У 38-летнего, ранее здорового мужчины, через несколько часов после обильной еды и алкоголя появились сильные позывы на рвоту, а затем рвота кофейной гущей. С четырех часов рвоты не было, но жалуется на слабость и потому пошел в больницу. Время: 23, Частота сердечных сокращений в покое, артериальное давление и гемоглобин, следующие: 90 / мин, 130/90 мм рт.ст. 10,5 г / дл.
У пациента возникло острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в связи с чем ему необходимо провести эндоскопическое исследование с целью выяснения причины кровотечения, прогноза и самое главное — есть показания для эндоскопического лечения.
Согласно рекомендациям эндоскопию необходимо провести:
- у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами — сразу после инфузионной терапии (1000-2000 мл физиологического или полиэлектролитного раствора) и стабилизации гемодинамики
- у других пациентов — в течение 24 часов с момента появления симптомов кровотечения.
Как уже говорилось, пациент на момент поступления в больницу не имеет никаких признаков активного кровотечения, а прогноз относительно рецидива кровотечения и выживания, установленный с помощью шкалы Роколл очень хороший — нет необходимости проводить эндоскопическое обследование в течение ночного дежурства. Его можно безопасно отложить до следующего дня. К этому времени пациент должен оставаться на строгой диете, получать инфузионные растворы внутривенно и находиться под мониторингом (пульс, артериальное давление, количество вдохов, насыщения артериальной крови кислородом, ЭКГ, диурез). Также пациент должен получить ингибитор протонной помпы (ИПП) в дозе 80 мг. Назначение ИПП перед эндоскопией не имеет доказанного влияния на смертность, риск возникновения повторного кровотечения или необходимости проведения хирургического вмешательства, однако является рекомендуемым, поскольку уменьшает процент пациентов, у которых во время эндоскопии выявляются изменения, требующие эндоскопического лечения. У пациентов с кровотечением умеренной интенсивности без гемодинамических симптомов и без снижения концентрации гемоглобина (Hb) ИПП можно назначить перорально.
Показания к переливанию эритроцитарной массы определяется на основании клинических симптомов и концентрации гемоглобина. В текущих рекомендациях переливания рекомендуется, когда концентрация гемоглобина составляет <7 г / дл. Если она выше, переливание не приносит никакой пользы; наоборот, может ухудшить результаты лечения. В рандомизированном исследовании, где сравниваются две стратегии переливание эритроцитарной массы при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: ограничительную (переливание, при гемоглобине <7 г / дл) и либеральную (переливание, при гемоглобине <9 г / л), выявлено, что ограничительная стратегия ассоциированная с ниже смертности, снижением частоты рецидивов кровотечений, меньшим количеством осложнений и короче пребыванием в больнице. Особые ситуации, в которых можно рассмотреть переливание эритроцитарной массы при концентрации гемоглобина> 7 г / дл, это значительная гипотония, шок при массивном кровотечении и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
В последней группе, переливание рекомендуется при концентрации гемоглобина <8 г / дл, или если появляются такие симптомы как боль в груди, ортостатическая гипотензия, тахикардия, которые сохраняются, несмотря на инфузионную терапию, или застойную сердечную недостаточность. В обсуждаемом случае, нет никаких показаний для переливания эритроцитарной массы (ответ в неправильная). Пациент гемодинамически стабилен, нет сопутствующих заболеваний, а уровень гемоглобина 10,5 г / дл.
При гастроскопии, выполненная на следующий день после госпитализации были обнаружены две продольные трещины слизистой оболочки пищеводно-желудочного соединения. Не выявлено активного кровотечения, предикторов высокого риска рецидива кровотечения или крови, сгустков крови или кофейной гущи в желудке. Диагностирован синдром Мэлори-Вейса. Это кровотечение вследствие разрыва слизистой оболочки желудочно-пищеводного соединения, возникает вследствие внезапного повышения давления в брюшной полости, чаще всего, во время рвоты или отрыжки. Менее распространенные причины — это сильный кашель или эпилептический приступ. У некоторых пациентов не удается выявить ни одной из приведенных причин.
Типичная картина для синдрома Мэлори-Вейса. В желудочно-пищеводного соединении, в области линии Z и ниже визуализируются две продольные трещины слизистой оболочки, покрытые наслоениями фибрина (стрелки).
Поскольку представлен случай имел легкий, обычный, самоограничивающаяся течение и не было приведено факторов риска, эндоскопическое лечение не было нужно. На следующий день после эндоскопии пациента выписали домой с рекомендацией приема ИПП в стандартной дозе и энтеральным приемом препаратов железа. Рецидива кровотечения не было.
