Эндоскопическое стентирование при злокачественной обструкции желчных путей

Злокачественные желчные стриктуры клинически присутствуют в последнее время, когда терапевтические варианты ограничены. У таких пациентов цель лечения сосредоточена на паллиации. Исторически сложился так, паллиативное лечение чаще всего ассоциируется с операцией, но с появлением интервенционной эндоскопии, новых возможностей для улучшения качества жизни, облегчения симптомов и продления выживаемости этих больных, многое изменилось.

Билиарные стриктуры следует обсуждать у любого пациента с такими симптомами, как желтуха, потемнение мочи, «осветление» стула, зуд. Следующим важным шагом в диагностике и наиболее распространенной проблемой является различие между доброкачественной и злокачественной этиологией. До 15% стриктур, считающихся злокачественными, имеют доброкачественное происхождение. Наиболее частые причины, которые приводят к злокачественной билиарной обструкции — аденокарцинома поджелудочной железа, холангиокарцинома, метастатическое заболевание печени, рак желчного пузыря, гепатоцеллюлярный рак, метастатические перипортальные лимфатические узлы.

Аденокарцинома поджелудочной железы и холангиокарцинома чаще всего становятся симптоматическими в конце болезни, когда большинство пациентов не являются кандидатами на радикальные операции, в результате чего выживаемость на 5 лет составляет менее 5%. У этих пациентов роль эндоскопии в первую очередь терапевтическая, обеспечивает паллиативную помощь, улучшая качество жизни с более быстрыми темпами по сравнению с хирургией.

Эндоскопические вмешательства у пациентов со злокачественными билиарными стриктурами включают эндоскопический дренаж желчного пузыря, внутривенную радиочастотную абляцию (РЧА) и фотодинамическую терапию (ФДТ) при холангиокарциноме.

Внепеченочная билиарная обструкция

Впервые описан билиарный дренаж с дистальным стенозом желчного протока по эндоскопической холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в 1979 г.

В то время как предоперационной дренаж при злокачественной дистальной билиарной стриктуре с ЭРХПГ остается спорным у «приемлемых» пациентов, особенно при билирубине меньше, чем 250 мкмоль / л, эндоскопическое стентирование стало золотым стандартом дезобструкции неоперабельных больных. Оно показывают лучшие результаты с точки зрения смертности и осложнений, связанных с процедурой, более быстрое восстановление, улучшение качества жизни, снижение риска отказа печени по сравнению с шунтированием.

Выбор стента для разрушения желчных протоков зависит в основном от ожидаемой выживаемости пациента и потенциальной работоспособности. В общем, протезы делятся на саморасширяющийся металл и пластик.

Пластик может иметь разную форму, диаметр и длину. Они изготовлены из тефлона или полиуретана. Преимущества пластиковых стентов включают низкую стоимость и удаление во время хирургических процедур.

Металлические делаются из стали, нитинола или платинотина.

По сравнению с пластиковыми стентами металлы значительно улучшают дренаж, снижают риск повторного включения, бактериологической колонизации и миграции.

Выбор металлического стента для злокачественного дистального стеноза затруднен, и нет идеального варианта. Непокрытые стенты врастают в стенку желчных протоков, вызывая гиперплазию слизистой оболочки, из-за контакта с металлами, которые могут привести к более легкой и кратковременной окклюзии. Если вставленный стент слишком длинный, а его ближний конец близок к вилке менее 2 см, это может затруднить билиарные анастомозы. При полностью покрытых стентах реокклюзии желчных протоков могут быть вызвано миграцией, прорастание опухолевой ткани в обоих концах стента. В настоящее время предполагается, что металлический стент не ставит под угрозу любую будущую операцию.

Согласно консенсусу Европейской ассоциации желудочно-кишечной эндоскопии, учитывая затраты, металлические стенты рекомендуются у пациентов с ожидаемой выживаемостью более 4-6 месяцев.

Злокачественные дистальные желчные обструкции, вызванные карциномой головы поджелудочной железы (наиболее распространенная причина), связаны с плохими результатами лечения и выживаемости. Большинство потенциально резекционируемых пациентов должны быть направлены непосредственно на хирургическое лечение. Предоперационное стентирование часто требуется у наших пациентов из-за задержки диагноза и позднего направления пациентов в специализированные центры, что связано с увеличением частоты периоперационных осложнений. Предоперационное стентирование полезно в тех случаях, когда хирургическое лечение задерживается.

Роль билиарной декомпрессии имеет самый ясный и хороший эффект в паллиативных ситуациях с прогрессирующим заболеванием — билиарная декомпрессия улучшает качество жизни и продлевает выживаемость.

Внутрипеченочная обструкция желчных путей

Билиарные стриктуры вызваны различными доброкачественными и злокачественными состояниями — их трудно отличить. Эндоскопическое лечение для них является реальной проблемой.

Злокачественные препятствия чаще всего не выявляются при диагностике, и только паллиативное лечение является вариантом, при этом предпочтение отдается эндоскопическому вмешательству. При управления этим типом стеноза имеют важное значение методы визуализации — УЗИ, КТ с контрастом, магнитно — резонансная холангиопанкреатография — которая может не только обнаружить внутрипеченочные желчные стриктуры (точность 97%), но и позволяет создавать на карте «древовидное картографическое дерево» для планирования эндоскопического вмешательства.

Классификация Бисмут-Корлетта подразделяет стенозы на

Тип I- стеноз на уровне E. hepatitis communis — наиболее благоприятный вариант для дренирования желчных протоков после эндоскопического протеза.

Тип II — стеноз E. hepatitis communis с вовлечением вилки.

Тип III — подразделяется на два подтипа:

IIIa стеноз гепатита Communis, правый гепатит и сегментные ветви справа.

IIIb стеноз гепатита, левый гепатит и сегментные клоны.

Тип IV — множественные стенозы внутрипеченочных желчных протоков — наиболее распространенные и наиболее трудно управляемые на эндоскопическом пути, при таком типе стеноза практически невозможно достичь полного желчного дренирования желчного дерева.

Эндоскопическое стентирование в этих случаях может осуществляться с помощью металлических или пластиковых стентов. Пластмассы дешевле, технически легко удалить и заменить, рекомендуется для нечеткой диагностики и неуточненной резекции. В паллиативной ситуации рекомендуется применять металлические для эффективного дренирования максимального объема паренхимы печени. Непокрытые металлические стенты имеют больший диаметр, не блокируют боковые ветви, их технически легче разместить, но с более высокой стоимостью и сложной или невозможной экстракцией. Перед проведением процедуры эндоскопического дренажа требуется хорошее знание анатомии желчного дерева и предварительная оценка паренхимы печени.

Обеспечение полного билиарного дренажа эндоскопическими средствами является наиболее успешным в типе I — тогда наиболее часто один стент является достаточным. В сложных и множественных билиарных стриктурах цель состоит в том, чтобы слить не менее 50% паренхимы печени, достигаемой более высокими стентами, применяя минимальное количество контраста в желчных протоках. Оставляя контрастные и недренированные сегменты, а также сливая атрофическую долю, возникает высокий риск постпроцедурного холангита и сепсиса.

Преимущества использования металлических или пластиковых стентов при билиарной обструкции все еще обсуждаются. Металлические стенты предпочтительнее у паллиативных пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение — обеспечивают лучший дренаж, лучшую длительную проходимость, снижают риск рецидивного холангита и улучшают комфорт.

Существует и другие методы паллиативного билиарного дренажа — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с возможностью чрескожного стентирования или метод, сочетающий чрескожный и последующий эндоскопический доступ.

Повышенная популярность также приводит к желчному дренажу под эхо-эндоскопическим контролем в таких ситуациях.

Устранение паллиативной хирургии при злокачественных билиарных стриктурах и применение мини-инвазивных дренажных процедур связано с лучшей выживаемостью, быстрым восстановлением, низкими процентными осложнениями и значительно лучшим качеством жизни.