Что такое тромбофилия? Процесс свертывания крови является каскадом биохимических реакций, приводящим к изменению состояния крови. Этот процесс предотвращает потерю крови с поврежденного участка кровотечения, а также предотвращает проникновение инфекции в нее. Существуют условия, которые могут нарушить этот каскад ответа, что приводит к чрезмерному кровотечению — кровоизлиянию или увеличению свертывания крови — тромбозу. Тромбофилия является условием, когда в процессе гемостаза (свертывания) происходит системное расстройство. Это, как правило, увеличивает тромбоз и, соответственно, тромботические явления, которые могут влиять как на систему венозной, так и на артериальной крови.
Причины тромбофилии
Тромбофилия может быть наследственной и приобретенной.
Наследственные формы тромбофилии обусловлены мутациями в генах, кодирующих синтез факторов свертывания крови или ключевых ферментов, участвующих в этом процессе.
Среди основных генетических факторов причиной унаследованной формы томофилии и главным образом теми, которые влияют на течение беременности, являются:
Фактор V Лейдена
Фактор V — это белок в крови, который играет роль в процессе свертывания крови. Мутантный ген отличается только одной аминокислотой в своем составе, но это приводит к значительным нарушениям баланса сгустка крови. Считается, что мутация фактора V является наиболее распространенной формой наследственной тромбофилии. Не все носители мутантного гена развивают симптомы, но склонны к тромботическим событиям, таким как:
- Тромбоз глубоких вен (ТГВ);
- Легочная эмболия (БТЭ);
Во время беременности это может быть причиной раннего выкидыша, высокого кровяного давления во второй половине беременности (чаще всего после 20 недель беременности), отслойки плаценты.
Фактор II / Протромбин 20210 (Protrombin 20210)
Протромбин — это белок, который помогает процессу свертывания крови. Мутация G20210A в гене этого белка приводит к чрезмерному свертыванию крови. Эта мутация в сочетании с мутацией фактора Leiden V увеличивает риск развития тромбоза в 10-20 раз.
Ингибитор активации плазминогена 1 типа 1 (PAI-1) 4G / 5G
PAI-1 представляет собой белок, который подавляет фибринолиз (распад) сгустков крови. Когда в гене этого белка происходит мутация PAI-1 4G / 5G, его производство увеличивается, и это приводит к усилению свертывания. Мутация этого белка чаще всего является причиной тромбоза различных внутренних органов или ранней утраты плода во время беременности из-за тромбоза плацентарных «кормящих» сосудов.
Мутация MTHFR (C677T)
Ген MTHFR кодирует фермент метилентетрагидрофолатредуктазу. Этот фермент имеет много различных функций в организме человека, и его дефицит связан с повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта, нескольких видов рака и т. Д. Было обнаружено, что мутация C677T в гене MTHFR приводит к повышенному риску сердечного тромбоза.
Тромбофилия и беременность
Беременность считается физиологическим гиперкоагуляционным состоянием, в результате чего тенденция к тромбозу, особенно венозной, значительно увеличивается. Эта тенденция связана с увеличением концентрации факторов каскадного фактора V свертывания крови и других синтезированных в печени под влиянием беременных половых гормонов — эстрогенов и прогестеронов. Наличие врожденных или приобретенных факторов тромбофилии еще больше увеличивает склонность к сгустке крови. Это может привести к сосудистому тромбозу в плацентарном пространстве плаценты, нарушить обмен между потоком крови матери и плодом плода и, как следствие, заставить плод умереть в утробе.
В каком случае целесообразно проводить скрининг наследуемых форм тромбофилии?
- Все пациенты с историей венозной тромбоэмболии (ВТЭ), независимо от возраста первичного инсульта (до или после 45 лет);
- Все женщины с акушерскими осложнениями (кроме ВТЭ) при предыдущих и / или текущих беременностях;
- Преэклампсия, эклампсия, синдром HELLP;
- Внутриматочная ретардация плода (IUDP);
- Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]
- История эмбриональной (> 2 в первом триместре) и потери плода (> 1 секунда или третий триместр);
- Бессимптомные пациенты с семейной историей ВТЭ, требующие пероральной контрацепции и заместительной гормональной терапии.
Подход к беременным с наследственной формой тромбофилии
- До беременности и первого триместра необходимо информировать о потенциальном риске развития сосудистых тромботических событий во время беременности и в периоперационный период, а также о риске неблагоприятного исхода беременности.
- Рекомендуется раннее начало профилактики с малыми дозами аспирина -100 мг / сут, как только тест на беременность будет положительным.
- Принимать фолиевую кислоту до зачатия до 19-й недели беременности для предотвращения дефектов нервной трубки. При MTHFRD доза фолиевой кислоты двойная, а иногда и тройная обычная. Согласно новым исследованиям, прием двух таблеток фолиевой кислоты ежедневно снижает риск сердечно-сосудистых аномалий плода.
- Пациентки с унаследованной тромбофилией, которые находятся на длительной терапии с косвенными антикоагулянтами (варфарин), должны пройти лечение низкомолекулярным гепарином — Fraxiparin, Clexan 0.40 sc до запланированной беременности или сразу после ее установления.
- Ультразвуковое обследование в первом триместре необходимо для точного определения гестационного возраста и из-за усугубленной акушерской истории, каждые две недели до 12 недель
- Требуется ультразвуковое исследование в течение 11-14 недель для измерения узловых щелей, наличия или отсутствия носовой кости, поиска аномального кровотока в венозной протоке или наличия трикуспидальной регургитации. Эти маркеры, как и другие, идут на биохимический скрининг в 1-м триместре для синдрома Дауна. Также важно интерпретировать значения гормонов для потенциального риска акушерских осложнений.
- При необходимости биохимический скрининг проводится во 2-м триместре.
Антенатальный период
- У пациенток с унаследованной формой тромбофилии рекомендуется провести допплеровский анализ крови в аа. матки в 14-16 г. и 20-22 недели, а через 28-32 недели. Наличие повышенной пульсации с простатическими разрезами или без них выявляет пациентов с высоким риском развития преэклампсии, эклампсии, внутриутробной задержки плода и других осложнений. В них скорость роста плода и наблюдение за допплеровскими значениями оценивалась более частыми ультразвуковыми исследованиями в течение 2 недель. У пациенток с нормальным кровотоком в аа. темпы роста плода матки и допплера оцениваются в 3-4 недели.
- При ненормальных показателях роста плода и при наличии патологического допплера беременность оценивается как высокий риск. Это требует интенсивного мониторинга плода и, при необходимости, госпитализации в специализированных клиниках.
- Из-за повышенного риска ранней преэклампсии (<32-34 недель) необходим регулярный мониторинг артериального давления и анализ мочи белка в протеинурии.
Своевременная и точная диагностика наследственных форм тромбофилии имеет важное клиническое значение благодаря:
- Высокий риск сосудистых тромботических событий во время беременности и периоперационный период.
- Необходимо включить профилактическую антитромботическую терапию.
- Необходимость интенсивного дородового наблюдения за состоянием плода.
В связи с риском развития респираторных нарушений новорожденных матерями с наследственными формами тромбофилии рекомендуется прекратить лечение антикоагулянтами в течение 30 дней до срока. Приостановка атикоагулянтной терапии следует сочетать с мониторингом плода с кардиотографом, контролем материнского кровотока, а также с плодом и развитием рождения плода с наименьшими отклонениями от нормы.
Проведение одной из форм тромбофилии является абсолютным противопоказанием для использования пероральной контрацепции и заместительной гормональной терапии!
Принятие одной из форм тромбофилии связано с высоким риском развития инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных аварий!
Приобретенные формы тромбофилии
В них тенденция к гиперкоагуляции чаще всего проявляется в:
- Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, болезнь Крона;
- Гематологические заболевания — Полицитемия, тромбоцитемия;
- Эндокринные заболевания — сахарный диабет, синдром Кушинга;
- Другие — гепарин-индуцированная тромбоцитопения, оральная контрацепция, нефротический синдром, заболевания печени.
