Симпатическая нервная система — эфферентная система, участвующая в широком спектре проявлений гомеостаза, включая вазомоторный тонус, сократимость миокарда, частоту сердечных сокращений, перспирацию, секрецию ЖКТ, мочеполовую функцию, диаметр зрачка и т. д. Симпатические блокады можно использовать для диагностики и лечения, блокируя эти процессы (например, перспирацию при гипергидрозе или вазомоторный тонус при сосудистой недостаточности). Кроме того, патологические болевые состояния с вовлечением симпатической нервной системы (например, симпатически поддерживаемая боль) могут быть облегчены при помощи симпатической блокады.
Существуют афферентные сенсорные нервы, в частности несущие импульсы от внутренних органов, которые идут вместе с эфферентными симпатическими волокнами. Блокада этих сенсорных афферентов может облегчить боль как дополнение к хирургической анестезии или при лечении злокачественной и незлокачественной хронической боли.
Симпатическую блокаду можно выполнить, ориентируясь только на анатомические ориентиры, описанные в тексте ниже, и такая степень точности в основном достаточна при использовании этих блокад как дополнения к хирургической анестезии (например, блокада чревного сплетения как часть общей анестезии при холецистэктомии). Однако при использовании этих блокад для диагностики или нейролизиса рекомендуется рентгенографическое (например, компьютерная томография, флюороскопия) или ультразвуковое наведение, поскольку эти методики обеспечивают более высокую точность.
Анатомия
А. Тела клеток симпатических преганглионарных нейронов лежат в боковых рогах серого вещества сегментов спинного мозга от Т1 до L2. Эти тела клеток получают сигнал от локальных вставочных нейронов (т. е. части симпатической рефлекторной дуги) и обеспечивают нисходящий контроль из центров ствола мозга.
Б. Симпатические преганглионарные нейроны из каждого сегмента спинного мозга идут в составе соответствующих спинномозговых нервов там, где они пересекают интратекальное и эпидуральное пространства. После выхода из спинального канала симпатические нейроны отходят от спинномозговых нервов в виде белых коммуникантных ветвей и входят в один из ганглиев симпатической цепочки, где они переключаются на один из трех путей :
1. Преганглионарный нейрон может образовать синапс с нейроном второго порядка (постганглионарным) в составе ближайшего паравертебрального ганглия (симпатическая цепочка).
а. Симпатическая цепочка «паравертебральных» ганглиев в основном имеет парные ганглии справа и слева на переднебоковой поверхности тел позвонков отТІдо L2.
2. Преганглионарный нейрон может проходить через паравертебральные ганглии и проходить краниально или каудально к синапсу с постганглионарным нейроном в другом локальном или удаленном паравертебральном ганглии.
а. Постганглионарные нейроны, исходящие из паравертебральных ганглиев, проходят через серые коммуникантные ветви и вновь соединяются с соседним спинномозговым нервом и идут с ним, обеспечивая симпатическую иннервацию тканей, иннервируемых этим нервом.
б. Частичное наложение в симпатической иннервации значительно, и одиночный спинномозговой нерв может нести симпатическую активность, исходящую из нескольких сегментов спинного мозга.
3. Преганглионарный нейрон может проходить через паравертебральный ганглий к синапсу с постганглионарным нейроном в превертебральный ганглий (например, верхний шейный, верхний брыжеечный) или надпочечник.
В. Сплетения. Слияния симпатических нервов и превертебральных ганглиев в грудной, брюшной и полости таза называются сплетениями. Существует в основном четыре различимых сплетения: сердечное, легочное, чревное и подчревное, которые иннервируют сердце, легкие, органы брюшной полости и органы таза соответственно.
1. Сплетения лежат вдоль передней поверхности тел позвонков или аорты и нервы, исходящие из них, идут вдоль ближайших кровеносных сосудов с которыми и достигают свих целевых органов.
Показания
А. Автономные показания. Иногда блокады выполняют специально для прерывания активности симпатической нервной системы, в основном для создания вазодилатации с целью улучшить кровоток в определенной зоне или для лечения гипергидроза. Например, блокаду симпатической цепочки с успехом применяют для повышения кровотока в условиях сосудистой недостаточности, в частности у пациентов, которым хирургическая реваскуляризация не показана. Совсем недавно было показано, что блокада звездчатого ганглия эффективно вызывает длительное (от недель до месяцев) облегчение тяжелых «приливов», связанных с менопаузой.
Б. Сенсорные показания. По-видимому, сенсорные блокады чаще всего используют для лечения болей, вызванных злокачественными и незлокачественными опухолями. В этом контексте они используются не как блокада симпатического ганглия сама по себе; скорее, это попытка блокировать афферентные сенсорные волокна, идущие вместе с симпатическими волокнами и проходящими через или рядом с симпатическим ганглием.
Классическим примером может служить блокада чревного сплетения для лечения болей, вызванных злокачественными и незлокачественными опухолями в брюшной полости. Блокаду чревного сплетения в сочетании с межреберной можно использовать для операций на верхних отделах брюшной полости. Ганглионарные блокады также применялись для дополнения хирургической общей анестезии и обеспечения послеоперационной анальгезии.
Препараты
А. Местные анестетики. Все местные анестетики, используемые для блокад периферических нервов, подходят и для блокад ганглионарных. Поскольку при этом типе блокад моторный блок не важен (здесь нет соматических моторных волокон), при желании можно использовать разведенные растворы местных анестетиков (например, 0,25%-й бупивакаин, 0,5%-й лидокаин).
Б. Нейролитические препараты. Для нейролитической блокады ганглия с успехом применяются этиловый спирт и фенол. Этиловый спирт часто предпочтителен для использования вокруг больших сосудов (например, чревный блок), поскольку считается, что он с меньшей вероятностью может их повредить. Оба препарата вызывают непреднамеренное повреждение лежащих рядом нервных структур, например спинномозговых нервов или спинного мозга.
Специфические блокады
А. Блокада звездчатого ганглия
1. Анатомия. Звездчатый ганглий образует вариабельные слияния первого (иногда второго, третьего и даже четвертого) торакального ганглия с двумя нижними шейными ганглиями, в связи с чем его иногда называют шейногрудным ганглием. Расположение довольно вариабельно, но «в среднем» ганглий лежит сразу кпереди от бокового края тел позвонков С7иТ1. На этом уровне значительная часть ганглия находится за позвоночной и подключичной артериями и медиальнее верхушки легкого.
а. В связи с близостью множества структур «высокого риска», звездчатый ганглий в основном не блокируют напрямую. Чаще блок выполняют у поперечных отростков С6 или С7 и ганглионарная блокада полагается на введение объема местного анестетика, достаточного для каудального распространения с достижением ганглия. Прямую блокаду ганглия, которая может потребоваться для нейролитического препарата, вероятно, лучше всего делать под КТ-наведением.
2. Техника.
а. Пациент в положении на спине со слегка вытянутой шеей.
б. Кожные ориентиры. Маркируют перстневидный хрящ и медиальный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на блокируемой стороне. Приблизительно на 2 см латеральнее края перстневидного хряща пальпируют бугорок поперечного отростка С6 (бугорок Шассиньяка). Обычно это самый выступающий поперечный отросток шеи. Маркируют кожу над бугорком. Если блок планируется на С7, вторую отметку наносят приблизительно на 2 см строго каудально от метки над С6, она будет лежать над поперечным отростком С7.
в. После асептической обработки кожи над отметкой, которую планируется использовать для блокады, делают лимонную корочку.
г. Для выполнения блокады на С6 или С7 осторожно оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сонную артерию латерально и вводят иглу 22 или 25 G прямо кзади, до контакта с костью. Если контакта с костью не удалось достигнуть на глубине 5 см, иглу следует перенаправить слегка медиально и ввести снова. Если это не удалось, может потребоваться небольшое изменение угла краниально или каудально. Если простого контакта с нужным бугорком не получается, следует еще раз оценить анатомические ориентиры.
(1) Если получена парестезия плечевого сплетения, игла ушла слишком латерально и кзади — ее следует перенаправить соответственно.
д. После контакта с костью иглу подтягивают приблизительно на 2 мм так, чтобы кончик иглы лежал выше длинной мышцы шеи в плоскости узла. Осторожно аспирируют, наблюдая за наличием/отсутствем крови или спинномозговой жидкости. Если результат аспирации отрицателен, очень медленно вводят 2 мл местного анестетика, пристально наблюдая за возможными изменениями со стороны центральной нервной системы. Важно отметить, что если игла попала в позвоночную артерию, то даже такая небольшая доза местного анестетика, как 0,5 мл, может вызвать судороги. Если тест отрицателен, дробно вводят еще 5—10 мл местного анестетика, часто повторяя аспирацию и постоянно наблюдая за ментальным статусом.
3. Признаки/симптомы блока. При блокаде звездчатого ганглия в течение 10 мин развивается синдром Горнера (птоз, миоз, ангидроз лица, эндофтальм и инъецированность склер). Возможно развитие заложенности носа и различная степень вазодилатации на руках.
4. Доступ С6 или С7. Доступ С6 обладает преимуществом более низкого риска пневмоторакса и внутрисосудистого введения. Однако, если блокада выполнена на С7, симпатический блок верхней конечности получается более полным.
5. Осложнения. При блокаде звездчатого ганглия возможны следующие осложнения:
а. Гематома/кровотечение
б. Пневмоторакс
в. Внутрисосудистое введение/системная токсичность
г. Эпидуральное/интратекальноевведение
д. Травмаспинногомозга
е. Случайные блокады нервов. При неточном введении иглы или в результате избыточного распространения местного анестетика возможны блокады блуждающего, диафрагмального, возвратного гортанного и других нервов.
ж. Физиологические эффекты. Блокада звездчатого ганглия может как укоротить (левосторонний блок), так и удлинить (правосторонний блок) интервал QT; в связи с этим необходима осторожность у пациентов, уже имеющих удлиненный QT. Блокада звездчатого ганглия снижает цереброваскуярное сопротивление на ипсилатералной стороне, что приводит к повышению на этой стороне кровотока с одновременным снижением на контралатеральной стороне. Представляет ли это риск для пациентов с цереброваскулярной болезнью или заболеваниями сонных артерий — неизвестно.
Б. Блокада чревного сплетения
1. Анатомия
а. Локализация. Чревное сплетение есть вариабельный набор ганглиев и автономных нервов (как симпатических, так и парасимпатических), расположенный кпереди от аорты на уровне тел позвонков T12—L1 (слева ниже, чем справа).
б. Ганглии. Было установлено, что число ганглиев в чревном сплетении колеблется от 2 до 10 со средним числом 5,5.
в. Иннервация. Чревное сплетение получает симпатические преганглионарные волокна от больших, средних и малых чревных нервов. Большие и средние чревные нервы идут от своих сегментов спинного мозга через средостение и ножки диафрагмы, после чего вливаются в чревное сплетение. Спланхнический или ретрокрральный доступ к чревному сплетению предназначен для блокирования этих нервов как противодействие сплетению самому по себе. Малый чревный нерв выходит из поясничной симпатической цепочки ганглиев.
Парасимпатические нервы от вагуса так же проходят через чревное сплетение, как и афферентные сенсорные волокна, исходящие из органов брюшной полости. Эти афферентные сенсорные волокна в основном и являются целью блокады чревного сплетения.
Симпатические постганглионарные волокна распределяются к большинству органов верхнего отдела живота, включая печень, селезенку, желудок, поджелудочную железу, почки, тонкий кишечник и толстый кишечник до селезеночного угла.
г. Окружающие структуры. Чревное сплетение распространяется вдоль передней и боковой поверхностей аорты между местами отхождения чревной и верхней брыжеечной артерий. Надпочечники лежат по бокам от сплетения, а желудок и поджелудочная железа вверху.
2. Техника
а. Пациента укладывают лицом вниз с подушкой под бедрами для минимизации поясничного лордоза.
б. Идентифицируют и маркируют каудальные края 12-го грудного и 1-го поясничного остистых отростков. Маркируют нижний край 12-го ребра в точке на 7—8 см латеральнее средней линии. Соединяют отметки над углами ребер с отметкой над остистым отростком Т12. Получается неглубокий треугольник, стороны которого будут указывать направление блокирующих игл.
в. Асептически обрабатывают кожу и делают лимонную корочку в отметках над ребрами. 4—6 мл местного анестетика инфильтрируют более глубоко по направлению к остистому отросткуТ12.
г. С обеих сторон вводят иглы 20 G длиной 7—10 см под углом 45° (относительно сагиттальной плоскости, идущей через позвоночник) начиная с отметки над 12-м ребром и направляясь вдоль линий, соединяющих ребро с остистым отростком Т12. Сначала вводят иглу слева, так как это послужит индикатором глубины для иглы справа.
д. Иглы должны войти в контакт с телом позвонка L1 на глубине 7—10 см. Если контакт с костью произошел более поверхностно, то, скорее всего, это поперечный отросток L1. Важно правильно отличить поверхностный поперечный отросток от более глубоко расположенного тела позвонка с тем, чтобы не ввести препарат слишком поверхностно, где он может вызвать обширную эпидуральную, спинальную или поясничную компартментную блокады.
е. После идентификации тела позвонка L1 иглу подтягивают настолько, чтобы можно было перенаправить ее под слегка меньшим ступенчатым углом (снова относительно сагиттальной плоскости, идущей через позвоночник) так, чтобы кончик иглы только скользнул по боковой поверхности тела позвонка. Изменять направление возможно придется несколько раз.
ж. После уточнения края тела позвонка левую иглу медленно продвигают, постоянно ожидая появления ощущения передаваемой пульсации аорты. Когда ощущение пульсации аорты появляется, продвижение иглы прекращают. Справа иглу продвигают на 1 см больше глубины появления пульсации аорты слева. Рентгенограмма в боковой проекции должна подтвердить, что кончики игл проецируются сразу кпереди от тела позвонка.
з. Медленно ротируя иглу, тщательно проводят аспирацию для выявления внутрисосудистого, внутрипочечного или субарахноидального положения кончика иглы. При отрицательном результате вводят тест-дозу 3 мл местного анестетика с адреналином и наблюдают за возможным появлением признаков внутрисосудистого, эпидурального или субарахноидального положения кончика иглы.
и. После отрицательного результата тест-дозы дробно вводят 20—25 мл местного анестетика в каждую иглу. Относительно большой объем нужен в связи с диффузной локализацией компонентов сплетения и с тем, что игла находится позади аорты и полой вены и местный анестетик должен распространится вперед, чтобы достичь сплетения.
Введение должно встречать небольшое сопротивление, если его выполняют через иглу 20 G, и некоторые авторы предпочитают этот диаметр иглы, потому что небольшое сопротивление введению помогает подтвердить правильное положение иглы в рыхлых тканях забрюшинного пространства. Другие авторы предпочитают иглы меньшего диаметра 22 G, так как в случае непреднамеренного прокола аорты, полого или плотного органа отверстие будет меньше. Однако при таких иглах требуется значительное усилие для преодоления более высокого сопротивления введению и, таким образом, отсутствует «обратная связь» с положением иглы.
к. Рентгенографическое наведение. Блокаду чревного сплетения можно выполнить, используя только анатомические ориентиры, описанные выше, что многие годы и делалось. Однако для диагностических и нейролитических блокад крайне желательна более высокая точность/уверенность, которые может предложить рентгенографическая визуализация (например, флюороскопия, Ксканирование).
3. Признаки/симптомы блокады. Один из самых ранних признаков блокады чревного сплетения — заметная гипотензия, связанная с обширной вазодилатацией. Пациенты также могут испытывать острый позыв на дефекацию, поскольку исчезает противодействия парасимпатической стимуляции кишечника. Это особенно заметно у пациентов, которые получали высокие дозы опиоидов по поводу боли.
4. Другие доступы
а. Парамедиальный. Синглер описал парамедиальный доступ, при котором иглу вводят каудально к остистому отростку Т12 в точке на 3 см латеральнее средней линии в плоскости, перпендикулярной коже. Эта методика снижает риск повреждения почек, но затрудняет идентификацию правильной глубины без рентгенографического наведения.
б. Передний. К сплетению можно подойти через переднюю брюшную стенку при помощи флюороскопического или ультразвукового наведения с достаточно низкой частотой осложнений.
в. Эндоскопический. Совсем недавно в гастроэнтерологической литературе появилось описание эндоскопической методики доступа под ультразвуковым наведением для блокады чревного сплетения.
5. Осложнения. Блокада чревного сплетения сопряжена с осложнениями, большинство из которых характерны и для всех других методик регионарной анестезии:
а. Гематома/кровотечение
б. Повреждение соседних структур (например, почек, кишечника и надпочечника) либо при контакте с иглой, либо при введении препарата (особенно нейролитического), вызывающего повреждение тканей.
в. Пневмоторакс
г. Инфекция (особенно при пункции кишечника)
д. Дисфункция кишечника, мочевого пузыря или половая, если распространение местного анестетика/нейролитика избыточно и препарат попал в поясничное сплетение или спинной мозг.
Б. Глубокий спланхнический блок — альтернативный доступ для блокирования нервов, идущих к чревному сплетению и от него, и некоторые называют егоретрокруральным доступом к чревному сплетению. Однако он не будет захватывать симпатические нервы, идущие к сплетению из зон ниже диафрагмы (например, низшие чревные нервы), и любые сенсорные волокна, идущие вместе с ними. В основном используется для дигностики/лечения абдоминальной боли, но не для хирургической анестезии/ анальгезии.
1. Анатомия чревного сплетения описана выше.
2. Техника. Оснащение, положение пациента и маркировка анатомических ориентиров — такие же, как и при блокаде чревного сплетения. Иглы направляют немного более краниально, чем при блокаде чревного сплетения так, чтобы их кончики упирались в переднюю поверхность тела 12-го грудного позвонка сразу позади ножки диафрагмы.
Инъекция контраста (1—2 мл) должна привести к линейному распределению вдоль тел позвонков выше диафрагмы. После подтверждения достаточного распространения обычно хватает 4—5 мл раствора местного анестетика или нейролитического препарата.
3. Спланхнический или чревный блок? Спланхнический блок обладает потенциальными преимуществами, необходимо значительно меньше местного анестетика/нейролитика; меньше риск повреждения поддиафрагмальных структур; и значительно меньше риск дисфункции кишечника, мочевого пузыря или половой системы. Однако при этой блокаде будет блокировано не так много путей, возможно, вносящих вклад в абдоминальную боль, как это было бы при блоке чревного сплетения.
4. Осложнения. Сходны с таковыми при блокаде чревного сплетения, за исключением того, что риск пневмоторакса выше, а риск повреждения нервов, контролирующих функцию кишечника, мочевого пузыря или половой системы, ниже. Поскольку грудной проток слева пересекает ретрокруральное пространство, возможно повреждение с исходом в хилоторакс или лимфоэдему. Гипотензия менее выражена, чем при блоке чревного сплетения.
Г. Поясничный симпатический блок
1. Анатомия. Симпатическую иннервацию нижних конечностей можно блокировать в самой нижней паре парасимпатической цепочки ганглиев. Большая часть симпатической иннервации нижних конечностей проходит через эти ганглии — «ворота», которые лежат на переднебоковых поверхностях тел позвонков. Исследования на трупах человека дают основания полагать, что лучшим местом для блокады этих ганглиев является каудальная треть тела позвонка L2 или краниальная треть тела позвонка L3. При блокадах местным анестетиком однократная инъекция большого объема (20—25 мл) в основном будет распространяться краниально и каудально достаточно для блокирования нескольких ганглиев. При нейролитических блокадах, когда избыточное распространение угрожает повреждением близ лежащих структур (например, соматических нервов), разумным было бы выполнять блокаду на нескольких уровнях небольшими объемами.
2. Техника
а. Пациента укладывают лицом вниз с подушкой под нижней частью живота для минимизации поясничного лордоза.
б. Маркируют остистый отросток L2. Рисуют линию перпендикулярно позвоночнику через середину остистого отростка L2 и ставят метку «X» вдоль этой линии на 5 см латеральнее средней линии. Эта линия должна лежать над поперечным отростком L2.
в. Асептически обрабатывают кожу и делают лимонную корочку в каждой метке X. Иглу 20 или 22 G длиной 10 см вводят под краниальным углом 45°. Медленно продвигают иглу до контакта с поперечным отростком L2. Обратите внимание на глубину.
г. Иглу подтягивают настолько, чтобы можно было перенаправить ее перпендикулярно коже в краниокаудальной плоскости и слегка медиально. Иглу вводят приблизительно на 5 см более глубины, на которой произошел контакт с поперечным отростком. Игла пройдет между поперечными отростками, расположенными на передне-боковой поверхности тела позвонка. Если контакт с телом позвонка произошел ранее 5 см, иглу следует перенаправить слегка медиальнее и «идти» по телу позвонка до достижения нужной глубины.
д. Тщательно проводят аспирацию, наблюдая за возможным появлением крови, СМЖ или мочи. Если результат аспирации отрицательный, вводят тест-дозу с добавлением адреналина, наблюдая за возможным появлением признаков внутрисосудистого, эпидурального или интратекального введения. Если результат наблюдений отрицательный, вводят 5—10 мм с каждой стороны. Нельзя вводить местный анестетик, когда игла подтянута, так как соответствующий спинальный нерв поверхностнее целевого ганглия. Блокада соматического спинномозгового нерва может затруднить диагностику симпатических блокад или лишит пациента возможности двигаться из-за моторного блока.
3. Признаки/симптомы блокады. Блокада должна вызвать вазодилатацию
и повышение температуры кожи через 5—10 мин. Это можно легко обнаружить, прикрепив на кожу стопы температурный датчик и наблюдая за повышением температуры на 3 °С. Для полной блокады может потребоваться до 20 мин или более. Сенсорная блокада латеральной поверхности бедра означает блокаду нервного корешка L2 и дает основания полагать, что либо анестетик оказался слишком поверхностно, либо местный анестетик распространился от симпатических ганглиев на нервный корешок L2. Отсутствие изменений температуры кожи свидетельствует о первом.
4. Альтернативныедоступы
а. «Боковой» доступ. К ганглиям можно также подойти, используя более латеральную точку введения иглы. От точки в 10 см латеральнее средней линии остистого отростка L2, вводят иглу 20 G длиной 15 см, направляя медиально к телу позвонка. После контакта с телом позвонка подтягивают и перенаправляют иглу кпереди так, чтобы «пройти» боковую поверхность тела позвонка и достичь его переднебокового края. После отрицательных результатов аспирации и тест-дозы с адреналином дробно вводят 5—10 мл местного анестетика.
б. Доступ Брайс-Смита. Серые коммуникантные ветви, которые несут преганглионарные симпатические нервы, отделяются от спинномозговых нервов в месте их выхода из спинального канала и образуют ретикулярную сеть, опутывая боковую поверхность тела позвонка и достигая паравертебрального ганглия. Для блокады ганглия в это точке, иглу вводят на 5 см латеральнее средней линии остистого отростка L2 под углом приблизительно 70°, до ее контакта с телом позвонка. При нахождении кончика иглы у тела позвонка в иглу вводят 15—20 мл раствора местного анестетика. Местный анестетик пойдет кпереди, достигнет паравертебрального ганглия и может пойти назад и достичь соматического корешка L2. В связи с этим такой доступ не подходит для диагностических и нейролитических блокад.
5. Осложнения
а. Гематома/кровотечение.
б. Субарахноидальное/эпидуральное введение. Иглы, введенные недостаточно глубоко, могут попасть в межпозвонковое отверстие.
в. Повреждение спинномозговых нервов. Возможны повреждения при контакте с иглой и химическое, так как спинномозговые нервы лежат рядом с ходом блокирующих игл. Результатом может быть боль, дизэстезия и моторные нарушения в зоне иннервации данного спинномозгового нерва. Это повреждение наиболее вероятно при больших объемах нейролитических растворов.
г. Повреждение спинного мозга. Иглы, введенные недостаточно глубоко, могут попасть в межпозвонковое отверстие и проколоть спинной мозг.
д. Повреждение почки. Игла, введенная под слишком крутым углом или слишком далеко от средней линии, может проколоть почку.
Д. Блокада верхнего подчревного сплетения. Блокада верхнего подчревного сплетения применяется главным образом для лечения болей, исходящих из таза, особенно раковых. Впервые описан Plancarte с соавторами для этих целей.
1. Анатомия. Верхнее подчревное сплетение лежит в забрюшинном пространстве кпереди от каудальной трети L5 и краниальной трети S1 сразу дистальнее бифуркации общих подвздошных сосудов
2. Техника
а. Пациента укладывают лицом вниз с подушкой под нижней частью живота для минимизации поясничного лордоза.
б. Идентифицируют промежуток L4—5 и рисуют линию через ее центр. С обеих сторон наносят метки вдоль этой линии приблизительно в средней линии.
в. Асептически обрабатывают кожу и делают «лимонную корочку» в каждой метке. Иглу 20 или 22 G длиной 15 см вводят в «лимонную корочку» под углом 30° каудально и 45° медиально. При контакте иглы с остистым отростком L5 ее перенаправляют немного более каудально и снова вводят до контакта с телом L5.
г. Иглу подтягивают настолько, чтобы можно было перенаправить ее немного менее медиально, и «ведут» по латеральному краю тела позвонка. Осторожно продвигают иглу приблизительно на 1 см за тело позвонка; в этой точке можно ощутить отчетливый «хлопок» в момент, когда игла прокалывает фасцию на передней поверхности поясничной мышцы, которая должна лежать в забрюшинном пространстве участка соединения L5cSl.
д. После тщательной аспирации и негативного результата тест-дозы с добавлением адреналина дробно вводят 6—8 мл местного анестетика в обе иглы.
3. Альтернативные доступы. Описаны передний и чрездисковый задний доступы.
4. Осложнения
а. Гематома/кровотечение. Возможно повреждение подвздошных и других сосудов.
б. Субарахноидальное/эпидуральное введение. Иглы, введенные недостаточно глубоко, могут попасть в межпозвонковое отверстие.
в. Повреждение спинномозговых нервов. Возможны повреждения при контакте с иглой и химическое, так как спинальные нервы L5 лежат рядом с ходом блокирующих игл. Результатом может быть болезненная дизэстезия и моторные нарушения в зоне иннервации L5.
г. Поскольку блокада выполняется ниже уровня окончания спинного мозга, прокол спинного мозга иглой не опасен; тем не менее, возможно интратекальное введение и нейролитические препараты могут повредить спинной мозг.
д. До настоящего времени в больших сериях опубликованных данных нет сообщений о дисфункции кишечника, мочевого пузыря или половой системы.
