямым действием взрывной волны на вещество мозга является важным механизмом патогенеза, что необходимо учитывать при оценке состояния пациента.
Одним из самых распространенных поражений нервной системы является черепно-мозговая травма (ЧМТ). Частота ЧМТ составляет около 200 тыс. Человек в год (400-420 на 100 тыс. Населения), оставаясь стабильной в течение последних 18-20 лет (Григорова И.А., Куфтерина Н.С., 2012; Коршняк В.А. и соавт., 2014).
Одним из вариантов закрытой ЧМТ (ЗЧМТ) у участников боевых действий является травма, вызванная взрывной волной от снаряда или мины, которые около разорвались. При таких травмах отмечают генерализованные повреждения вегетативных и неспецифических структур мозга, расположенных в стенках и на дне III и IV желудочков, а также ушиб медиобазальных отделов мозга, что может быть связано со смещениями ликвора. Также может развиваться нарушение функции культурно-слухового аппарата, связанного в значительной мере со структурами височной области коры головного мозга (Шогам И.И., 1988; Алиферова В.Ф., 1990).
Несмотря на сходство неврологической симптоматики при бытовой ЗЧМТ и ЗЧМТ результате действия взрывной волны, последняя имеет свои особенности. Однако анализ доступной литературы по их патогенетического обоснования не дал результатов.
Цель текущего исследования — изучение механизмов воздействия взрывной волны на ЦНС, которые обусловливают особенности неврологической симптоматики при легкой ЗЧМТ.
Объект и методы исследования
Всего обследовано 58 больных в возрасте 22-36 лет, которые получили ЗЧМТ, вызванную взрывной волной, в период пребывания в зоне вооруженного конфликта на востоке Украины с давностью травмы 2-5 суток. Большинство пациентов сообщали, что расстояние от места взрыва снаряда или мины к ним составляла от 4-5 до 10-12 м. Всем больным проводили детальное клинико-неврологическое обследование и оценку состояния вегетативной нервной системы — определяли вегетативный тонус, вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ОПД). Полученные данные статистически обрабатывали методом В.С. Генеса.
Результаты и их обсуждение
Основными жалобами больных в острый период были головная боль, вегетативные нарушения, нарушения цикла сон — бодрствование (табл. 1). Ведущая жалоба пациентов — головная боль, которая отмечали все обследовании. У большинства пациентов также обнаружено астенические проявления, нарушения сна, снижение памяти, тошноту, сонливость в течение дня. Головная боль в лобно-височной области локализовался в 24 (41%), в одной из половин головы — у 13 (22%), в затылочной области — у 11 (19%), во всей голове — 10 (17%) обследованных.
Нарушение сна выявлено у 51 (88%) пациента, которое клинически проявлялось поверхностным характером сна, отсутствием чувства отдыха, утренним головной болью, преждевременным пробуждением, слабостью и разбитостью течение дня, что может быть связано с дисфункцией и дисбалансом активирующих и синхронизирующих процессов в неспецифических структурах мозга, которые отвечают за цикл сон — бодрствование.
Практически во всех обследованных (56 из 58) отмечали изменения со стороны вегетативной нервной системы: снижение вегетативного тонуса с преобладанием активности парасимпатического отдела. У большинства пациентов обнаружено недостаточное ВР, не более чем в ¼ обследованных — повышенное или искаженную ВР (табл. 2), является базой для изменений адаптационных процессов в организме и развития связанных с ними психосоматических нарушений. В то же время у большинства пациентов установлено недостаточное ОПД, которое сопровождалось ослаблением адаптивных механизмов с ухудшением приспособленности к изменениям окружающей среды.
Результаты детального клинико-неврологические обследования свидетельствовали, что у 10 человек удар взрывной волной был направлен в лицо. При объективном обследовании у них отмечали резкое замедление двигательных функций, амимия лицо, аносмию, парез движений глазных яблок, мидриаз, снижение слуха с обеих сторон, выраженную отечность лица и передних ⅔ языка, тотальную болевую анестезию, резкое снижение сухожильных рефлексов до арефлексии, выраженную атаксию при проведении статических проб, интенсивный гипергидроз, синюшность и отечность дистальных отделов конечностей и пальцев по типу «длинных носков» и «перчаток», выраженную общую слабость, резкое снижение памяти и нарушения цикла сон — бодрствование. Такая клиническая картина свидетельствует о развитии запредельного торможения всех важных центров ЦНС при взрывной волны, направленной непосредственно в лицо (Korshnyak V., Sukhorukov V., 2016). В этом случае вектор ее силы направлен в сагиттальной плоскости — по лобно-затылочной оси с повреждением мозгового вещества в лобных (удар) и затылочных долях (противоудара). Повреждения указанных отделов мозга сопровождается торможением двигательных и когнитивных функций, общей слабостью. При сагиттальном направлении действия вектора силы за счет гидродинамического удара ликвора в III и IV желудочках происходит давление на вегетативные центры, расположенные на дне и стенках этих желудочков, а также давление на стволовые структуры мозга (I, III, VIII черепно-мозговые нервы). Под влияние также попадают ядра углов ромбовидной ямки, которые входят в состав вестибулярной системы. Переднезадняя направленность действия взрывной волны может сопровождаться гидродинамическим воздействием на рецепторный аппарат внутреннего уха, меняет и / или нарушает восприятие звуковых сигналов пациентом (Алиферова В.Ф., 1990).
Изменения на электроэнцефалограмме в обследованных свидетельствовали о ирритация коры головного мозга вследствие усиления процессов активации в диэнцефально-стволовых неспецифических структурах (Сухоруков В.И. и соавт., 2015). При нейропсихологическом обследовании выявлены нарушения энергетического обеспечения психической деятельности (астенические проявления в виде замедления когнитивной активности различной степени выраженности, неравномерной производительности и устойчивости внимания, усталость, нарушение когнитивных и языковых программ, мнестические расстройства), что свидетельствует о нарушении функционирования диэнцефально-стволовых отделов неспецифической системы мозга.
В целом можно утверждать, что механизм неврологических повреждений при ЗЧМТ результате действия взрывной волны связан с изменениями в диэнцефально-стволовых структурах неспецифической системы мозга, ядер I, III и VИИИ пар черепных нервов, в вестибулярном анализаторе и рецепторном анализаторе внутреннего уха. Изменения связаны с непосредственным воздействием на мозг и действием гидродинамической волны на структуры его базальных отделов (Garman RH et al., 2011; Коршняк В.А. и соавт., 2016).
В отличие от бытовой или транспортной ЗЧМТ, у пациентов с легкой ЗЧМТ, обусловленной действием взрывной волны, проявляли гемигипестезия. Этот феномен может объясняться тем, что ЗЧМТ при воздействии взрывной волны не изолирована, а является компонентом контузии — кратковременной общей очень мощной механического воздействия на всю поверхность тела пострадавшего, с воспроизведением супермощного потока афферентной импульсации из всех рецепторов, расположенных на поверхности тела. Это приводит к запредельному торможению всех важных участков ЦНС и воспроизводит дисрегулярную патологию в базальных отделах мозга. Сочетание прямого воздействия ударной волны на вещество мозга и дисрегуляции деятельности его базальных отделов являются особенностями патогенеза этого вида ЗЧМТ и приводит отличия ее клинических проявлений и чувствительности к методам лечения, что следует учитывать при исследовании и лечении таких пациентов.
Выводы
- Со стороны ЦНС у пациентов с легкой ЗЧМТ результате действия взрывной волны в целом сопоставимые с таковыми при бытовой или транспортной ЗЧМТ (Лихтерман Л.Б. и соавт., 2008; Goldstein LE et al., 2012).
- При ЗЧМТ вследствие ударной волны повреждения различных отделов головного мозга зависит от направленности вектора повреждающего силы. Определены возникновения запредельного торможения всех важных участков в ЦНС во время действия взрывной волны, направленной непосредственно в лицо.
- У пациентов с легкой ЗЧМТ вследствие действия ударной волны отмечают картину гемигипестезия, связанной с возникновением запредельного торможения многих участков в ЦНС. Вероятно, при действии взрывной волны на большое количество кожных рецепторов формируется сверхсильный поток афферентной импульсации. В результате запредельного торможения центров происходят дисрегуляцийни изменения, которые наряду с прямым действием взрывной волны на вещество мозга является важным механизмом патогенеза, который необходимо учитывать при оценке состояния больных.
