Применение регионарной анестезии за последние годы резко выросло. Однако у детей те же самые блокады применяются недостаточно. Часто это связано с опасениями относительно неврологических осложнений, отсутствием опыта и отсутствием соответствующего педиатрического оборудования. В педиатрии является стандартом выполнение регионарных методик под общей анестезией. Во Франции в большом проспективном исследовании было продемонстрировано отсутствие повышения частоты осложнений при регионарной анестезии, выполненной под общей анестезией. Бесспорным преимуществом успешной регионарной анестезии, дополненной анестезией общей, является более комфортное пробуждение ребенка. Это может минимизировать осложнения, связанные с применением опиоидов, и будет особенно полезно в более уязвимых педиатрических популяциях (новорожденные, недоношенные, дети с муковисцидозом).
Хотя регионарные методики имеют у педиатрических пациентов те же преимущества, что и у взрослых, методы выполнения их у детей приходится модифицировать. Ключом к успеху в регионарной анестезии у детей является детальное знание анатомии, фармакологии, оборудования и пред блоковой седации или анестезии. Поскольку седация нужна часто, целесообразно участие двух человек; один выполняет блокаду, другой мониторирует ребенка. Все методики, как регионарные, так и общие, сопряжены с рисками, и эти риски необходимо сопоставлять с потенциальной пользой применения этих методик у анестезированных детей точно так же, как и у взрослых. В этой главе внимание в первую очередь сосредоточено на том, чем регионарные методики, выполняемые у детей, отличаются от описанных выше методик для взрослых. Опубликовано несколько прекрасных обзоров методик педиатрической регионарной анестезии, к которым могут обратиться те, кто хотел бы ознакомиться с этими методиками болеедетально.
Топические блокады
А. Топическую местную анестезию можно использовать на коже для смягчения боли, причиняемой иглой во время установки внутривенного (ВВ) катетера или во время выполнения регионарных методик. Местные анестетики несут несколько повышенный риск системной токсичности у маленьких детей из-за пониженной концентрации белка в плазме, более высокой свободной фракции, замедленного печеночного метаболизма, немного сниженной активности псевдохолинэстеразы плазмы и сниженной активности метгемоглобинредуктазы.
1. Наиболее часто применяемый топический крем — это эутектичная смесь местных анестетиков (EMLA) (эутектичная смесь 2,5%-го лидокаина с 2,5%-м прилокаином). Он эффективен для анестезии дермы на глубину до 5 мм. EMLA может вызвать нежелательный побочный эффект в виде вазоконстрикции. Положительное смягчение дистресса ребенка обычно перевешивает отрицательное действие вазоконстрикции. EMLA-крем рекомендуется наносить минимум за 45 мин до инъекции, но чем более заблаговременно это сделано, тем лучше анестезия. В связи с этими ограничениями по времени, EMLA используют не в полной мере. Некоторые выступают за то, чтобы выдавать родителям тюбик с кремом для нанесения его дома, перед тем как доставить ребенка для утренней операции.
2. ELA-макс (4%-й липосомальный лидокаин) — быстро действующий топический препарат для интактной кожи, который работает за счет липосомальной системы доставки. Исследования продемонстрировали, что 30 мин аппликации ELA-макс так же безопасны и эффективны, как и 60 мин аппликации EMLA. Кроме того, есть сообщения, что ELA-макс в меньшей степени мацерирует кожу.
3. Еще одна альтернатива — J-Тип, безыгольная инъекционная система, которую можно использовать для доставки местного анестетика. 84% педиатрических пациентов сообщили об отсутствии боли во время аппликации лидокаина при помощи J-Тип, по сравнению с 61% в EMLгруппе во время снятия повязки.
4. Устройство для онемения — устройство, позволяющее доставить 2%-й раствор лидокаина и адреналина при помощи ионофореза и обеспечивающее похожую анестезию интактной кожи приблизительно через 20 мин после аппликации. В этом устройстве используется небольшой электрический ток, обеспечивающий ионофорез, который некоторые маленькие дети находят раздражающим.
5. Все топические препараты местных анестетиков имеют ограничения в том, что их необходимо нанести на поверхность, которую планируется анестезировать, и им необходимо различной длительности время для развития эффекта. Если анестезиолог не нашел вену и вынужден сменить место венепункции, новое место будет не анестезировано.
Б. Топические местные анестетики так же успешно применяют для обеспечения хирургической анестезии открытых слизистых оболочек.
1. Слизистые оболочки полости рта можно анестезировать для облегчения установки орального воздуховода или ларингоскопа у маленьких детей и детей с потенциально трудными дыхательными путями.
2. Топический интратрахеальный лидокаин (1—2 мг/кг) часто применяют после индукции общей анестезии у маленьких детей, нуждающихся в прямой диагностической ларингоскопии для осмотра отоларингологом движения голосовых связок.
3. EMLA применяли для анестезии обрезания у новорожденных, поскольку он может проникать через интактную крайнюю плоть. Топический 0,5%-й лидокаин или 0,25—0,5%-й бупивакаин также использовали для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии.
Аппликацию этих местных анестетиков необходимо применить после удаления крайней плоти на открытые слизистые оболочки, которые будут абсорбировать эти препараты. Поскольку это топические методики, местного анестетика нужно ровно столько, сколько достаточно для контакта со всеми «целевыми» слизистыми оболочками. Если применяется желе или мазь, родителей следует предупредить относительно вида раны, поскольку вид засохшей смеси местных анестетиков со следами крови может настораживать. Повторное нанесение местного анестетика каждые бчв течение 2 дней обеспечит эффективную послеоперационную анальгезию.
В. Топические местные анестетики используют также для обеспечения эффективной послеоперационной анальгезии у детей после операций по поводу грыжили гидроцеле. В этом случае 0,25—0,5%-й бупивакаин или 0,2-0,5%-й ропивакаин в объеме, достаточном, чтобы наполнить рану, инсталлируют в конце хирургического иссечения, сразу перед ушиванием раны, и оставляют в контакте с обнаженным подвздошнопаховым нервом и окружающими мышечными тканями на 1 мин. Результирующая анальгезия эквивалентна более канонической блокаде подвздошно-пахового нерва.
Спинальная анестезия
Эту методику редко применяют за пределами неонатального периода, но она играет важную роль в снижении частоты апноэ у новорожденных после герноррафии. Это особенно целесообразно у недоношенных новорожденных с риском периодического дыхания, апноэ и брадикардии после общей анестезии. Методики такие же, как и у взрослых, но иглы короче и меньшего диаметра. С учетом более низкого уровня окончания спинного мозга у новорожденных применяются более низкие уровни введения (L4—5, L5—S1). В противоположность другим педиатрическим регионарным методикам, спинальная обычно выполняется без седации или общей анестезии.
Каудальная блокада
У детей более крупных и старшего возраста нейроаксиальные блокады обычно выполняют под общей анестезией. Эпидуральную анестезию можно выполнить на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях. Так как у анестезированного ребенка парестезию определить невозможно, менее опытные анестезиологи предпочитают входить в эпидуральное пространство каудально. Каудальный блок из одной инъекции — одна из наиболее популярных и многогранных педиатрических методик регионарной анестезии. Установка катетера позволяет осуществлять постоянную инфузию местного анестетика или смеси местного анестетика с опиоидом. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией позволяет быстрее разбудить ребенка, благодаря небольшому расходу ингаляционного анестетика.
А. Анатомия. Каудальную блокаду у детей технически легче выполнить, чем у взрослых. Плохо развитая ягодичная мускулатура и ограниченное количество подкожного жира делают анатомические ориентиры, определяющие крестцовую щель, хорошо различимыми. У детей младшего и среднего возраста меньше сращений в области крестцовой щели и смещений костных ориентиров, так как у них не развита ягодичная жировая подушка, характерная после полового созревания.
1. Пятая пара крестцовых рожек заметно выступает и лежит существенно выше ягодичной щели.
2. Крестцово-копчиковая связка у детей малого и среднего возраста не кальцифицирована; тем не менее встречается отчетливый «хлопок», вполне сопоставимый с тактильным ощущением при входе в вену катетера калибра 10Gy взрослых.
3. Дуральный мешок заканчивается между вторым и третьим крестцовыми позвонками, тогда как длина крестца снижается пропорционально общему размеру ребенка. У детей младшего возраста есть риск прокола хрупкого крестца или твердой мозговой оболочки. Наиболее катастрофические осложнения случаются у грудных детей весом менее 10 кг. Пристальное внимание к соблюдению методики крайне важно у таких маленьких пациентов.
Б. Показания
1. Комбинация каудальной блокады с легкой общей анестезией обеспечивает прекрасную периоперационную анальгезию у детей при операциях в области иннервации сегментов крестца, а равно и при большинстве операций ниже диафрагмы. К ним относятся типичные операции в паху, такие как герниоррафия, орхидопексия и вмешательства по поводу гидроцеле. У детей после ортопедических операций на нижних конечностях (например, по поводу косолапости) или урологических вмешательств каудальная блокада также может обеспечить глубокую послеоперационную анальгезию.
2. Каудальную блокаду обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера. После того как блокада начинает действовать, нужна лишь очень поверхностная общая анестезия. Время, потраченное на блокаду перед началом операции, обычно компенсируется в ее конце за счет более скорого пробуждения ребенка.
В. Препараты. У детей большинство местных анестетиков следует дозировать в миллилитрах на килограмм во избежание токсичности, связанной с большими объемами, применяемыми при блокадахувзрослых.
1. Бупивакаин. 0,25%-й раствор обеспечивает минимальную моторную блокаду с адекватной блокадой сенсорной. Очень приблизительная доза составляет 1 мл/кг 0,25%-го бупивакаина. Общая доза бупивкаина не должна превышать 3 мг/кг. В эпидуральном пространстве эта доза действует 4—6 ч. При адекватном подборе дозы у 50%-й детей анальгезия будет длиться до 12 ч.
2. Ропивакаин 0,2%-й применяли вдозах, не превышающих 2 мг/кг.
3. Простой способ расчета объема предложил Armitage. Доза 0,5 мл/кг необходима для крестцовой блокады, 0,75 мл/кг — для нижних грудных сегментов и 1,25 мл/кг — для блокады на верхних грудных уровнях.
4. Скорость потребления местного анестетика у детей обычно выше, чем у взрослых. Использование вазоконстриктора может снизить скорость потребления и пролонгировать действие блокады.
5. У новорожденных уровень свободного препарата в крови может быть выше, и они могут быть более чувствительными к токсическому действию местных анестетиков. Болюсные дозы и инфузию следует уменьшать на 30% у грудных детей моложе 6 месяцев для снижения риска токсичности. В результате максимальная скорость должна быть около 25 мг/кг бупивакаинавчас.
Г. Техника. Блокады обычно выполняют после индукции в общую анестезию и установки внутривенного катетера.
1. Пациента поворачивают в положение на боку, бедра и колени сгибают в положение, подобное положению ддя люмбальной пункции.
2. Рожки крестцовой щели легко пальпируются как два костных выступа в начале межягодичной складки. Это важно для идентификации равнобедренного треугольника между двумя задними верхними подвздошными остями и щелью.
3. После асептической обработки кожи можно использовать методику «без касания» или стерильные перчатки. Начинают с прокола кожи иглой 18 G во избежание попадания эпидермальных пробок в эпидуральное пространство. Затем внутривенный катетер калибра 22 G вводят в крестцово-копчиковую связку под углом 60° к коже. Срез следует под держивать в вентральном положении во избежание пункции передней стенки крестца. Если происходит контакт с костью, иглу подтягивают на несколько миллиметров и угол к коже увеличивают прежде, чем продолжить введение. Отчетливый «хлопок» ощущается в момент пункции иглой мембраны; игла и катетер затем попадают в плоскость, параллельную оси спинного мозга, и иглу продвигают еще на 2 мм, чтобы весь срез гарантированно находился в каудальном пространстве. Затем внутривенный катетер осторожно продвигают в каудальное пространство, стараясь избежать пункции дурального мешка.
4. Тест-доза. После отрицательного результата аспирации на кровь и спинномозговую жидкость вводят тест-дозу раствора местного анестетика с адреналином (0,5 мкг/кг). Следует обратить внимание на частоту сердечных сокращений на ЭКГ в течение 1 мин. Учащение на 10 уд./мин дает основание заподозрить внутрисосудистое введение. Чувствительность тест-дозы ослабевает у анестезированных пациентов. Транзиторное повышение зубца Т, особенно в V5, также должно насторожить относительно возможного внутрисосудистого введения бупвакаина. Неинъецирующую руку можно положить на место инъекции для выявления любой крепитации, которая появляется, если введение произошло в подкожные ткани, а не эпидуральное пространство.
5. Частые аспирации и фракционированное введение местного анестетика — лучшая защита от невыявленного внутрисосудистого введения, поскольку у детей тест-доза может быть ненадежной. При внутрикостном введении в костный мозг всасывание в кровоток происходит так же быстро, как при внутрисосудистом введении.
6. Каудальный катетер. Катетер калибра 22 G можно провести через внутривенный катетер калибра 18 G, что позволит повторно вводить местный анестетик болюсно при длительных операциях или проводить инфузию в послеоперационном периоде. Перед установкой катетер следует измерить и определить длину от крестцовой щели до желаемого дерматома. Положение кончика катетера следует подтвердить рентгенологически или с помощью УЗИ. Перед использованием катетера в него следует ввести тест-дозу. У пациентов моложе 5 лет катетер обычно можно легко завести до торакального уровня. При фиксации следует принять меры по предупреждению загрязнения фекалиями. Рекомендуемый максимум для инфузии бупивакаина составляет 0,4 мг/кг/ч или еще меньше у грудных детей.
Д. Осложнения
1. Возможна пункция дурального мешка с развитием тотального спинального блока. Тщательная стабилизация иглы, осторожное продвижение катетера и частые осторожные аспирации помогут избежать этого осложнения. Крестцовое отверстие может ассоциироваться со скрытой расщелиной позвоночника, и риск дуральной пункции в этом случае очень высокий.
2. Внутрисосудистое или внутрикостное введение местного анестетика может привести к токсическому поражению. Кардиотоксичность бупивакаина у детей может быть повышена сопутствующим применением ингаляционных анестетиков. Влияние общей анестезии на центральную нервную систему нередко скрывает любые признаки нейротоксичности до развития тяжелых сердечно-сосудистых проявлений. Отмечались нарушения ритма и остановка сердца, обычно у грудных детей менее 10 кг. Рекомендуется приобрести обширный опыт использования этой методики на более старших детях, прежде чем применять ее у грудных.
3. Инфекция возможна, но не типична, так как в большинстве случаев катетер удаляют через 2—3 дня.
Блокады периферических нервов
Применение блокад периферических нервов у детей растет с расширением выпуска игл, катетеров и УЗ-датчиков небольших размеров.
А. Техника
1. Нейростимулятор. Как и у взрослых, нейростимулятор очень полезен для выполнения таких блокад. Очень важно помнить о необходимости избегать введения мышечных релаксантов перед применением этой методики у анестезированных детей.
2. Блокады под ультразвуковым наведением набирают популярность при анестезии взрослых. Это устройство может быть очень полезным для локализации нерва, а также визуализации распространения местного анестетика в нужном месте. Расширяется изучение применения этого метода у детей, но технология требует значительной подготовки для достижении нужного мастерства. Существуют небольшие, в виде «хоккейной клюшки» датчики, которые больше подходят к маленьким анатомическим соотношениям ребенка. Дополнительные преимущества блокад нервов под УЗ-наведением включают необходимость введения меньшего объема местного анестетика для адекватной блокады и снижение потенциального риска внутрисосудистой или внутрикостной инъекции.
Б. Блокады головы и шеи. В педиатрии растет частота применения блокад нервов при операциях на голове и шее. В большинстве случаев это зонные блокады сенсорных нервов с легко идентифицируемыми анатомическими ориентирами, которые могут значительно повысить качество лечения боли в послеоперационном периоде.
1. Блокада надглазничного и надблокового нерва
а. Анатомия. Это терминальные ветви зрительной части тройничного нерва (VI). Надглазничный нерв выходит через надглазничное отверстие. Надблоковый нерв выходит на 1 см медиально от надглазничного нерва.
б. Показания. Этот блок может быть полезен при фронтальной краниотомии, ревизии вентрикулопритонеального шунта и удаление невусов скальпа.
в. Техника. Пациент лежит на спине. Пальпируют надглазничную вырезку вдоль медиального края брови по линии середины зрачка. Стерильно обрабатывают кожу. Иглу 27 G вводят сразу выше вырезки с тем, чтобы не задеть проходящую через нее артерию. После аспирации вводят 1 мл 0,25%-го бупивакаина. Затем иглу подтягивают до уровня кожи, перенаправляют медиально и продвигают еще на несколько миллиметров. Еще 1 мл бупивакаина вводят для блокирования надблокового нерва.
г. Осложнения. Хорошо васкуляризированные периорбитальные ткани имеют потенциал для гематом. Прижатие места инъекции минимизирует этот риск.
2. Блокада подглазничного нерва. Эта простая блокада обеспечивает глубокое обезболивание у детей после операций по поводу заячьей губы или волчьей пасти, или других операций на передней части твердого нёба, нижнем веке, боковой поверхности носа или верхней губе. Местный анестетик, введенный хирургом непосредственно в зону операции не действует так долго, как блокада периферического нерва.
а. Анатомия. Подглазничная вырезка лежит на линии, соединяющей надглазничное и подбородочное отверстия со зрачком глаза.
б. Техника. Есть две методики блокады этого нерва, интраоральная и экстраоральная. Обе относятся к зональным блокадам, и в обеих нет необходимости в инъекции в вырезку или к нерву.
(1) Экстраоральная. Сначала находят надглазничное отверстие указательным пальцем недоминирующей руки — приблизительно 0,5 см от средней точки нижнего края глазницы. Иглу 27 G вводят под углом 45° к вырезке до контакта с костью. Затем иглу немного подтягивают так, чтобы инъекция не получилась внутрикостной, и вводят 0,25—0,5 мл местного анестетика. Должно быть видно небольшое возвышение кожи.
(2) Интраоральная. Вторая методика выполняется через рот, и она не оставляет следов на лице. И здесь надглазничное отверстие пальпируют недоминирующей рукой. Поднимают верхнюю губу, иглу 25 G вводят параллельно верхним резцам и ведут вперед, к указательному пальцу не доминирующей руки, пальпирующему вырезку. Вводят 0,5—1,5 мл местного анестетика. Если планируется эта методика, то ее нужно выполнить до операции с тем, чтобы не мешать ходу операции манипуляциями на верхней губе.
В. Блокада фасциального футляра прямой мышцы
1. Показания. Эту блокаду часто применяют в педиатрии, особенно для операций вокруг пупка. Она блокирует X пару межреберных нервов там, где они становятся передними кожными ветвями. Нерв проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, между оболочкой и задней стенкой футляра прямой мышцы живота.
2. Техника. Иглу 25 G вводят перпендикулярно коже выше или ниже пупка, на 0,5 см медиальнее полулунной линии. Оболочка передней прямой мышцы может ощущаться как «царапанье» иглы по ней взад и вперед. Игла проходит через оболочку и тело мышцы, и здесь следует идентифицировать заднюю оболочку как ощущение «царапанья» кончиком иглы. Местный анестетик размещают кпереди от этой задней оболочки во избежание инъекции в брюшную полость. Глубина иглы обычно составляет 0,5—1,5 см. УЗ облегчает выполнение блока.
3. Препараты. После негативного результата аспирации можно ввести 0,25%-й бупивакаин, по 0,2 мл/кг с каждой стороны.
4. Осложнения. Инъекция может оказаться слишком поверхностной, в тело мышцы, без распространения назад, к нерву, что делает блок несостоятельным. Возможна внутрисосудистая инъекция внутри тела мышцы.
Г. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная блокада. Эта блокада обеспечивает анальгезию, эквивалентную каудальной для детей, оперируемых по поводу паховой грыжи, гидроцеле или орхидопексии. При противопоказаниях к каудальной блокаде, таких как крестцовое углубление, или если ребенок достаточно взрослый и не обеспокоится по поводу слабости в ногах после операции, этот блок предпочтителен.
1. Техника. Данные нервы можно блокировать топической анестезией раны, как описано выше. Формально блокаду нерва можно выполнить после индукции в общую анестезию и перед операцией, как показано на рис. 21.2. Есть альтернативная методика, при которой хирург инфильтрирует края раны в конце разреза (а также инсталлирует местный анестетик в рану) и которая эффективнее инфильтрации хирургом краев кожи перед ее ушиванием. Такую блокаду можно выполнить под ультразвуковым наведением.
2. Доза. Чаще всего применяют бупивакаин 0,25%-й, в дозе 5—10 мл, в зависимости от размеров пациента. Для этой блокады у детей применяют ропивакаин 0,5%-й.
3. Осложнения. У 3—5% детей, получавших эту блокаду всеми методами, кроме аппликации топической анестезии отмечалась транзиторная блокада бедренного нерва, с временной неспособностью стоять иза утраты силы четырехглавой мышцы.
Д. Блокада полового члена. Эта блокада полезна для периоперационной анальгезии у мальчиков при обрезании или операциях по поводу гипоспадии. Хотя Американская академия педиатрии не одобряет обрезание, она рекомендует применение местных анестетиков, если родители хотят сделать обрезание в неонатальном периоде. Как топическая аппликация крема EMLA, так и кольцевая блокада полового члена просты и сопряжены лишь с минимальным риском для новорожденного.
1. Методика. Обычно используют один из двух вариантов.
а. Кольцевой блок. Самый простой способ блокировать дорсальные нервы полового члена — подкожно ввести раствор 0,25—0,5%-го бупивакаина без адреналина вокруг основания полового члена. При этой подкожной блокаде местный анестетик оказывается сразу поверхностнее плотной фасции Бака, окружающей кавернозные тела, дорсальный нерв, артерии и вены полового члена. Местный анестетик диффундирует через эту фасцию и обеспечивает анестезию.
б. Блокада дорсального нерва полового члена. Другая методика включает блокаду дорсального нерва полового члена подлобковой области. При этом половой член оттягивают вниз и вводят местный анестетик под фасцию Скарпа (которая продолжается на тело полового члена как фасция Бака). Две инъекции выполняют на 0,5—1 см латеральнее средней линии и ниже лобкового сочленения. Иглу калибра 23—25 G вводят слегка медиально и каудально до ощущения характерного «хлопка» при проколе фасции Скарпа сразу ниже лобка и вводят 2—5 мл местного анестетика.
2. Осложнения. При кольцевой методике осложнений не наблюдалось. Блокада дорсального нерва полового члена глубже фасции Бака в теле полового члена ассоциировалась со снижением перфузии кончика головки полового члена.
Е. Блокады конечностей. Базовые методики блокад конечностей у детей грудных и более старшего возраста похожи на блокады у взрослых, за исключением того, что эти блокады выполняются под общей анестезией. В связи с этим нейростимулятор или ультразвук особенно важны при блокадах нервов в педиатрии. Принципы использования обеих подробно описаны в гл. 5.
1. Показания
а. Блокады верхних конечностей могут обеспечить релаксацию мышц и анальгезию при репозиции переломов, а также в ближайшем послеоперационном периоде после открытых операций.
б. Блокада бедренного нерва, одна или в сочетании с блокадой латерального бедренного кожного нерва, или блокада «три-в-одном» может обеспечить анестезию для биопсии мышцы. Блокада бедренного нерва также обеспечивает прекрасную анальгезию и релаксацию мышц у детей с переломом бедра, особенно средней его трети.
в. С добавлением блока седалищного нерва, возможны операции на всей нижней конечности. Однако обычно каудальная блокада с ее одним уколом у детей дошкольного возраста предпочтительнее.
2. Препараты. Препараты длительного действия, бупивакаин и ропвакаин с адреналином 1:200 000 обеспечивают эффективную анестезию и анальгезию до 12 ч. Необходимо помнить, что при совместном применении местных анестетиков их токсичность суммируется. Ропивакаин широко изучали при каудальных блокадах, но исследований его применения при блокадах конечностей в педиатрии пока мало.
3. Техника
а. Блокада плечевого сплетения
(1) Чаще всего у детей используют подмышечный и подключичный доступы к плечевому сплетению — по сравнению с межлестничным доступом у взрослых. Выполняют эти доступы так же, как и у взрослых.
(2) Для подмышечной блокады доступ с нейростимулятором предпочтительнее трансартериального в связи с более высокой частотой вазоспазма у детей, чем у взрослых. Нейростимулятор полезен, но простая инфильтрация с обеих сторон легко пальпируемой артерии обычно вызывает адекватную анестезию. Соответствующие объемы местных анестетиков приведены в табл. 21.3; этих объемов обычно достаточно для блокады мышечно-кожного нерва.
(3) Подключичный доступ — еще одна часто используемая альтернатива у детей, выполняется точно так же, как описано для взрослых в гл. 12. У детей ультразвуковое наведение более комфортно и способствует ускорению начала действия и длительности блокады.
(4) Дозы. Детям моложе 6—7 лет не следует вводить более 0,3— 0,5 мл/кг 0,25%-го бупивакаина и 0,2%-го ропивакаина. Более старшим детям можно вводить больше миллилитров на килограмм, и, таким образом, 0,5%-й бупивакаин или ропивакаин можно использовать в объеме 0,3—0,5 мл/кг с максимумом в 20 мл. Адреналин 1:200 000 следует добавлять для повышения длительности блокады и выявления внутрисосудистого введения.
б. Блокады нижних конечностей
(1) Блокада бедренного нерва описана в гл. 15; для детей нужны небольшие изменения. Это наиболее типичная блокада нижней конечности у детей, и она может быть весьма полезной при переломах бедра и мышечных биопсиях. Нейростимулятор применяется, но эффективна простая инфильтрация латеральнее артерии. Анестетик в дозе 0,2—0,4 мл/кг с адреналином вводят для выявления внутрисосудистого введения.
(2) Седалищный нерв легко блокировать более периферически, чем в классическом описании Лабат. У детей редко бывает ягодичная жировая подушка, которая развивается только в пубертатном периоде, и седалищное углубление часто можно видеть. Ребенка кладут в положение на боку (положение Симса); лодыжку верхней ноги кладут на колено нижней. Ребенок также может лежать на спине со слегка приподнятой ногой. Находят и маркируют большой вертел и седалищную бугристость верхней ноги. Иглу калибра 22 G (спинальная игла 100 мм длиной — если ребенок достаточно крупный) присоединяют к нейростимулятору и вводят посередине между двумя ориентирами до получения тыльного или подошвенного сгибания стопы. Если игла находится в правильном положении, все сгибания должны исчезнуть после введения 1 мл раствора местного анестетика. Моторная активность выше колена с большей вероятностью будет следствием прямой стимуляции мышцы и не является надежным индикатором правильного положения иглы. Вводить следует 0,5 мл/кгдо максимума общей дозы в 20 мл.
(3) Использование ультразвукового наведения для обеих методик позволяет уменьшить дозы (поскольку инъекция происходит под прямой визуализацией нерва) и пролонгирует действие блокады.
(4) Подколенная ямка может быть идеальным местом для блокирования седалищного нерва. Более дистальные доступы позволяют уменьшить объем без ущерба для эффективности. Детей обычно анестезируют в положении на спине, в связи с чем латеральный доступ предпочтителен. Однако большинство анестезиологов предпочитают задний доступ, и у маленьких детей ногу можно поднять и получить хороший доступ к подколенной ямке. Этот блок описан в гл. 16. Нерв можно локализовать при помощи нейростимулятора или ультразвукового наведения. Детям можно вводить объем от 0,2 до 0,3 мл/кг.
(5) Дозы. В связи со сложностью иннервации от двух сплетений, анестезия ног требует большего объема местного анестетика, чем анестезия верхних конечностей. Если планируется несколько блокад, то токсичность нескольких доз суммируется.
4. Постоянныекатетеры
а. Есть много сообщений о повышении эффективности послеоперационной анальгезии у детей в результате постоянной инфузии местного анестетика через периферический катетер к нерву как на нижних, так и на верхних конечностях. Даже анестезия контролируемая пациентом (АКП) применялась с периферическим катетером к нерву у детей. Катетеры для постоянной инфузии служат для преодоления болевого кризиса, который иногда случается в первую ночь, после прекращения действия изначально введенного местного анестетика. В настоящее время доступны и детские наборы для катетеризации.
б. Дозы. Для послеоперационной анальгезии через постоянный катетер предлагается стартовая доза местного анестетика 1 мл/кг/ч бпивакаина 0,25%-го или ропивакаина 0,2%-го, но не более 10 мл/ч. Максимальная доза — 0,4 мл/кг/ч. Эти дозы следует уменьшать у новорожденных и грудных детей.
Заключение
Роль регионарной анестезии в педиатрии стабильна и растет. Несмотря на множество преимуществ, блокады периферических нервов у детей применяются недостаточно часто. Хотя эти методики вполне безопасны, они не лишены риска полностью. Использование ультразвука должно снизить некоторые из этих рисков. Вдумчивый анализ рисков и преимуществ любой методики — ответственность всех врачей. Оптимальная анестезия достигается многогранным подходом к боли. Для этой цели назначают перед операцией ацетоминафен или нестероидные противовоспалительные препараты с последующей адекватной регионарной анальгезией.
Родителей после операции необходимо четко проинструктировать о том, когда закончится действие блокады, и о времени перехода на оральные анальгетики. Регулярное введение ацетаминофена и опиоидов может минимизировать болевой кризис во время прекращения действия блокады. Необходимо объяснить родителям важность своевременного лечения боли и опережения ее развития оральными анальгетиками, а также побуждать ребенка вовремя сообщать о появлении ощущения дискомфорта. Детям, как и взрослым, регионарная анестезия помогает отказаться от опиоидов, в то время как анестезиологи способны выполнять такие блокады вполне безопасно.
